陳堅(jiān)鋒， 王鼎， 馮宗權(quán)

（佛山市中醫(yī)院 骨九科， 廣東 佛山528000）

隨著人口老齡化速度的加快， 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者越來(lái)越多。 骨性關(guān)節(jié)炎晚期、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛， 甚至關(guān)節(jié)僵硬、 強(qiáng)直， 喪失關(guān)節(jié)功能，此時(shí)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty， TKA） 是最好的治療選擇［1］。 雖然TKA 可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能， 但手術(shù)創(chuàng)傷較大， 患者術(shù)后均會(huì)發(fā)生不同程度的嚴(yán)重影響患肢康復(fù)的疼痛［2］。 目前， 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已成為關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生共同關(guān)注的焦點(diǎn)［1,3］。 TKA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法有多種， 其中雞尾酒療法的鎮(zhèn)痛效果研究較多， 療效確切［4］。 本研究探討雞尾酒療法對(duì)TKA 術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取2018 年8 月至2019 年12 月佛山市中醫(yī)院骨九科收治的首次行單側(cè)TKA 患者70 例， 所有患者均確診為骨關(guān)節(jié)炎。 臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、 行走困難， 排除膝關(guān)節(jié)僵直、 屈曲受限患者， 排除有精神及神經(jīng)類疾病者， 排除肝腎功能不全者， 排除對(duì)麻醉、 精神藥物過(guò)敏者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為兩組各35 例。 觀察組男8 例， 女27 例； 平均年齡 （65.11 ± 5.635） 歲， 平均病程 （6.029 ± 1.706） 年； 右側(cè)置換17 例， 左側(cè)置換18 例； VAS 評(píng)分 （6.629 ± 1.060） 分，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （106.6 ± 9.137） °。 對(duì)照組男10 例， 女25例； 平均年齡 （65.03 ± 8.847） 歲， 平均病程 （5.886 ± 1.676）年； 右側(cè)置換15例，左側(cè)置 換20 例； VAS 評(píng)分 （6.686 ±0.993） 分， 術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （106.5 ± 8.165） °。 兩組的基本資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉， 手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成， 使用相同假體， 均采用膝關(guān)節(jié)正中髕旁內(nèi)側(cè)切口，后交叉韌帶替代型假體使用抗生素骨水泥固定， 未行髕骨表面置換， 髕骨周圍用電刀去神經(jīng)化處理。 觀察組術(shù)中在膝關(guān)節(jié)周圍注入 “雞尾酒” 配方藥物50 mL （芬太尼0.1 mg、 腎上腺素0.5 mg、 復(fù)方倍他米松1 mL、 左布比卡因150 mg、 慶大霉素8萬(wàn)U、 氨甲環(huán)酸0.2 g， 用生理鹽水稀釋至50 mL）。 置入假體前， 取雞尾酒注射液20 mL 注射于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)軟組織， 注意避開(kāi)腘窩血管和腓總神經(jīng)； 假體裝配后等待骨水泥凝固時(shí)， 將剩余雞尾酒注射液注入股四頭肌伸肌裝置、 滑膜、 鵝足滑囊、 骨膜及側(cè)副韌帶周圍。 對(duì)照組術(shù)中按照觀察組方式注入等量生理鹽水。 術(shù)后予對(duì)癥治療， 指導(dǎo)患者下床活動(dòng)和康復(fù)鍛煉， 隨訪7 d。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表 （visual analogue scale， VAS）［5］進(jìn)行評(píng)價(jià)， 滿分10 分： 0 分為無(wú)疼痛，1 ～3 分為輕度疼痛， 4 ～7 分為中度疼痛， 8 ～10 分為重度疼痛。 記錄患者術(shù)后6、 12、 18、 24、 30、 36、 42、 48、 72 h 的VAS 評(píng)分。 ②記錄患者術(shù)后第1、 2、 3、 5、 7 d 的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 ③觀察患者的切口愈合情況以及惡心、 嘔吐、 頭暈、 皮膚瘀斑、 皮膚瘙癢、 排尿困難、 低血壓、 呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以±s 表示， 采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的術(shù)后疼痛程度比較觀察組患者術(shù)后18、 30、 36、42、 48 h 的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分比較 （±s， 分）

