鄭 偉，張 超，梁 鴻，王志凱，白軍偉，王旺河，張 輝

(河南省人民醫(yī)院胃腸外科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003)

恥骨上切口疝屬于邊緣區(qū)切口疝，是一種特殊類(lèi)型的切口疝，常發(fā)生于下腹部手術(shù)后，如盆腔腫瘤、婦科、泌尿外科手術(shù)后，原發(fā)性較少見(jiàn)。歐洲疝學(xué)會(huì)將腹壁缺損下緣距恥骨弓3 cm內(nèi)的切口疝歸為恥骨上切口疝[1]，此類(lèi)切口疝因位置特殊，周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，既要保證膀胱功能，避免損傷血管、神經(jīng)，又要固定牢靠避免復(fù)發(fā)，修補(bǔ)比較困難，選擇何種治療方法仍存有較大爭(zhēng)議，近年有學(xué)者使用防粘連補(bǔ)片行腹腔鏡下恥骨上切口疝修補(bǔ)取得滿(mǎn)意療效[2-3]，但復(fù)合補(bǔ)片價(jià)格昂貴且存在補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2015年1月至2019年1月我們采用改良經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片置入技術(shù)為36例患者行腹腔鏡恥骨上切口疝修補(bǔ)術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例患者中男11例(30.6%)，女25例(69.4%)；34～71歲，平均(51±9)歲。發(fā)病原因：結(jié)直腸手術(shù)7例(19.4%)，婦科手術(shù)18例(50%)，泌尿外科手術(shù)9例(25%)，盆腔腫瘤2例(5.6%)，臨床表現(xiàn)為下腹部恥骨上區(qū)可復(fù)性包塊，缺損下緣距恥骨結(jié)節(jié)均<3 cm，伴有不同程度的墜脹不適感，5例合并排尿困難。術(shù)前腹部CT檢查，腹壁缺損大小為3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm，3例合并糖尿病，2例合并高血壓。補(bǔ)片選用TEM1515G聚酯與聚乳酸補(bǔ)片，患者均同意手術(shù)方式。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極調(diào)整合并癥，控制血糖、血壓等，術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備，留置胃管、尿管，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 全麻，氣管插管，患者取平臥位，左側(cè)肋弓中點(diǎn)處做2 mm切口建立氣腹，上腹正中偏左側(cè)穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，左上腹、右上腹遠(yuǎn)離腹壁缺損處建立操作孔。探查腹腔，用超聲刀分離腹腔粘連，避免損傷腸管同時(shí)盡量保留腹膜完整性，顯露疝囊，測(cè)量腹壁缺損大小及下緣距恥骨弓長(zhǎng)度，小于3 cm(圖1A)，采用經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)。沿腹壁缺損上方2 cm處橫行剪開(kāi)腹膜，游離腹膜前間隙，雙側(cè)至臍外側(cè)皺襞，剝離疝囊，游離膀胱恥骨間隙至恥骨弓下方2 cm(圖1B)。于疝囊中線(xiàn)處皮膚做2 mm切口，以勾線(xiàn)器引導(dǎo)2號(hào)聚酯不可吸收縫合線(xiàn)透皮全層縫合數(shù)針(圖1C)，降低氣腹壓力，收線(xiàn)打結(jié)，關(guān)閉腹壁缺損(圖1D)。置入TEM1515G自粘鉤補(bǔ)片，下緣插入恥骨弓下方至少2 cm，補(bǔ)片因自粘鉤固定于腹膜前，加壓牢靠固定后(圖1E)，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜(圖1F)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，輔助鎮(zhèn)痛3 d，靜息狀態(tài)下無(wú)疼痛可出院。囑患者持續(xù)腹帶加壓3～6個(gè)月，并定期隨訪(fǎng)。

2 結(jié) 果

36例患者均完成腔鏡下恥骨上切口疝修補(bǔ)術(shù)，35例經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片置入技術(shù)成功完成腹腔鏡下恥骨上切口疝修補(bǔ)術(shù)；1例因腹壁缺損巨大、游離腹膜瓣破損無(wú)法完全覆蓋補(bǔ)片，改行部分腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。1例恥骨上疝合并右側(cè)腹股溝斜疝，常規(guī)腹膜前修補(bǔ)后加行右側(cè)經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)應(yīng)用2塊補(bǔ)片完成此例手術(shù)。術(shù)中測(cè)量腹壁缺損大小3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm；手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均(90±15)min。原腹壁缺損區(qū)積液3例(8.3%)，無(wú)特殊處理1個(gè)月后自行吸收消失；術(shù)區(qū)腹壁疼痛2例(5.6%)，無(wú)特殊鎮(zhèn)痛2周后逐漸緩解；無(wú)腸梗阻、腸瘺、補(bǔ)片排異反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)9～45個(gè)月，失訪(fǎng)2例，余34例無(wú)一例復(fù)發(fā)，13例隨訪(fǎng)超過(guò)3年。

3 討 論

恥骨上切口疝作為特殊類(lèi)型的切口疝，屬于下腹部邊緣型腹壁切口疝。因其位置特殊，先天性腹壁薄弱，弓狀線(xiàn)以下腹直肌后鞘缺失，周?chē)切越Y(jié)構(gòu)的限制，盆腔重要臟器及血管的緊鄰；修補(bǔ)時(shí)既要保證補(bǔ)片覆蓋腹壁缺損周?chē)銐虻木嚯x，且固定牢靠，又要避免四周重要血管、器官的損傷及保留膀胱充盈功能；致使此類(lèi)手術(shù)補(bǔ)片的放置及固定較為困難，并且成為恥骨上切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[4-5]。

