梁衛(wèi)明 陳義雄 陳建業(yè) 陳麗娜 江亮

[摘要] 目的 比較子宮動脈化療栓塞術（UACE）聯(lián)合清宮術與全身應用米非司酮與甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合清宮術治療剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠（CSP）的臨床療效及安全性。方法 方便選取該院2018年6月—2019年5月收治的28例CSP患者，隨機分為UACE聯(lián)合清宮術組（UACE組）與全身應用米非司酮與MTX聯(lián)合清宮術組（IM MTX 組）。比較兩組CSP患者的基線資料、住院天數(shù)、術中出血量，β-HCG恢復正常的時間。結果 兩組分別納入14例患者，患者基線資料年齡均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;UACE組患者住院天數(shù)（7.3±1.3）d和術中出血量（37.6±11.7）mL均顯著少于IM MTX 組（11.7±2.6）d、（77.4±12.7）mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.811、8.302，P<0.001）;β-HCG恢復正常的時間上UACE組為（19.7±3.2）d短于IM MTX組（24.0±3.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.566，P<0.05）。結論 CSP行UACE術相對傳統(tǒng)治療方式更加安全、有效。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;子宮動脈化療栓塞術;隨機對照研究

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and safety of uterine arterial chemoembolization （UACE） combined with hysterectomy and mifepristone and methotrexate （MTX） combined with hysterectomy for uterine scar pregnancy （CSP） after cesarean section. Methods The 28 casas CSP patients admitted in the hospital from June 2018 to May 2019 were convenient selection randomly divided into the UACE combined tidal surgery group （UACE group） and the systemic application of mifepristone and MTX combined tidal surgery group （IM MTX group）. Baseline data， length of hospital stay， intraoperative blood loss， and time to return to normal for CSP patients were compared between the two groups. Results Fourteen patients were included in the two groups， and the age of baseline data was not statistically different （P>0.05）. The number of hospital stays （7.3±1.3） d and intraoperative blood loss （37.6±11.7） mL in the UACE group were significantly less than IM MTX group （11.7±2.6） d， （77.4±12.7） mL， and the difference was statistically significant （t=5.811， 8.302， P<0.001）， the time when β-HCG returned to normal was （19.7±3.2）d was shorter than IM MTX group （24.0±3.2） d，and the difference was statistically significant （t=3.566， P<0.05）. Conclusion The UACE of CSP is safer and more effective than the traditional treatment.

[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy; Uterine arterial chemoembolization; Randomized controlled study

剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術后嚴重的遠期并發(fā)癥之一[1-2]。隨著目前我國二孩政策的開放以及逐年升高的剖宮產(chǎn)率，CSP 的發(fā)生率也逐年上升[3]。傳統(tǒng)的治療方式是全身應用米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）+B 超引導下行宮腔鏡清宮術，有不少研究認為該治療方案治療早期CSP是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法，能使患者的生育功能有效地保留下來[4-5]，但行清宮術時容易發(fā)生大出血[6]。近年來，隨著介入放射技術在婦產(chǎn)科領域的快速發(fā)展，子宮動脈MTX 灌注栓塞術（UACE）聯(lián)合宮腔鏡下清宮術已經(jīng)成為治療CSP 的另一種新的治療方法[7]。因此，該文對2018年6月—2019年5月收入院的28例子宮疤痕妊娠患者不同手術治療效果及安全性展開研究，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該隨機對照研究是在廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行，共方便選取診斷為CSP的患者28例。

1.2? 研究方法

采用隨機數(shù)字表法將28例患者分為兩組UACE聯(lián)合清宮術組（UACE組;n=14）與全身應用米非司酮與MTX聯(lián)合清宮術組（IM MTX 組;n=14）。UACE組的患者接受雙側子宮動脈化療栓塞，行右側股動脈穿刺，使用4F Cobra 導管超選擇至雙側子宮動脈分別于每側灌注25 mg MTX（國藥準字H20054692），再使用與非離子造影劑混合明膠海綿顆粒行雙側子宮動脈栓塞。24 h后，患者在超聲檢查下確認病灶內沒有血流后行清宮術。IM MTX 組患者給予米非司酮（國藥準字H10950 202），100 mg/d，分兩次口服，總量不超過500 mg。同時給予MTX 50 mg/㎡ 1次性肌肉注射，5 d為1個療程以降低患者的β-HCG水平，如果患者β-HCG水平下降80%以上則停止化療，如未達到目標則繼續(xù)下療程化療。最后在超聲引導下行清宮術[8-10]。

所有患者都留院觀察，記錄血清β-hCG水平，清宮術中的失血量，不良反應（包括發(fā)燒，惡心和嘔吐，腹部或盆腔疼痛，肝腎功能異常）和住院時間。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 基線資料

兩組患者基線資料比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 臨床指標

UACE組患者住院天數(shù)和術中出血量均顯著少于IM MTX 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），β-HCG恢復正常的時間上UACE組短于IM MTX組（P<0.05），見表 2。

