胡永利，冉福林，菅志遠(yuǎn)

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林，451001)

自1901年德國Kelling借助膀胱鏡在犬腹腔內(nèi)觀察臟器獲得成功，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)歷了一個多世紀(jì)的發(fā)展。因其具有視野放大、手術(shù)切口小、術(shù)中臟器干擾少、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，已成為微創(chuàng)外科的代表并得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)幾乎能完成所有的傳統(tǒng)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)始于氣腹的建立，目前臨床上應(yīng)用最多的膨腹氣體為CO2，屬于惰性氣體，不易發(fā)生其他化學(xué)反應(yīng)；術(shù)中不會產(chǎn)生較多煙霧、不會影響手術(shù)野；在機(jī)體內(nèi)溶解度較高、不易形成氣栓。但人體內(nèi)的CO2處于平衡狀態(tài)，外源性CO2會對機(jī)體造成刺激，使機(jī)體正常生理發(fā)生變化，尤其CO2增多超出機(jī)體的代償能力時，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本文現(xiàn)結(jié)合我院開展腹腔鏡手術(shù)遇到的實(shí)際情況，分析腹腔鏡手術(shù)中、手術(shù)后CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥及其原因。

1 皮下氣腫、縱隔氣腫及氣胸

1.1 皮下氣腫 腔鏡手術(shù)第一步就是建立氣腹，第一個穿刺孔(Trocar)的建立多屬于盲穿，需經(jīng)過皮膚、皮下、肌肉及腹膜外組織，為避免用力過大引起腹壁或腹腔內(nèi)血管、臟器損傷，建立第一個觀察孔時術(shù)者一般會盡量控制力度，因此可能出現(xiàn)力量不夠，造成Trocar在這些組織中多次穿行甚至潛行，增加了組織損傷從而使各組織間分離形成間隙，導(dǎo)致氣腹建立后CO2經(jīng)這些損傷或組織間隙彌散存積，形成皮下氣腫。雖然為了減少Trocar在穿刺過程引起此類并發(fā)癥，Trocar進(jìn)行了加裝防護(hù)刀刃、徑向可伸縮等改進(jìn)，但這些改進(jìn)并不能完全防止損傷的發(fā)生[1]。同時還有穿刺方法的改進(jìn)，如：(1)應(yīng)用Veress針穿刺，滴水試驗(yàn)驗(yàn)證氣腹針是否在腹腔內(nèi)；(2)開放法建立氣腹；(3)改用鈍頭穿刺錐，穿刺時兩側(cè)巾鉗提緊，腹壁盡量抬高使各層組織間緊密貼合[2]。但依然無法完全避免造成損傷間隙。

1.2 縱隔氣腫及氣胸 縱隔氣腫是CO2通過膈肌裂孔或手術(shù)撕裂處進(jìn)入縱隔所致[3]。發(fā)生率較低，小量氣腫可無明顯癥狀，大量時因其對血流動力學(xué)影響大可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如心率增快、呼吸急促甚至休克及心跳驟停等。其原因多與術(shù)中損傷膈肌、縱隔胸膜及壁胸膜有關(guān)，CO2經(jīng)損傷處進(jìn)入縱隔及胸膜腔形成氣腫，這在腔鏡膈肌食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)[4]及胃上部癌位置較高清掃食管裂孔處淋巴結(jié)時可能發(fā)生。也可能因CO2彌散能力強(qiáng)，腹內(nèi)壓增高或膈肌薄弱、缺損，氣體經(jīng)膈肌腹主動脈裂孔、食管裂孔旁的疏松結(jié)締組織，彌散進(jìn)入縱隔、胸膜腔所致[5]。氣胸發(fā)生原因多為麻醉時潮氣量過大或患者本身肺大皰形成等致肺泡破裂，余原因多與縱隔氣腫相似。但也有報(bào)道術(shù)后第1天發(fā)生氣胸的情況，推測原因可能為頸胸皮下氣腫CO2遷移至胸部導(dǎo)致胸膜破裂從而引起氣胸[6]。