表1 兩組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分比較 （±s， 分）

時(shí)間 觀察組 （n=35） 對(duì)照組 （n=35）t 值 P 值術(shù)后6h 1.171±0.8570 1.151±0.7450 0.104 0.917術(shù)后12h 2.914±1.0400 3.200±1.0790 1.129 0.263術(shù)后18h 4.057±0.9056 4.571±1.0920 2.143 0.036術(shù)后24h 3.857±0.9120 4.000±0.8044 0.696 0.489術(shù)后30h 3.657±0.8023 4.057±0.7648 2.135 0.036術(shù)后36h 2.743±0.7800 3.400±0.6508 3.826 0.000術(shù)后42h 2.457±1.0670 3.114±0.5298 3.263 0.002術(shù)后48h 2.371±0.9420 2.914±0.6122 2.859 0.006術(shù)后72h 2.600±0.8471 2.657±0.7648 0.296 0.769

2.2 兩組的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較觀察組患者術(shù)后第2、 3、5、 7 d 的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s， °）

表2 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s， °）

時(shí)間 觀察組 （n=35） 對(duì)照組 （n=35）t 值 P 值術(shù)后第1d 23.09±1.853 23.00±1.925 0.199 0.843術(shù)后第2d 41.57±3.109 38.00±2.100 5.629 0.000術(shù)后第3d 67.60±2.278 60.57±3.467 10.026 0.000術(shù)后第5d 82.34±3.804 70.43±3.246 14.090 0.000術(shù)后第7d 94.71±3.383 79.37±3.246 19.357 0.000

2.3 兩組的術(shù)后不良反應(yīng)比較兩組患者切口均愈合良好， 無(wú)術(shù)口軟組織壞死并發(fā)癥。 觀察組患者發(fā)生術(shù)后惡心、 嘔吐3例， 排尿困難1 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43% （4／35）； 對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生惡心、 嘔吐4 例， 術(shù)口周圍皮下瘀斑4 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為22.86% （8／35）。 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2= 1.609， P = 0.205）。

3 討論

目前， 骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見(jiàn)的骨科疾病， 有報(bào)道［5］顯示， 60 歲以上人群的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高于50%。 骨性關(guān)節(jié)炎的主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、 行走困難， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 而膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療此類疾病最有效的方式。 膝關(guān)節(jié)置換是骨科大手術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷較大， 手術(shù)引起的關(guān)節(jié)疼痛是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。 隨著無(wú)痛病房觀念的普及， 外科醫(yī)生將越來(lái)越多的精力放在術(shù)后鎮(zhèn)痛上。 只有在改善關(guān)節(jié)功能的同時(shí)， 控制好術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛， 才能真正讓患者滿意。 研究［6］表明， 持續(xù)硬膜外麻醉 （CSE） 或神經(jīng)阻滯可以為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果， 但具有一些副作用， 如肌肉無(wú)力或血腫形成， 從而導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉時(shí)間延遲以及靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。

自2003 年Bianconi 首次報(bào)道雞尾酒療法以來(lái)， 大量關(guān)節(jié)外科醫(yī)生將局部麻醉藥、 腎上腺素、 糖皮質(zhì)激素、 非甾體抗炎藥等藥物按一定比例混合后形成類似 “雞尾酒” 的注射液應(yīng)用到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中， 獲得了很好的鎮(zhèn)痛效果。 和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法如口服阿片類藥物、 靜脈鎮(zhèn)痛泵、 硬膜外自控鎮(zhèn)痛、 神經(jīng)阻滯相比， “雞尾酒” 療法操作簡(jiǎn)單易行、 感染風(fēng)險(xiǎn)低、 鎮(zhèn)痛效果確切， 而且沒(méi)有呼吸抑制、 尿潴留、 神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［7］。“雞尾酒” 配方中加入類固醇可有效抑制局部炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而降低疼痛程度。 雞尾酒混合物導(dǎo)致局部血管收縮， 延長(zhǎng)類固醇的局部停留時(shí)間， 從而延長(zhǎng)類固醇抗炎作用的時(shí)間［8］。 本研究中， 盡管術(shù)后6、 12 和24 h 兩組的VAS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但觀察組患者術(shù)后18、 30、 36、 42、 48 h 的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）； 觀察組患者術(shù)后第2、 3、 5、 7 d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著大于對(duì)照組 （P＜0.05）。 表明TKA 術(shù)中于關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)注射 “雞尾酒”， 可更有效地緩解患者術(shù)后急性疼痛， 改善膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述， 雞尾酒療法操作簡(jiǎn)單、 安全、 有效， 能明顯減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛， 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 利于患者術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練和功能重建。