邢利， 高增輝， 李文奇， 齊曉瑞， 蔡文利， 曲青山， 張俊杰

（鄭州人民醫(yī)院， 河南 鄭州450053）

慢性腎臟病繼續(xù)發(fā)展成為終末期腎病， 繼發(fā)性甲狀旁腺亢進是終末期腎病的常見并發(fā)癥之一。 繼發(fā)性甲狀旁腺亢進臨床表現(xiàn)為骨痛、 骨骼畸形等， 當患者無法耐受藥物或臨床藥物治療效果不佳時， 應當選擇外科手術切除治療［1］。 本研究探討腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進的臨床效果， 旨在為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017 年1 月到2018 年12 月間行腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術治療的慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者116 例。 男63 例， 女53 例； 年齡31 ～77 歲，平均（51.87±11.63） 歲； 透析時間2 ～8 年， 平均（6.53±1.30）年； 81 例行血液透析， 35 例行腹膜透析； 由高血壓引起的慢性腎衰竭17 例， 由慢性腎小球腎炎引起的慢性腎衰竭14 例，不明病因引起的慢性腎衰竭85 例； 臨床癥狀出現(xiàn)骨痛86 例，

出現(xiàn)皮膚瘙癢39 例， 無明顯癥狀出現(xiàn)甲狀旁腺激素升高28 例。

1.2 治療方法所有研究對象均行腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術。 ①腔鏡下甲狀旁腺全切術。 術前采用高頻彩超確定甲狀旁腺位置。 取平臥頸伸位， 給予靜吸復合全麻。 于胸骨上窩上方15 cm 處， 做一1 cm 縱行切口作為觀察孔。 于操作皮瓣下方呈放射狀注射液體使皮瓣膨脹。 采用分離棒建立通道并置入Trocar， 建立6 ～8 mm Hg 氣腔。 于觀察孔兩側5 cm 處，分別做兩5 mm 縱行切口。 沿胸大肌上緣深筋膜仔細進行分離，上端直至環(huán)狀軟骨。 沿頸前肌群中線作鈍性分離， 確定甲狀腺和周圍肌肉分界， 作鈍性分離直至后方， 采用4-0 可吸收縫線挑起甲狀腺和周圍肌肉并向兩側牽拉， 暴露間隙。 于甲狀腺下動脈與胸腺上方間隙尋找甲狀旁腺下極， 于環(huán)狀軟骨下方、 甲狀腺中后靜脈后上方尋找甲狀旁腺上極。 確定甲狀旁腺位置后， 牽拉甲狀旁腺周圍覆膜使其緊張， 應用超聲刀沿周圍覆膜進行分離， 注意甲狀旁腺側方有喉返神經。 經觀察孔置入標本袋， 裝入標本后取出， 進行術中冰凍病理檢查， 后裝入標本袋密封， 放入冰鹽水中冷藏待使用。 使用生理鹽水反復沖洗手術區(qū)域， 采用可吸收縫線對頸前肌群進行縫合， 沿胸骨上窩置入引流管， 直徑5 mm， 后方到達甲狀腺側后方， 再經右側操作孔引出。 ②自體移植術。 確定移植部位， 選取前臂橈側無動靜脈瘺處， 做四個2 mm 縱行切口， 成一條直線， 每個切口間隔1 cm。 觀察腺體， 選取4 處大小為1 mm3的腺體進行切割， 要求質地正常、 無變形。 采用蚊氏鉗暴露皮下， 將選取的腺體埋入皮下， 進行縫合。 引流管接引流袋， 監(jiān)測每日引流液的毫升數(shù)與性狀， 切口處加壓包扎， 2 ～3 d 后拔除引流管。 術后監(jiān)測血清鈣、 磷水平， 約4 小時一次抽取靜脈血進行檢測。 若術后血清鈣水平＜1.8 mmol／L， 或出現(xiàn)口周麻木、 肢體抽搐等低鈣癥狀， 立即給予靜脈補鈣聯(lián)合口服補鈣。

1.3 觀察指標①于術前、 術中 （甲狀旁腺切除8 ～10 min 后）、術后1 周、 術后1 個月檢測患者的血清甲狀旁腺激素水平。 ②于術前、 術后1 周、 術后1 個月檢測患者的血清鈣水平。 ③隨訪1 年， 記錄患者的臨床癥狀是否緩解， 如骨關節(jié)疼痛、 皮膚瘙癢等； 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況， 如低鈣血癥、 聲音嘶啞、 切口感染等； 統(tǒng)計復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據， 計量資料以±s 表示， 行t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況與病理檢查結果116 例患者均順利完成手術。累計切除406 枚甲狀旁腺， 每例平均切除約3.5 枚， 均呈淡黃色或淡褐色， 病理結果示： 切除標本均為甲狀旁腺增生或腺瘤樣增生。 手術時間163 ～302 min， 平均 （221.33 ± 26.41） min。手術出血量3 ～11 mL， 平均 （5.27 ± 2.31） mL。 住院時間5 ～13 d， 平均 （7.36 ± 2.19） d。