2 CO2氣體栓塞

CO2入血后導(dǎo)致的氣體栓塞是腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在手術(shù)過程的任何階段。最常見于建立氣腹階段，原因?yàn)榇┐炭椎臍飧贯樦苯哟倘胙芑蚋骨黄鞴僦衃7]。有腹部手術(shù)史者更容易發(fā)生此類現(xiàn)象[8]。而發(fā)生于術(shù)中或結(jié)束時的栓塞則多與氣腹壓力過大、進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)的CO2過多有關(guān)。氣腹壓力大又包括本身建立氣腹給予的壓力過高，初始肌松藥計(jì)量過少或術(shù)中未追加，導(dǎo)致腹肌緊張收縮腹內(nèi)壓力升高。氣體吸收過多原因?yàn)?術(shù)中損傷了血管或分離臟器切斷血管床過多；手術(shù)創(chuàng)面大及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣增加了吸收CO2的面積，如有的術(shù)者用超聲刀離斷血管時習(xí)慣性的快檔單邊一次燒斷血管,此法可能因熱作用于血管時間過短，蛋白質(zhì)未能完全變性凝固，增加了創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)及吸收CO2的途徑。微小的CO2氣體栓塞一般不會引起明顯癥狀，因此無臨床意義[9-10]。CO2氣體栓塞總體發(fā)病率并不高，嚴(yán)重的CO2栓塞更是罕見，文獻(xiàn)報(bào)道的嚴(yán)重CO2栓塞發(fā)生率不足1%，死亡率卻達(dá)28%[11]。但也有研究表明[12]，應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的16例患者中，發(fā)生CO2栓塞的病例達(dá)11例，但患者均無癥狀。嚴(yán)重的CO2氣體栓塞主要表現(xiàn)為肺栓塞的癥狀，CO2具有良好的彌散能力及與血細(xì)胞結(jié)合的能力，經(jīng)過破裂的靜脈、靜脈竇或在較高壓力下擠入周圍靜脈內(nèi)，再經(jīng)上下腔靜脈最終回流至右心房[13]。其中絕大部分CO2入肺循環(huán)而排出體外，極少部分進(jìn)入肺動脈后造成肺栓塞，表現(xiàn)為肺循環(huán)障礙、氣體交換功能障礙及肺水腫，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、循環(huán)紊亂、低氧血癥、高CO2血癥等[14]。如果CO2經(jīng)未閉的右心房內(nèi)卵圓孔至左心再流向心臟、腦、腎可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、昏迷、腎衰，稱為反常氣體栓塞。

3 低體溫

體殼溫度低于36℃時稱為低體溫[15]。多發(fā)生于麻醉、術(shù)中并常被醫(yī)護(hù)所忽視。適當(dāng)降低體溫在一定程度上可降低機(jī)體代謝率，減少耗氧量、毒性物質(zhì)產(chǎn)生，增加組織器官對缺血、缺氧環(huán)境的耐受能力，但低體溫時間過長或較嚴(yán)重則導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，穩(wěn)態(tài)失衡，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率反而增高，對患者的恢復(fù)、預(yù)后造成影響。術(shù)中低體溫并發(fā)癥主要包括切口感染率增加；住院時間延長；寒戰(zhàn)發(fā)生率增加；出血風(fēng)險(xiǎn)增加[16]；還能增加患者麻醉蘇醒時間。

腹腔鏡手術(shù)中低體溫的發(fā)生有其特殊性。腹腔鏡手術(shù)使用的膨脹氣體CO2是壓縮、不加溫的“干冷”氣體(標(biāo)準(zhǔn)為溫度20℃～21℃，濕度0.0002%)[17]。這種“干冷”氣體進(jìn)入機(jī)體后會導(dǎo)致低體溫的發(fā)生[18-19]。其影響體溫的機(jī)制為:CO2從儲存的鋼瓶中通過減壓閥到氣腹機(jī)減壓后按預(yù)設(shè)定的氣腹壓力值補(bǔ)充氣體，進(jìn)行調(diào)節(jié)輸出，輸出壓力一般為12 mmHg，最大輸出流量可達(dá)20 L/min，這樣相對高壓、高流量的氣體進(jìn)入到低壓腹腔，如此大量低于體溫的氣體在機(jī)體內(nèi)迅速膨脹擴(kuò)散吸收機(jī)體熱量，造成體溫下降，隨著組織對CO2的吸收，患者的體溫下降更加明顯。由此可見氣腹壓力、流速對體溫的影響正相關(guān)，壓力越高、流速越大，低溫CO2擴(kuò)散越迅速，越容易引發(fā)低體溫。使用電子脈沖式氣腹機(jī)，由于進(jìn)氣時壓力、流量控制不準(zhǔn)確，低體溫更容易發(fā)生。

4 呼吸系統(tǒng)功能障礙

4.1 肺功能 腹腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)壓力因氣腹原因增加，使膈肌上抬，影響膈肌的舒張，胸腔內(nèi)負(fù)壓下降，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力升高，呼出分鐘氣量減少，功能殘氣量增加，潮氣量、肺泡通氣量減少，影響肺通氣功能，其影響程度與腹內(nèi)壓力有關(guān)[20]，如此狀態(tài)相當(dāng)于肺發(fā)生了阻塞性、限制性通氣功能障礙，該現(xiàn)象在氣腹建立初期尤為嚴(yán)重。如果發(fā)生氣胸、CO2氣體栓塞上述癥狀表現(xiàn)更突出[21]。因?yàn)橐曇氨┞兜男枰骨荤R手術(shù)時常需改變體位，頭低位時胸腔壓力進(jìn)一步增大，肺通氣功能進(jìn)一步下降。此外，頭低位時可使下肢靜脈等部位回流至心臟的血量增多，肺血容量增加，循環(huán)血量減少，肺靜脈壓力升高，當(dāng)前者壓力高于肺泡壓力時通氣功能受影響，肺活量降低，此時的肺內(nèi)血流主要分布在處于低垂位的上肺，而氧氣卻集中于肺底部，造成通氣/血流比例失調(diào)，影響肺的換氣功能，心肺功能減低的患者容易出現(xiàn)急性肺水腫、左心衰竭。

