梁曉凡

（南陽(yáng)市眼科醫(yī)院， 河南 南陽(yáng)473000）

真菌性角膜炎 （fungal keratitis， FK） 屬于一種致盲性眼病， 多由真菌感染所致［1］。 目前針對(duì)藥物無法控制的全層感染FK 患者， 多以穿透性角膜移植 （penetrating keratoplasty， PKP）治療為主， 有利于防止感染向眼內(nèi)進(jìn)展， 挽救視功能， 保存眼球［2］。 PKP 術(shù)后多采用糖皮質(zhì)激素以防治免疫排斥反應(yīng)， 但糖皮質(zhì)激素為FK 禁忌用藥， 將加重真菌感染， 增加復(fù)發(fā)率［3］。他克莫司作為常用的免疫抑制劑， 在延長(zhǎng)角膜植片存活時(shí)間、抑制角膜移植免疫排斥反應(yīng)方面具有重要作用， 已在各種器官移植治療中廣泛應(yīng)用［4］。 鑒于此， 本研究分析他克莫司滴眼液對(duì)FK 患者術(shù)后免疫排斥發(fā)生率的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年1 月至2018 年12 月于我院接受穿透性角膜移植治療的98 例FK 患者的臨床資料， 依據(jù)術(shù)后治療方法的不同分為兩組。 術(shù)后接受環(huán)孢素A 滴眼液治療的45 例患者納入對(duì)照組， 接受他克莫司滴眼液治療的53 例患者納入觀察組。 對(duì)照組： 男28 例， 女17 例； 年齡30 ～74 歲，平均年齡 （53.64 ± 5.02） 歲； 發(fā)病誘因： 植物性外傷、 塵土、不明性質(zhì)異物分別為21 例、 13 例、 11 例。 觀察組： 男31 例，女22 例； 年齡31 ～76 歲， 平均年齡 （53.71 ± 4.97） 歲； 發(fā)病誘因： 植物性外傷、 塵土、 不明性質(zhì)異物分別為27 例、 14例、 12 例。 兩組的一般資料相比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床資料較為完整者； ②經(jīng)角膜刮片、 培養(yǎng)、 病理學(xué)檢查確診； ③術(shù)前3 個(gè)月未接受糖皮質(zhì)激素治療者； ④未患精神疾病， 可積極配合臨床診治及隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患有免疫性疾病者； ②無法耐受他克莫司滴眼液、 環(huán)孢素A 滴眼液治療者； ③實(shí)質(zhì)性干眼者； ④肝、 腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 治療方法患者經(jīng)確診后， 采用氟康唑滴眼液、 氧氟沙星眼膏、 左氧氟沙星滴眼液、 那他霉素滴眼液實(shí)施常規(guī)抗真菌抗炎治療； 針對(duì)角膜全層感染、 前房積膿存在眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)者， 氟康唑氯化鈉注射液全身使用， 手術(shù)前后總療程＜2 周。 入選者均接受PKP 治療， 術(shù)后入選者繼續(xù)接受抗真菌藥物治療， 其中對(duì)照組患者接受環(huán)孢素A 滴眼液 （華北制藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20070106） 局部點(diǎn)眼治療， 4 次／d； 觀察組患者接受他克莫司滴眼液 （日本Senju Pharmaceutical Co.， Ltd.， 批準(zhǔn)文號(hào)H20130452） 局部點(diǎn)眼治療， 4 次／d。 術(shù)后2 周未見復(fù)發(fā)， 給予患者0.1%氟米龍滴眼液治療， 2 次／d； 使用7 d 后未見復(fù)發(fā)給予患者妥布霉素地塞米松眼膏1 次／晚、 0.1%氟米龍滴眼液4次／d 治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①臨床療效： 術(shù)后6 個(gè)月時(shí)依據(jù)臨床癥狀、 檢查結(jié)果評(píng)估療效， 其中臨床癥狀消失， 無致病性真菌， 臨床檢查結(jié)果呈陰性為治愈； 臨床癥狀緩解， 未見致病性真菌， 檢查結(jié)果呈陰性， 角膜、 前房病變面積縮小≥50%為有效； 未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。 總有效率= 有效率+ 治愈率。 ②免疫排斥反應(yīng)、 復(fù)發(fā)情況： 術(shù)后1 周內(nèi)每日1 次復(fù)診， 1 個(gè)月內(nèi)2 ～3次復(fù)查， 3 個(gè)月后每月1 次復(fù)查， 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的免疫排斥發(fā)生率、 復(fù)發(fā)率。 ③最佳矯正視力： 對(duì)視力進(jìn)行測(cè)定時(shí)， 指導(dǎo)患者距ETDRS 視力表2 米范圍內(nèi)， 并采用標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光步驟獲取最佳矯正視力字母數(shù)并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以±s 表示， 采用t 檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效兩組的總有效率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的臨床療效比較 ［n （%）］

