孫海燕 于小林 高蘭 白雪 杜振蘭

心房顫動(atrial fibrillation,AF)伴偶然出現(xiàn)的寬QRS波，臨床的主要鑒別內(nèi)容有二：① 室內(nèi)差異性傳導(aberrant ventricular conduction，AVC)，是指進入心室的激動落入前序激動的生理不應期內(nèi)而發(fā)生傳導障礙，造成QRS波群呈一側束支阻滯型畸變的心電圖現(xiàn)象；② 室性早搏(ventricular premature contraction，VPC)，起源于心室的異位激動過早出現(xiàn)并奪獲心室，形成寬大畸形的QRS′波。

AVC和VPC的心電圖表現(xiàn)形似，但發(fā)生機制和臨床意義卻有著本質(zhì)區(qū)別。房顫環(huán)境下的AVC為生理性，而VPC則多為病理性，二者的鑒別一直是臨床的重點和難點。文獻報道的各種鑒別方法多采用列表形式，未見詳細圖解形式的報道[1-4]。由于二者的鑒別牽涉到圖形識別的成分，用例圖解釋的方法更清晰、易懂。

下列各鑒別點的收集來源于文獻[1-8]，主要有15個。其中，AF+AVC指房顫伴室內(nèi)差異性傳導，AF+VPC為房顫伴室性早搏，QRS′為VPC或AVC心搏的寬QRS波群。

1 Ashman定律

心室傳導系統(tǒng)的不應期與前心動周期的長度相關。心動周期長，其動作電位時間長，復極延緩，不應期也隨之延長。如圖1，如果一個心搏(R2)，其前面有個長RR間期(R1-R2)，其后的心搏(R3)又提早出現(xiàn)(形成短R2-R3間期)，R3就容易發(fā)生AVC。這種長短RR周期容易形成AVC的心電現(xiàn)象稱為“Ashman定律”或“Ashman現(xiàn)象”。

圖1 長短周期后容易出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導的“Ashman現(xiàn)象”

而AF+VPC則不符合Ashman定律：如圖2。心搏R前的RR間期不算長，后繼激動(虛線框內(nèi)QRS′)提早出現(xiàn)的程度也不顯著，QRS′的出現(xiàn)不具備長短周期特點；更重要的是，后面有典型長短周期卻沒出現(xiàn)QRS′波，因此該QRS′不符合Ashman定律，為VPC。

圖2 房顫伴室性早搏

2 聯(lián)律(或短)間期是否固定

各個提早出現(xiàn)的QRS′波與前序心搏之間的間期(聯(lián)律間期)是否近似或相等。

AF+VPC聯(lián)律間期固定：如圖3。3個虛線框內(nèi)QRS′波的聯(lián)律間期均為395 ms，固定等長；而其前的RR間期長短不等且無序，因此QRS′波為VPC。第二個QRS′與正常下傳的心搏融合，形成了室性融合波，此現(xiàn)象也支持QRS′為VPC的判斷(后面還要討論)。

圖3 房顫伴室性早搏的聯(lián)律間期固定

AF+AVC的短間期是不固定的：如圖4。3個虛線框內(nèi)QRS′與前R波的間期分別是379 ms、383 ms和345 ms，不固定等長。此外，3個QRS′波的形態(tài)在V1導聯(lián)都呈右束支阻滯型，此現(xiàn)象也支持QRS′為AVC的判斷。

