楊秀菊， 翁偉君

（惠州市第三人民醫(yī)院， 廣東 惠州516002）

開腹直腸癌根治術的手術切口在術后會出現劇烈的疼痛，增加發(fā)生并發(fā)癥的風險， 對患者術后的康復產生影響。 目前臨床上采取的鎮(zhèn)痛方法主要是自控靜脈鎮(zhèn)痛 （patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）， 雖然效果明確， 但其作為全身用藥方案， 極易出現鎮(zhèn)靜過度、 呼吸抑制等嚴重不良反應， 增加手術麻醉的風險［1］。 本研究比較超聲引導下雙側腹橫肌平面（transversus abdominis plane， TAP） 阻滯與自控靜脈鎮(zhèn)痛應用于開腹直腸癌根治術患者的效果， 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2019 年10 月本院收治的76 例開腹直腸癌根治術患者作為研究對象， 納入標準： 確診為直腸癌， 符合開腹直腸癌根治術的手術指征， ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級， 患者知情同意并自愿參與本研究。 排除標準： 嚴重心肝腎功能衰竭患者， 內分泌系統(tǒng)疾病患者， 血液系統(tǒng)疾病患者，精神障礙患者， 凝血功能障礙患者， 長期服用鎮(zhèn)靜藥物患者。采用隨機數字表法將患者分為兩組各38 例。 A 組男20 例， 女18 例； 年齡35 ～72 歲， 平均 （57.38 ± 10.21） 歲； ASA 分級Ⅰ級15 例， Ⅱ級23 例。 B 組男22 例， 女16 例； 年齡34 ～70歲， 平均 （57.12 ± 10.18） 歲； ASA 分級Ⅰ級17 例， Ⅱ級21例。 兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 麻醉方法①A 組給予超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯：麻醉誘導后對腹壁進行常規(guī)消毒， Edge 型超聲探頭放置在肋緣、 髂嵴之間， 在腋中線水平處掃描腹壁， 并對腹橫肌、 腹內斜肌、 腹外斜肌的超聲圖像進行識別， 移動探頭直到發(fā)現腰方肌在腹橫肌淺面， 運用平面內穿刺技術將20 mL 0.25%羅哌卡因注射到腹橫肌、 腰方肌的筋膜之間， 通過穿刺針將硬膜外導管置入筋膜間隙， 導管超出針尖保留2 cm， 退針并將導管固定， 對側阻滯方法一致。 手術后連接ZZB-1-100 電子鎮(zhèn)痛泵行雙側腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛， 雙側分別輸注0.25%羅哌卡因， 劑量為5 mL／h。 ②B 組給予自控靜脈鎮(zhèn)痛： 用生理鹽水將舒芬太尼稀釋至1 μg／mL， 首次劑量為2 mL， 背景輸注劑量設定為2 mL／h， 每次PCIA 劑量為2 mL， 鎖定時間10 min。 ③兩組患者均持續(xù)鎮(zhèn)痛至術后72 h。

1.3 觀察指標①臨床指標： 比較兩組患者的丙泊酚用量、 瑞芬太尼用量、 尿量、 出入液體總量及術中出血量。 ②NRS 評分： 采用疼痛數字評分法 （NRS） 評估不同時間點靜息、 咳嗽時患者的疼痛程度， 分值1 ～10 分， 分數越高表示疼痛程度越高。 ③恢復情況及不良反應： 比較兩組患者的首次排氣時間、下床活動時間、 住院時間， 記錄比較兩組患者的不良反應發(fā)生情況， 包括補救鎮(zhèn)痛比例、 惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0 軟件分析數據。 計量資料以±s 表示， 采用t 檢驗； 計數資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床指標比較A 組患者的瑞芬太尼用量顯著低于B 組 （P＜0.05）， 而兩組患者的丙泊酚用量、 尿量、 出入液體總量、 術中出血量無顯著差異 （P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的臨床指標比較 （±s， mL）