4.2 高碳酸血癥 發(fā)生高碳酸血癥的主要原因：CO2通過4.1所述因素影響肺的通氣、換氣功能，造成CO2肺內(nèi)潴留，又因其彌散能力強(qiáng)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生高碳酸血癥。此外,CO2進(jìn)入腹腔后也會被血液、腹膜及斷端組織等吸收，促使血液中的CO2濃度升高，引發(fā)高碳酸血癥。幼兒腹膜面積大吸收能力強(qiáng)，吸收CO2的量更多，速度更快，氣腹期間更容易出現(xiàn)高碳酸血癥[22-23]。機(jī)體通過心肺腎的調(diào)節(jié)，維持CO2的動態(tài)平衡[24]。但對于心肺功能不全的患者，CO2進(jìn)入腹腔后，血pH值明顯降低，與無心肺疾病患者相比更容易發(fā)生高碳酸血癥[25]。

5 循環(huán)功能障礙

氣腹時，腹內(nèi)壓增高，改變了心臟前后負(fù)荷及心肌收縮力，影響機(jī)體循環(huán)功能。建立氣腹后1 min、5 min、10 min，30 min，機(jī)體收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率較氣腹前明顯升高，外周血管阻力增大，而每搏輸出量、心輸出量降低，心臟指數(shù)、中心靜脈壓變化不定[26-27]。其主要原因?yàn)楦箖?nèi)壓與CO2氣體本身或高碳酸血癥后對機(jī)體的影響：(1)氣腹時高腹內(nèi)壓的機(jī)械壓迫作用于腹主動脈及其他臟器血管，使外周血管阻力增加明顯；(2)高腹內(nèi)壓同樣對靜脈系統(tǒng)血管壁產(chǎn)生壓迫，使靜脈阻力上升，靜脈回流增大，中心靜脈壓升高，心臟前負(fù)荷增大；(3)吸收入血的CO2或高碳酸血癥引起pH下降，可直接刺激小動脈引起擴(kuò)張與心臟抑制；刺激頸動脈化學(xué)感受器，反饋使心率加快，高碳酸血癥、酸中毒可激活下丘腦-垂體-靶腺軸，交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺、垂體后葉素等縮血管物質(zhì)釋放增加，使心率增快，心肌自律性升高，由于心肌異常的變時與變力效應(yīng)，心肌耗氧量增加，從而影響血液動力學(xué)。筆者經(jīng)歷1例左心室假腱索患者，行腹腔鏡全胃手術(shù)時患者突發(fā)血壓、血氧下降與休克，經(jīng)搶救后恢復(fù)，排除其他因素后考慮為患者因?yàn)樾呐K假腱索限制心臟舒張及頭高足低體位，回心血量減少，心臟射血量減少從而出現(xiàn)休克。

腹腔鏡手術(shù)對下肢深靜脈血栓形成也有一定影響[28-31]。長時間的CO2氣腹?fàn)顟B(tài)加重了血栓形成的3大因素。下肢靜脈壓正常狀態(tài)為2～5 mmHg，腹腔鏡手術(shù)時氣腹壓力為10～15 mmHg，持續(xù)的相對高壓作用下腔靜脈及盆腔髂靜脈，導(dǎo)致下肢靜脈血液呈瘀滯狀態(tài)，靜脈擴(kuò)張，下肢肌泵作用減弱，回流受阻[32]。持續(xù)的高靜脈壓力與血管擴(kuò)張可導(dǎo)致血管內(nèi)皮發(fā)生損傷斷裂、膠原纖維暴露、血小板激活、誘發(fā)凝血過程，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還減少了血管內(nèi)皮產(chǎn)生的舒血管物質(zhì)、纖溶酶原激活劑等，而增多合成纖溶酶原激活劑抑制物。術(shù)中器械更換、體位變換造成氣腹壓力不穩(wěn)定，可能加重靜脈內(nèi)膜的損傷。而高碳酸血癥或酸中毒時自身細(xì)胞破壞更明顯。

6 其他并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)后由于CO2氣腹對組織、臟器的刺激，引起功能障礙，出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生了一定影響。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)肩部疼痛[33]、惡心、嘔吐[34]及肝臟功能異常[35]，還有研究顯示腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)壓增高、認(rèn)知功能障礙[36]及術(shù)后套管穿刺切口疝[37]。

腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢，在各級單位得到廣泛開展，但對于CO2氣腹對機(jī)體造成的并發(fā)癥可能認(rèn)識不足。綜上我們可以了解，CO2氣腹對機(jī)體狀態(tài)的影響主要是：氣腹壓力的作用、CO2本身及入血后造成了高碳酸血癥或酸中毒后發(fā)生的一系列病理生理變化。因此術(shù)者在保證視野清晰的前提下盡量降低氣腹壓力，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)者及麻醉醫(yī)師對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)認(rèn)識充分，以便患者出現(xiàn)并發(fā)癥時能及時采取相應(yīng)的治療策略。