2.2 免疫排斥發(fā)生率、 復(fù)發(fā)率觀察組的免疫排斥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 兩組均僅出現(xiàn)輕度眼部刺痛癥狀， 未對(duì)治療產(chǎn)生影響。 見表2。

表2 兩組的免疫排斥發(fā)生率、 復(fù)發(fā)率比較 ［n （%）］

2.3 最佳矯正視力觀察組、 對(duì)照組的最佳矯正視力分別為0.45 ± 0.21 以及0.39 ± 0.17； 兩組的最佳矯正視力比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t = 1.563， P = 0.121）。

3 討論

FK 屬于一種致盲的感染性角膜疾病， 目前已證實(shí)可對(duì)角膜造成感染的真菌多達(dá)70 種， 且受到診斷條件限制， FK 診斷中易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象， 加之現(xiàn)今抗真菌藥物種類較少且敏感性一般， 故極易導(dǎo)致FK 遷延不愈， 導(dǎo)致全角膜感染。 PKP 為FK治療中的有效方法， 但術(shù)后免疫排斥發(fā)生率較高， 極易導(dǎo)致角膜移植失敗。 有研究［5］顯示， 免疫排斥的發(fā)生與角膜炎性反應(yīng)、 感染程度、 植片大小、 角膜新生血管數(shù)量等有關(guān)。

既往為防治PKP 術(shù)后免疫排斥反應(yīng)， 多于PKP 術(shù)后立即使用糖皮質(zhì)激素治療， 糖皮質(zhì)激素的抗炎抗免疫作用確切， 但該藥物也將影響機(jī)體對(duì)真菌的防御能力， 促使真菌自我保護(hù)能力提升， 抵抗炎癥細(xì)胞吞噬功能， 加快角膜內(nèi)真菌生長(zhǎng)速度及侵襲能力， 故PKP 術(shù)后采取糖皮質(zhì)激素類藥物治療雖可達(dá)到控制免疫排斥反應(yīng)的效果， 但也存在真菌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的弊端， 臨床應(yīng)用局限性較大。 環(huán)孢素A 屬于一種環(huán)狀多肽， 由11 個(gè)氨基酸組成， 利于對(duì)T 細(xì)胞、 B 淋巴細(xì)胞分化及增殖進(jìn)行抑制，發(fā)揮免疫抑制作用， 為各種異體移植手術(shù)術(shù)后的常用藥物［6］。他克莫司為大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑， 其免疫活性為環(huán)孢素A 的10 ～100 倍， 可對(duì)機(jī)體細(xì)胞、 體液免疫進(jìn)行抑制， 阻礙T 淋巴細(xì)胞活化、 增殖， 進(jìn)而抑制多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生， 對(duì)免疫排斥反應(yīng)達(dá)到預(yù)防、 治療作用， 且可通過對(duì)真菌細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)蛋白磷酸酶進(jìn)行抑制， 進(jìn)而提升抗真菌藥物敏感性， 增強(qiáng)抗真菌活性， 故與糖皮質(zhì)激素相比， 臨床應(yīng)用安全性較高［7］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的免疫排斥發(fā)生率低于對(duì)照組， 兩組的總有效率、 復(fù)發(fā)率、 最佳矯正視力比較無顯著差異， 且兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 由此可見， FK 患者術(shù)后接受他克莫司滴眼液、環(huán)孢素A 滴眼液均可達(dá)到治療目的， 但與環(huán)孢素A 滴眼液相比， 他克莫司滴眼液更有助于降低免疫排斥發(fā)生率， 用藥安全性較高。 向德猛等［8］的研究表明， FK 患者PKP 術(shù)后接受他克莫司滴眼液治療的安全性好， 且可降低早期免疫排斥的發(fā)生率， 與本研究結(jié)果一致。

綜上所述， 他克莫司滴眼液治療FK 患者的安全性、 有效性較高， 利于降低術(shù)后免疫排斥的發(fā)生率。