圖4 房顫伴室內(nèi)差異性傳導的短間期不固定

3 QRS′提前量(聯(lián)律間期)

Ashman定律是“長短周期”后容易出現(xiàn)AVC。這里單說“短周期”。

AF+AVC和AF+VPC都是提前出現(xiàn)而屬于短(聯(lián)律)間期?？傮w上看，AF+AVC短間期的范圍較AF+VPC的聯(lián)律間期局限。有兩個方面的機制解釋：① AF+AVC的短間期短不過房室交界區(qū)的“動態(tài)絕對不應期”，而VPC不受此不應期的影響，只是受限于心室的不應期，正常情況下，房室交界區(qū)與心室相比不應期較長。因此，若能充分表現(xiàn)出來，最短的AF+VPC聯(lián)律間期會短于最短AF+AVC短間期；② AF+AVC因受Ashman定律影響，短間期較長時AVC不出現(xiàn)，而VPC不受此定律的影響，在舒張晚期室早、并行心律室早等環(huán)境下，QRS′可以出現(xiàn)得很晚。因此，同一患者，最長的AF+VPC聯(lián)律間期一般長于最長AF+AVC的短間期(圖5～6)。

圖5上、下兩圖為V1和V5導聯(lián)同步描記。第1個QRS′波為AVC，其前短間期僅有309 ms；第2、6、7個RR間期時間都比較短(未超過400 ms)，QRS波群未見畸形；第二個虛線框內(nèi)QRS’為VPC，其聯(lián)律間期為594 ms，相對同導聯(lián)的AVC偏長。

圖5 房顫伴室內(nèi)差異性傳導和房顫伴室性早搏的短間期

圖6的QRS′為室性早搏，其聯(lián)律間期更是長得明顯，甚至長于同導聯(lián)最短基本心律的RR間期。AF+AVC和AF+VPC這兩個短(聯(lián)律)間期顯著不同，在Lorenz RR間期散點圖上還有特征性表現(xiàn)，下面的討論中還會提到。

圖6 長聯(lián)律間期室性早搏

4 QRS′前周期

QRS′前周期即圖1中形成QRS′波短周期之前的那個長R1-R2間期。

按照AVC形成的Ashman定律，前周期越長，圖1心搏R2的不應期也越長，提早出現(xiàn)的心搏越容易落入它的不應期內(nèi)，形成AVC的概率越高。

如圖7，發(fā)生QRS′時，如果其前周期足夠長(645 ms)，短周期足夠短，這樣就形成了符合“長短周期”條件的Ashman現(xiàn)象，QRS′波為AVC；反之，前周期不夠長(450 ms)，短周期(聯(lián)律間期)不夠短，這種環(huán)境下生成的QRS′波顯然不符合Ashman定律，為VPC。

圖7 前周期長容易引起室內(nèi)差異性傳導，而室性早搏的前周期不一定長

5 QRS′初始向量

AVC屬于室上性激動，盡管不完全，但進入心室的初始時段是沿希浦系在室內(nèi)擴布的，因此QRS′波初始向量與基本正常下傳QRS波相同(圖8A中虛線框內(nèi)QRS′波)。VPC為心室起源，在室內(nèi)以異位興奮點為中心向周圍擴布而不是通過希浦系，因此QRS′波初始向量與基本正常下傳QRS波不盡相同(圖8B中虛線框內(nèi)QRS′波)。

鑒于V1導聯(lián)房顫f波的干擾，這里特選擇一例

竇律環(huán)境下VPC與正常QRS波初始部分的比較(圖9)。

在胸前導聯(lián)的橫面投影上，V1導聯(lián)指向右前方的+115°，其左前方的垂直軸為+25°，得出V1導聯(lián)室上性激動除極心室的初始r波(相當于V1導聯(lián)的R波峰時間RWPT)不超過40 ms。AF+AVC為室上激動，盡管有一側的束支阻滯，但卻符合這一條件；而VPC從開始除極心室的那一刻，靠的是心肌細胞之間的傳遞，除極速率緩慢，致使V1導聯(lián)RWPT延長，形態(tài)也多與室上性r波不同[9]。