3? 討論

在過去的幾年中，UACE已經(jīng)在醫(yī)院應用，它是一種使用栓塞劑與化學治療劑MTX混合的化療栓塞術。不僅能夠使雙側子宮動脈血流停止，減少清宮術中出血，而且混合在一起的栓塞材料與化療藥物能夠保持局部的高濃度并延長其保留時間，從而降低藥物不良反應。該隨機對照試驗研究結果表明， UACE聯(lián)合清宮術相對于全身應用MTX與米非司酮聯(lián)合清宮術有著更短的住院時間，更少的術中出血量，β-HCG恢復正常的時間也更短。以上研究結果表明UACE可能對CSP患者將有更大的獲益。但該研究為單中心小樣本研究，需要更進一步的證據(jù)來證實，與此同時，也有學者研究結論同樣認為UACE聯(lián)合清宮術更有一定的優(yōu)勢[11-12]。而且在相關研究[13]中進一步比較了栓塞材料的選擇是否有差異，其結果表明選擇明膠海綿或者PVA顆粒患者在CSP中獲益沒有差異。UACE治療出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥主要為盆腔感染、子宮缺血壞死及誤栓，研究表明其發(fā)生率極低[14]。然而，對于UACE的應用對卵巢功能影響目前沒有比較高級別的證據(jù)。從而也導致應用UACE對卵巢影響的意見不統(tǒng)一，有部分學者認為其對卵巢功能無影響[15]，有學者報道有可能導致卵巢早衰。

該次研究中，UACE組患者術中出血量（37.6±11.7）mL顯著少于IM MTX 組（77.4±12.7）mL，β-HCG恢復正常的時間上UACE組（19.7±3.2）d短于IM MTX組（24.0±3.2）d（P<0.05）。與吳一彤[16]在子宮動脈栓塞MTX 介入及清宮術聯(lián)合用于疤痕妊娠的療效及可行性研究中，觀察組清宮術出血量（56.2±15.2）mL明顯低于對照組（159.6±18.4）mL，且觀察組β-HCG轉陰時間為（26. 5±5.4）d短于對照組（56.4±3.8）d（P<0.05）。具有一致性。

綜上所述，CSP行UACE術相對傳統(tǒng)治療方式更加安全、有效，但仍需要更多的臨床研究使其完善。

[參考文獻]

[1]? 連成瑛，陳秀娟，林元，等.224例剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠不同治療方法的臨床療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2016， 25（8）：603-607.

[2]? 陳鳳丹，鄭秀英，呂杰強.三種治療方法對剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠的療效比較[J].中國婦幼健康研究，2018，29（6）：806-809.

[3]? 孫云萍. “二孩”政策后產(chǎn)婦分娩方式及剖宮產(chǎn)指征的變化[J]. 中國當代醫(yī)藥， 2019， 26（10）：156-159，165.

[4]? 姬夢鴿，孟躍進，顧曉荔，等.藥物聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床療效分析[J]. 中國臨床新醫(yī)學，2019， 12（3）：268-271.

[5]? 黃香蓮.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效[J].? 臨床合理用藥雜志，2019， 11（25）：102-103.

[6]? 袁寧，王麗娟，楊元晨， 等.雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療子宮疤痕妊娠的有效性和安全性[J].中國計劃生育學雜志，2018，26（12）：1207-1210.

[7]? 馬濤，張曉紅，路紅巖.子宮瘢痕妊娠終止妊娠中行子宮動脈介入栓塞術的有效性及安全性[J]. 實用婦科內分泌電子雜志，2019， 6（3）：68.

[8]? 周冰，黎良山，韓俊，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠兩種治療策略比較[J].介入放射學雜志，2019，28（6）：574-577.

[9]? 付曉敏，張沛，周玉飛，等.子宮動脈化療栓塞術聯(lián)合宮腔鏡清宮術對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效[J].中國實用醫(yī)刊，2016， 43（15）：99-101.

[10]? 李奇艷，謝翠琦，劉仲，等.40例剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠不同方法治療的臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2017， 11（22）：52-53.

[11]? 王立娟，陳素文，李長東，等.選擇性應用血管介入技術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效觀察[J].生殖醫(yī)學雜志，2019， 28（6）：624-628.

[12]? 謝志江，呂維富，胡漢金，等.子宮動脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2019， 19（3）：270-273.

[13]? 呂燕芬，陸永萍，孫月.子宮動脈栓塞術介入治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠后的超聲觀察分析[J].昆明醫(yī)科大學學報，2019，40（2）：67-70.

[14]? 謝志江，呂維富，胡漢金，等. 子宮動脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019， 19（3）：270-273.

[15]? 王彩榮，瘢痕妊娠患者應用子宮動脈化療栓塞與子宮動脈栓塞方案對預后的影響比較[J].包頭醫(yī)學，2019， 43（2）：20-22.

[16]? 吳一彤.子宮動脈栓塞 MTX 介入及清宮術聯(lián)合用于疤痕妊娠的療效及可行性[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015（19）：1638-1641.

（收稿日期：2020-02-04）