目前此類(lèi)手術(shù)的最佳方案還存在很大爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的前入路開(kāi)放式恥骨上切口疝修補(bǔ)術(shù)因操作相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，患者容易接受，仍被許多醫(yī)師采用，手術(shù)效果因人而異，且大樣本報(bào)道并不多見(jiàn)[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年有學(xué)者采用部分腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的方法[3-4]完成腹腔鏡恥骨上切口疝修補(bǔ)術(shù)，并取得了滿(mǎn)意療效。但因復(fù)合補(bǔ)片價(jià)格昂貴，醫(yī)療成本較高，未能在欠發(fā)達(dá)地區(qū)及縣、市級(jí)基層醫(yī)院推廣，且防粘連涂層降解吸收后裸露的聚丙烯網(wǎng)片暴露于腹腔，可增加補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本組病例結(jié)合腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)關(guān)閉腹壁缺損(加強(qiáng)法)及TAPP游離腹膜前間隙技巧，將恥骨上切口疝轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)大版的腹股溝疝進(jìn)行修補(bǔ)，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)腔鏡下恥骨上切口疝的腹膜前修補(bǔ)，首先游離足夠的腹膜前間隙后，全層關(guān)閉腹壁缺損，將一張TEM1515G聚酯加聚乳酸自粘勾合成補(bǔ)片完全放置于腹膜前間隙，既完成了腹壁缺損修補(bǔ)，又保留了腹膜的完整性，最接近原始腹壁結(jié)構(gòu)的層次，且降低了補(bǔ)片與腸管接觸的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻、腸瘺等一系列補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥[8-9]。

我們的經(jīng)驗(yàn)是腹腔鏡直視下游離腹腔粘連時(shí)在不損傷腸管的情況下盡量保留足夠的腹膜，如粘連較重，寧損腹膜不傷腸管，依據(jù)殘留腹膜情況行T形、Z形等縫合關(guān)閉腹膜，小的缺損可多點(diǎn)縫合修補(bǔ)，如腹壁缺損巨大，腹膜無(wú)法完全覆蓋補(bǔ)片，可應(yīng)用橋接法行部分腹膜前補(bǔ)片置入，在腹膜覆蓋不到的位置加用防粘連補(bǔ)片修補(bǔ)并固定，但價(jià)格比較昂貴，本組中1例患者因腹壁缺損較大，腹膜薄弱，游離腹膜瓣困難，采取部分腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)完成腔鏡下修補(bǔ)，術(shù)后隨訪(fǎng)2年，無(wú)復(fù)發(fā)。

腹膜前間隙的游離應(yīng)足夠充分，必須顯露雙側(cè)Cooper韌帶及恥骨結(jié)節(jié)，游離至恥骨弓下方至少2 cm[10]。游離不充分固定不牢靠往往是復(fù)發(fā)的主要原因[11-12]。采用TAPP法單純將補(bǔ)片平鋪于腹膜前間隙，容易發(fā)生補(bǔ)片整體膨出及術(shù)后積液、感染、復(fù)發(fā)[13]，我們結(jié)合腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)中加強(qiáng)法處理腹壁缺損，采用不可吸收線(xiàn)皮下經(jīng)Endoclose針置入腹腔全層透皮張力性縫合關(guān)閉腹壁缺損，無(wú)一例復(fù)發(fā)，術(shù)后僅3例出現(xiàn)少量積液，未做特殊處理4周后自行吸收。

補(bǔ)片的放置，我中心選用聚酯與聚乳酸自粘勾合成補(bǔ)片，可吸收自粘勾面向腹壁下緣插入恥骨弓下方至少2 cm，加壓勾合，聚乳酸自粘勾固定使補(bǔ)片與腹壁間貼合更加緊密，利于壁層腹膜及腹壁纖維細(xì)胞的快速長(zhǎng)入，并與補(bǔ)片融合，避免早期補(bǔ)片移位及其他固定方式帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后血清腫的發(fā)生[14]，也可選用普通聚丙烯補(bǔ)片，但恥骨弓處必須用螺旋釘固定或縫合固定，最后縫合關(guān)閉腹膜，要求縫合盡量嚴(yán)密，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)腸管直接接觸，較小的腹膜缺損可用網(wǎng)膜縫合關(guān)閉，大面積的腹膜不足可選用具有防粘連涂層的復(fù)合補(bǔ)片橋接法進(jìn)行修補(bǔ)，本組僅1例采用此方法，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)2年，無(wú)復(fù)發(fā)及與補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

本研究為腹腔鏡恥骨上切口疝修補(bǔ)術(shù)提供了一種改良的經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片置入技術(shù)，操作簡(jiǎn)單且安全可靠，無(wú)需特殊器械、材料，使患者既能享受腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[15]，同時(shí)又有效降低醫(yī)療成本，節(jié)省了醫(yī)療投入，且有效避免了腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片引發(fā)的補(bǔ)片與腸管接觸的潛在風(fēng)險(xiǎn)，值得在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用，尤其基層醫(yī)院。但大樣本的隨訪(fǎng)及遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。