圖8 室內(nèi)差異性傳導的QRS′初始向量與基本心律QRS波相同，室性早搏則不同

圖9 室性早搏的QRS’初始向量與基本心律QRS的不同

6 V1導聯(lián)QRS′形態(tài)

AF+VPC多呈R、qR和Rs型，單相或雙相，起始無r波或r波粗鈍，不符合典型束支阻滯的圖形(圖10)。

圖10 室性早搏的QRS′在V1導聯(lián)呈單相或雙相波

而AF+AVC相反，多呈3相，右束支阻滯型，較少呈左束支阻滯型，起始有r波，并符合典型右束支阻滯圖形(圖11)。

圖11 室內(nèi)差異性傳導的QRS′在V1導聯(lián)呈3相波

7 QRS′波的易變性

AF+AVC時，QRS′波的易變性大，如圖12所示。

箭頭所指心搏呈左束支阻滯型，因提前程度不同，落入前一心搏不應期的深度不一，右束支阻滯程度不相同，從而導致QRS′波的寬窄程度不一，QRS′3最寬(128 ms)，QRS′4次之(110 ms)，QRS′ 2最窄(92 ms)。

而AF+VPC(單源和非并行心律型)時，QRS′波形態(tài)固定，或易變性小(圖13)，但需排除室性融合波。

圖12 房顫伴室內(nèi)差異性傳導時，QRS′波群形態(tài)多變，不固定

Fig.12 AF+AVC shows variable and unfixed QRS′ wave group

圖13 房顫伴室性早搏時，QRS′波群形態(tài)多固定不變

8 QRS′時間

AF+VPC的QRS′波時間多較長(>140 ms)，特別是有器質(zhì)性心臟病臨床背景的患者；而AF+AVC的QRS′波時間多較短(≤140 ms)(圖14)。

9 無人區(qū)(西北)電軸

AF+VPC時，VPC可起源于心室的任何部位，因此，VPC可表現(xiàn)為無人區(qū)電軸；而AF+AVC時，激動由希浦系統(tǒng)傳導，呈左束支或右束支阻滯圖形，不會出現(xiàn)無人區(qū)電軸(圖15)。

圖14 房顫伴室性早搏時，QRS′波群較寬，而房顫伴室內(nèi)差異性傳導時，QRS′波群較窄

圖15 房顫伴室性早搏時，可出現(xiàn)無人區(qū)電軸的QRS′波，而房顫伴室內(nèi)差異性傳導卻不會出現(xiàn)

10 室性融合波

AF+VPC，特別是在如下兩個背景下：① 舒張晚期室性早搏；② AF伴快室率，RR間期短至VPC的聯(lián)律間期時，容易形成室性融合波。而AF+AVC不容易形成室性融合波(圖16)。

11 QRS′出現(xiàn)與房顫室率快慢的關系

AF+AVC多在快室率環(huán)境下出現(xiàn)(圖17)，而AF+VPC多在慢室率環(huán)境出現(xiàn)(圖18)。

12 QRS′后類代償間期

AF+AVC無或僅有短類代償間期(圖19A)，而AF+VPC多有并且是較長的類代償間期(圖19B)。

13 QRS′形成二聯(lián)律

AF+VPC容易有VPC二聯(lián)律的表現(xiàn)(圖20A)，而AF+AVC很少形成二聯(lián)律(圖20B)。

圖16 房顫伴室性早搏時，可出現(xiàn)室性融合波，而房顫伴室內(nèi)差異性傳導卻不容易出現(xiàn)

圖17 快室率房顫時，容易出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導

圖18 室性早搏不一定非要在快室率房顫時出現(xiàn)

圖19 房顫伴室內(nèi)差異性傳導時，其后多沒有較長的“類代償間歇”，而房顫伴室性早搏卻多有長間歇

圖20 房顫伴室性早搏時可出現(xiàn)早搏二聯(lián)律，而房顫伴室內(nèi)差異性傳導卻很少出現(xiàn)