表1 兩組的臨床指標比較 （±s， mL）

臨床指標 A 組 （n=38）丙泊酚用量 582.31±28.44瑞芬太尼用量 1378.22±251.30尿量 330.08±34.09出入液體總量 2298.01±200.40術中出血量 100.87±15.24 B 組 （n=38）P 594.30±30.51 ＞0.05 1821.40±248.95 ＜0.05 319.11±35.20 ＞0.05 2301.21±198.87 ＞0.05 101.29±16.18 ＞0.05

2.2 兩組術后咳嗽時及靜息時的NRS 評分比較術后2 h、 12 h、 24 h， A 組患者咳嗽時以及靜息時的NRS 評分均顯著低于B 組 （P＜0.05）； 兩組術后48 h、 72 h 咳嗽時以及靜息時的NRS 評分無顯著差異 （P＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組的術后恢復情況及不良反應比較A 組患者的首次排氣時間、 下床活動時間、 住院時間均顯著短于B 組， 補救鎮(zhèn)痛比例和惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于B 組 （P＜0.05）。 見表3。

3 討論

自控靜脈鎮(zhèn)痛 （PCIA） 是臨床開腹手術后常用的鎮(zhèn)痛方法，但是使用阿片類藥物如嗎啡和芬太尼， 患者術后極易出現頭暈、 惡心、 嘔吐、 呼吸抑制、 皮膚瘙癢、 胃腸道不適等不良反應［2］， 從而限制了PCIA 在臨床上的應用。

腹橫肌平面 （TAP） 阻滯的原理是在腹內斜肌、 腹橫肌之間的神經筋膜層注射局麻藥物， 使前腹壁腹橫肌平面的周圍神經受到阻滯， 鎮(zhèn)痛效果顯著。 有研究［3］顯示， TAP 阻滯較PCIA 可顯著減少全身麻醉過程中阿片類藥物的使用劑量； 同時， 也有研究［4-5］顯示， TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛范圍與局部麻藥的注射部位、 藥物擴散方式密切相關， 后路法注射藥物， 藥物向后擴散至椎旁間隙， 既可有效擴大鎮(zhèn)痛范圍， 又可使部分交感神經受到阻斷， 減輕內臟的疼痛。 本研究結果顯示， 連續(xù)TAP 阻滯的A 組患者瑞芬太尼用量顯著少于B 組， 術后24 h 內咳嗽、靜息時的NRS 評分均顯著低于B 組， 首次排氣時間、 下床活動時間、 住院時間、 惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于B 組 （P＜0.05）， 表明TAP 可顯著緩解患者的疼痛， 減少麻醉不良反應，促進患者及早下床活動， 改善患者早期恢復質量。

綜上所述， 超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯應用于開腹直腸癌根治術可明顯緩解患者的疼痛， 減少麻醉不良反應， 促使患者及早下床活動， 改善患者的早期恢復質量。

表2 兩組術后咳嗽時的NRS 評分比較 （±s， 分）

表2 兩組術后咳嗽時的NRS 評分比較 （±s， 分）

注： 與B 組比較， *P ＜0.05。

時點 分組 n 術后2h 術后12h 術后24h 術后48h 術后72h咳嗽時 A 組 38 3.11±0.64* 2.75±0.46* 2.39±0.35* 2.25±0.29 1.28±0.15 B 組 38 5.95±0.61 4.24±0.42 3.75±0.30 2.39±0.30 1.34±0.16靜息時 A 組 38 2.28±0.40* 1.89±0.15* 1.76±0.10* 1.58±0.07 1.14±0.08 B 組 38 4.21±0.39 3.29±0.20 2.84±0.08 2.21±0.09 1.23±0.10

表3 兩組的術后恢復情況及不良反應比較 ［±s， n （%）］

表3 兩組的術后恢復情況及不良反應比較 ［±s， n （%）］

不良反應分組 n恢復情況首次排氣時間 （h）下床活動時間 （h）住院時間（d）補救鎮(zhèn)痛 惡心惡吐A 組 38 16.89±3.65 34.82±9.21 9.28±1.26 3 （7.89） 1 （2.63）B 組 38 27.12±3.58 45.01±8.84 10.25±1.24 10 （26.32） 8 （21.05）P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05