2.2 血清甲狀旁腺激素與血清鈣水平患者術中、 術后1 周、

術后1 個月的血清甲狀旁腺激素水平顯著低于術前， 術后1 周、術后1 個月的血清鈣水平顯著低于術前 （P＜0.05）。 見表1。

表1 手術前后的血清甲狀旁腺激素與血清鈣水平比較 （n＝116， ±s）

表1 手術前后的血清甲狀旁腺激素與血清鈣水平比較 （n＝116， ±s）

注： 與術前比較， *P <0.05。

時間 血清甲狀旁腺激素 （ng／L）血清鈣 （mmol／L）術前 1920.39±820.69 2.74±0.25術中 214.85±100.52* ／術后1 周 27.69±14.66* 1.97±0.38*術后1 個月 35.21±17.85* 2.13±0.41*

2.3 術后癥狀緩解、 并發(fā)癥、 復發(fā)情況術后1 周， 所有患者的臨床癥狀， 如骨關節(jié)疼痛、 皮膚瘙癢等， 均得到不同程度的緩解； 術后1 個月， 所有患者的臨床癥狀均得到顯著緩解。 術后3 d， 低鈣血癥發(fā)生率為25.86% （30／116）， 經補鈣治療后，低鈣癥狀均得到改善。 隨訪1 年， 所有患者均未發(fā)生其他并發(fā)癥， 均未復發(fā)。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺亢進是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥之一。 美國腎臟病學會提出， 腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術是治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進的有效方案。 腔鏡下甲狀旁腺全切術的關鍵在于完整切除全部甲狀旁腺， 能夠有效降低患者術后并發(fā)心血管疾病的風險［2］。 研究［3］指出， 甲狀旁腺亢進應首選腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術。 Kearns 等［4］認為， 在對甲狀旁腺進行全切時， 由于移植物包膜不完整， 較難完整取出，同時由于透析患者內環(huán)境復雜， 移植物易再次增生， 導致復發(fā)。一般情況下， 甲狀旁腺每人有2 ～6 枚， 然而個體差異顯著，位置具有不確定性。 因此， 術前精準定位甲狀旁腺位置， 能夠明確甲狀旁腺數(shù)量， 確定周圍組織關系， 利于手術順利進行。

本研究結果顯示， 患者術中、 術后1 周、 術后1 個月的血清甲狀旁腺激素水平均顯著低于術前， 患者術后1 周、 術后1個月的血清鈣水平均顯著低于術前 （P＜0.05）。 術后1 周， 所有患者的臨床癥狀均得到不同程度的緩解； 術后1 個月， 所有患者的臨床癥狀均得到顯著緩解。 在甲狀旁腺切術患者中， 約34.8%的患者術后出現(xiàn)低鈣血癥［5］。 低鈣血癥是甲狀旁腺切除術后的常見并發(fā)癥， 臨床表現(xiàn)以口角麻木、 四肢抽搐、 驚厥為主， 部分患者表現(xiàn)出心悸、 煩躁、 多汗等。 有研究［6］指出，甲狀旁腺切術后應當檢測血鈣水平， 若出現(xiàn)低鈣血癥癥狀， 則立即進行補鈣治療。 目前， 針對低鈣血癥， 臨床以靜脈補鈣與口服補鈣相結合治療為主， 同時給予對癥處理。 本研究中， 術后3 d 的低鈣血癥發(fā)生率為25.86% （30／116）， 經補鈣治療后，患者的低鈣癥狀均得到改善。 所有患者隨訪1 年， 均未發(fā)生其他并發(fā)癥， 且均未復發(fā)。 文獻［7］報道， 腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進的復發(fā)率為5% ～25%， 復發(fā)后血清甲狀旁腺激素水平急劇上升， 通常超過150 ng／L。 復發(fā)的原因較多， 以下幾種較為常見： ①術中未完整切除甲狀旁腺， 頸部有殘留甲狀旁腺組織； ②患者先天性甲狀旁腺異位或甲狀旁腺多發(fā)。 術前精準定位甲狀旁腺是全切術成功的關鍵， 可采用高頻彩超檢查或甲氧基異丁基異晴顯像檢查，同時建議一并切除異位甲狀旁腺常見部位， 如雙側胸腺舌葉。

綜上所述， 腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進患者， 能夠有效緩解骨關節(jié)疼痛、 皮膚瘙癢等臨床癥狀， 降低血清甲狀旁腺激素和血清鈣水平， 減少術后并發(fā)癥發(fā)生， 不易復發(fā)， 值得臨床推廣。