丘天雄 王超平 姜景堯

[摘要] 目的 比較單排雙排錨釘治療肩袖損傷的療效差異，為今后治療方案制定提供參考。方法 隨機選擇2016年1 月—2018 年2 月該院收治肩袖損傷患者84 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組采用肩關節(jié)鏡雙排錨釘修補，對照組采用肩關節(jié)鏡單排錨釘修補。比較兩組手術前后的UCLA評分以及術后再撕裂發(fā)生率。結果 手術前，兩組患者的UCLA 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1年，兩組患者的UCLA 評分均較手術前明顯升高，且觀察組患者的UCLA 評分明顯高于對照組[（33.86±5.30）分 vs （29.31±4.75）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.103，P<0.05）。觀察組術后再撕裂發(fā)生率為2.38%，對照組術后再撕裂發(fā)生率為9.52%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.788，P<0.05） 。結論 肩關節(jié)鏡雙排錨釘修補能夠有效降低肩袖損傷患者再撕裂發(fā)生風險，改善肩關節(jié)功能。

[關鍵詞] 肩袖損傷;雙排錨釘;肩關節(jié)鏡;臨床療效

[Abstract] Objective To compare the curative effect difference between single-row and double-row anchors in treating rotator cuff injury， and to provide reference for the future treatment plan. Methods A total of 84 patients with rotator cuff injuries treated in the hospital from January 2016 to February 2018 were randomly selected and divided into the observation group and the control group， with 42 cases in each group， which were divided by the random number table method. The observation group was repaired with shoulder arthroscopy double row anchors， and the control group was repaired with shoulder arthroscope single row anchors. The UCLA score before and after surgery and the incidence of re-tear after surgery were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in UCLA score between the two groups of patients before surgery（P>0.05）. At 1 year after operation， the UCLA scores of the two groups were significantly higher than those before surgery， and the UCLA scores of the observation group were significantly higher. Compared with the control group [（33.86±5.30） points vs （29.31±4.75） points]，and the difference was statistically significant （t=5.103， P<0.05）. The incidence of postoperative tear in the observation group was 2.38%， and the incidence of postoperative tear in the control group was 9.52%. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=5.788， P<0.05）. Conclusion Shoulder arthroscopy double row anchor repair can effectively reduce the risk of re-tear in patients with rotator cuff injury and improve shoulder joint function.

[Key words] Rotator cuff injury; Double row anchor; Shoulder arthroscopy; Clinical effect

肩關節(jié)疼痛的成因有很多，包括頸椎退化、肩關節(jié)軟組織發(fā)炎、肩關節(jié)肌腱鈣化、冷凍肩、旋轉肌肌腱斷裂、肩峰鎖骨關節(jié)退化、肩關節(jié)不穩(wěn)定，甚至神經壓迫等。若肩關節(jié)的結構正常，大部分疼痛是來自于暫時性的功能減損，此時復健伸展運動與肌肉訓練，大部分可以幫助恢復正常功能[1]。但若是有退化性或外傷性的結構異常，往往復健運動效果不佳，無法恢復原來的功能，會持續(xù)疼痛無力，影響日常生活。旋轉肌、其他軟組織與骨頭一起，在肩關節(jié)的活動時，負責產生不同角度的力量與穩(wěn)定度，是肩關節(jié)的重要組成因子。但常因為年齡的關系造成退化性斷裂（一般>60歲的患者有四成斷裂），或過度使用與車禍跌倒等外傷，造成外傷性斷裂。一旦旋轉肌斷裂，往往會造成肩關節(jié)麻痛、無力、活動受限等癥狀[2]。關于旋轉肌肌腱斷裂的治療，重點在于如何利用手術的方式，恢復原來的解剖構造，提供足夠的穩(wěn)定度與良好的環(huán)境以利肌腱與骨頭生長。手術的目的，在于將斷裂的肌腱靠近，減少與原始解剖位置的偏移，使用錨釘固定，達到足夠的強度與穩(wěn)定的結構[3]。該研究隨機選擇2016年1 月—2018 年2 月醫(yī)院收治肩袖損傷患者84 例，對比單排雙排錨釘治療肩袖損傷的療效差異，為今后治療方案制定提供參考，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機選擇醫(yī)院收治肩袖損傷患者84 例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男27 例、女15 例; 年齡22～78 歲，平均（51.85±3.79） 歲。對照組男29 例、 女13 例; 年齡23～79 歲， 平均（52.23±3.63）歲。主要癥狀：肩關節(jié)疼痛（其特征為夜間疼痛）、肌肉萎縮、肩膀外展無力、摩擦出聲（尤其將手臂舉高超過頭頂時）及活動受限。該研究的資料收集與處理的過程均經醫(yī)院人體試驗倫理委員會同意。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比研究。納入標準：①所有患者經過X線、MRI及臨床體格檢測確診患者有存在肩袖損傷的情況;②手術前有按照要求向患方說明手術治療方式，患者于手術前完成同意書填寫。排除標準： ① 合并神經損傷者;② 既往肩關節(jié)撕裂者。

1.2? 方法

患者取側臥位，靜脈全身麻醉，患側肩關節(jié)外展范圍達到40～70°之間， 對患肢采用3～5 kg重量的皮牽引方法進行牽引。按要求準備好器械，組裝好關節(jié)鏡器械，采用肩關節(jié)后側、外側及前側3個小切口，長度各1 cm左右。