14 QRS′連續(xù)出現(xiàn)(蟬聯(lián)現(xiàn)象)

AF+AVC的QRS′波常成串出現(xiàn)，形成連續(xù)寬QRS′波的蟬聯(lián)現(xiàn)象(圖21A)；鑒于室速臨床相對少，因此AF+VPC多單發(fā)或成對出現(xiàn)(圖21B)。

15 Lorenz散點圖

Lorenz散點圖是一種能綜合反映AF+VPC、AF+AVC各鑒別點的圖形表達方式，并能提供一些心電圖所不能反映的信息[10]。結合與指針選區(qū)相對應的片段心電圖和臨床資料，使鑒別診斷更簡捷、快速、準確[11]。

圖22A為AF+VPC的24 h Lorenz散點圖?；疑c集為QRS’波群，片段心電圖證實為VPC，黑色呈扇形分布的點集為窄QRS，片段心電圖提示為AF。它所提供的直觀信息：① VPC頻發(fā)；② 聯(lián)律間期短而固定；③ 室率快、慢環(huán)境下都發(fā)作頻繁；④ 其后的類代償間期可有可無；⑤ 快室率環(huán)境下，VPC并非發(fā)生在最短的RR間期上；⑥ 有室性融合波、成對或成串(短陣室速)出現(xiàn)的嫌疑(經(jīng)片段心電圖全部得到證實)。

圖22B為AF+AVC的24 h Lorenz散點圖?；疑c集為QRS′波群，片段心電圖證實為AVC，黑色呈扇形分布的點集為窄QRS，片段心電圖提示為AF。它所提供的直觀信息：① AVC出現(xiàn)頻度較大；② 其短間期短而不固定；③ 多在快室率環(huán)境下發(fā)作；④ 其后有類代償間期的不多；⑤ 盡管不絕對，但AVC基本發(fā)生在或靠近最短的RR間期上；⑥ 快室率區(qū)域有較多成對或成串(蟬聯(lián)現(xiàn)象)出現(xiàn)的QRS′。上述各項均經(jīng)片段心電圖全部得到證實。

圖21 房顫伴室性早搏時，多為單發(fā)或成對，而房顫伴室內(nèi)差異性傳導卻可以連發(fā)，形成蟬聯(lián)現(xiàn)象

A：AF+VPC；B：AF+AVC

需要說明的是，上述各項鑒別點，并非都是一成不變的。在臨床實踐中，二者所具有的鑒別點經(jīng)常混合重疊，甚至角色互換。Lorenz散點圖已經(jīng)提示了這方面問題，這也是為什么AF+AVC和AF+VPC鑒別診斷難的原因。機械地運用鑒別點、單靠心電圖分析的特異性很差，準確性不高。這里僅舉幾例圖解說明：① AF+插入性VPC，沒有類代償間期(圖23)；② AF+成串出現(xiàn)的AVC形成蟬聯(lián)現(xiàn)象，仍需和AF+成串出現(xiàn)的VPC(短陣室速)進行鑒別(圖24)；③ AF+VPC也可符合長短周期的Ashman現(xiàn)象(圖25)；④ 近希浦系VPC，QRS′也可不寬(圖26)。

圖23 房顫，插入性室早，其后沒有“類代償間期”

圖24 房顫，短陣室速，需與房顫伴連續(xù)室內(nèi)差異性傳導的蟬聯(lián)現(xiàn)象相鑒別

圖25 房顫、室早，卻符合長短周期的“Ashman現(xiàn)象”

圖26 房顫，近希浦系起源的室性早搏，QRS′較窄(120 ms)

心房顫動伴寬QRS波心電圖在臨床較為常見，而臨床意義不同，鑒別診斷有非常重要的臨床意義。本文通過圖解的方式全面詳實地講述了二者的鑒別點，相比圖表和文字更直觀和形象，同時也闡明二者之間在表現(xiàn)上存在交叉和重疊。因此，在臨床工作中，應根據(jù)各自的特點多方面綜合分析，才能做出正確的診斷，為臨床治療提供可靠依據(jù)。