觀察組手術步驟如下：在肩關節(jié)鏡下切除滑囊，敞開并使撕裂的肩袖充分暴露于手術視野中;術中對肩鎖關節(jié)和肩峰進行檢查：如在術中發(fā)現有骨贅，應用球磨鉆將發(fā)現的骨贅充分切除，同時需要對肩袖部位進行合理的松解，達到最好功能狀態(tài)，為使大結節(jié)的鼓面新鮮化，使卷袖的縫合更理想，應充分應用好磨鉆和刨刀，在做好大結節(jié)的定位后，下一步是錨釘的置入，根據實際裂口大小進行合理的操作，在關節(jié)鏡下進行縫線，部位選擇在肩袖破裂的近端0.5～1.0 cm左右進行錨釘縫線，并使縫線收緊。接著是外排錨釘的置入，定位合適的外排錨釘置入位置，鼓錘在軸桿后端進行敲擊，使錨釘在大結節(jié)中充分置入，然后利用扳機進行扳動進一步置入，做好相關的固定。最后是做好錨釘的植入。

該研究的對照組應用肩關節(jié)鏡對肩袖損傷患者進行單排錨釘固定處理，手術操作方式同觀察組。

術后需依手術方式及個人狀況執(zhí)行的復健運動，如下：①手部抓握運動：患肢手指如同握拳，一縮一放執(zhí)行抓握運動，每次動作建議 3～5 s，手的屈曲與伸展，其目的在訓練手部肌力及血液回流，減輕術后腫脹。②鐘擺運動：身體站立兩肩放松雙腳打開與肩同寬，身體微向前傾，緩慢旋轉肩部，旋轉的速度要以自己所能忍耐的為限。若運動后局部有紅腫或灼熱感，可使用冰敷，注意不可弄濕手術傷口或直接將冰塊放于手術傷口上。

1.3? 觀察指標

①肩關節(jié)功能：采用美國加州大學肩關節(jié)量表（ UCLA）評價手術前及術后1年的肩關節(jié)功能，總分為35分。優(yōu)34～35分，良29～33分，差<29分[4]。②再撕裂發(fā)生情況：隨訪12個月，比較兩組術后再撕裂發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計方法

問卷收集后，經編碼輸入電腦，并以SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 肩關節(jié)功能

手術前，兩組患者的UCLA 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1年，兩組患者的UCLA 評分均較手術前明顯升高，且觀察組患者的UCLA 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 再撕裂發(fā)生情況

觀察組出現術后再撕裂1例，發(fā)生率為2.38%;對照組出現術后再撕裂4例，發(fā)生率為9.52%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.788，P<0.05） 。

3? 討論

肩袖是圍繞肩關節(jié)的一組肌肉和肌腱，包含4條肌肉，醫(yī)學上或稱為肩旋轉肌，可讓上臂骨頭保持在肩部的淺窩內，并讓肩膀做出各種的動作。當這群肌肉受傷，就可稱為肩袖損傷或肩旋轉肌受傷，就會出現肩膀疼痛或肩部感到無力感，當碰觸到受傷的患處，這種疼痛往往會惡化。肩袖損傷若未妥善治療與處理，可能造成肌腱破裂、滑液囊炎，以及退化性肩關節(jié)炎等肌腱相關的疾病。目前旋轉肌肌腱斷裂修補方式分成單排修補或雙排縫合橋接式修補。傳統(tǒng)的修補方式是單排修補，韌帶在骨頭上屬于點狀固定，但在真正的人體，肌腱與骨頭的接觸是一個面，因此，近年旋轉肌肌腱斷裂來強度比較高的作法，是在肱骨內側的錨釘之外，在外側增加使用橋接式修補專用的錨釘，達到雙排修補，產生面狀固定的效果[5]。Bhatia DN等[6]從 2006 年 2 月—2010 年 6 月年，收集在 55 歲以下罹患旋轉肌韌帶斷裂，接受肩關節(jié)鏡修復手術后的患者進行研究，總共收集了46例患者進行了評估，MRI影像追蹤顯示，在單排修補有 9 例患者有明顯不連續(xù)訊號，占36%，高于雙排修補的患者（3 例患者有明顯不連續(xù)訊號，占14%）（P <0.05），研究的結論顯示，雙排修補方式旋轉肌韌帶的完整性明顯優(yōu)于單排修補。

UCLA評分越高代表肩關節(jié)恢復情況越好。該研究結果顯示，術后1年，兩組患者的UCLA 評分均較手術前明顯升高，且觀察組患者的UCLA 評分明顯高于對照組[（33.86±5.30）分 vs（29.31±4.75）分]（P<0.05）。表明雙排修補術后的肩關節(jié)恢復情況明顯優(yōu)于單排修補術，與鄭鴻等[7]研究結果類似，其在文獻中報道，術后1年雙排修補患者的UCLA 評分為（34.13±5.30）分，明顯高于單排修補的（29.05±4.31）分。肩袖損傷修補術后最常見的并發(fā)癥是術后再撕裂。裴杰等[8]學者通過對83例患者的12個月的隨訪，發(fā)現雙排修補的術后再撕裂明顯低于單排修補，預后良好。該研究結果顯示，隨訪12個月，觀察組術后再撕裂率明顯低于對照組（P<0.05），與既往研究結果一致。這是由于雙排修補可以在肌腱與骨頭附著部分提供有效的壓迫，減少其中的距離，減少影響肌腱愈合的關節(jié)液流通到肌腱與骨頭附著處，提供足夠的穩(wěn)定度與強度。一般若只有小部分（< 12 mm）的旋轉肌肌腱破裂，可考慮使用單排修補即足夠。若是較大的破裂或是肌腱本身品質不好，可能就要采取雙排修補。但仍要注意的是，旋轉肌肌腱修補的成功與否，除了修補強度以外，適當的保護，良好的復健，與避免不良的愈合環(huán)境（抽煙等）也都是治療成功的重要因素[9-10]。