顧 靜，張金霞，丁曉仙

（昆山市第一人民醫(yī)院血透室，江蘇 蘇州 215300）

動靜脈內(nèi)瘺具有血流量充足、并發(fā)癥少、使用壽命長等特點，其功能的好壞直接影響著患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。長期的穿刺難免會對血管造成不同程度的損傷，如造成穿刺點皮膚瘢痕形成、假性動脈瘤、皮下血腫及內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[1]，如何更好的保護內(nèi)瘺，提高其使用壽命，是從事血液凈化的醫(yī)護人員需要研究的問題。以往傳統(tǒng)的離心方向穿刺動脈端引起動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率較高，為了探討更好的穿刺方向，我科將以上兩種穿刺方法進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行維持性血液透析患者100例，血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺，其中，男63例，女37例，年齡18～85歲，平均53.2±2.6歲，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎41例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病25例，多囊腎3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，其他1例，血液透析3次/周，使用低分子抗凝劑，血流量220～300 mL/min。隨機分成對照組和觀察組，各50例，兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

動靜脈內(nèi)瘺穿刺均在術后4～6周內(nèi)瘺成熟后遵醫(yī)囑，并且由科室穿刺小組評估后方可進行，前三次使用17G穿刺針或套管針，每次穿刺前囑患者清洗手臂，消毒兩遍后，待干后給予穿刺，動靜脈穿刺點之間的距離盡量＞8 cm以上，避免選擇在同一條血管上，靜脈穿刺點的選擇避開肘部或關節(jié)處。對照組采用離心方向穿刺，具體操作為：動脈端穿刺點要求離吻合口至少＞3 cm，穿刺針以逆血流的方向進行繩梯式穿刺，而靜脈端穿刺點采用向心順血流方向穿刺。觀察組采用離心和向心兩種方向交替穿刺法，具體操作為：透析日為離心穿刺，下一次穿刺改為向心穿刺，而靜脈端穿刺點也采用向心順血流方向穿刺。

1.3 觀察指標

比較兩組患者透析效率，包括BUN清除率、Scr清除率；以及內(nèi)瘺并發(fā)癥如假性動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄方面有無差異。其中，假性動脈瘤的形成或增大以穿刺點周圍隆起大于2*2 cm，內(nèi)瘺狹窄以彩色多普勒超聲檢查診斷結(jié)果為準[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者透析效率比較

兩組患者在BUN清除率、Scr清除率比較方面差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

對照組在假性動脈瘤方面顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在內(nèi)瘺狹窄方面兩組比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者透析效率比較

表1 兩組患者透析效率比較

組別 例數(shù) BUN清除率 Scr清除率對照組 50 63.5±6.1 57.7±3.3觀察組 50 62.4±5.8 58.2±2.9 t 1.77 1.69 P＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

隨著社會的進步和醫(yī)療技術的不斷更新，尤其是血液凈化技術的日益完善和發(fā)展，血液透析依然是目前治療終末期腎功能衰竭的主要方法之一，而動靜脈內(nèi)瘺由于諸多優(yōu)點而被臨床一致認為是血液透析患者血管通路的首選。由于患者透齡的延長、老年人患者的增加、高血壓及糖尿病腎病患者逐年的增加，加上血管的鈣化、病變等，都對動靜脈內(nèi)瘺的建立、維護和護理工作，提出了更高的要求，有文獻報道，穿刺方式可直接影響內(nèi)瘺壽命，尤其是在內(nèi)瘺早期更為重要[3]，所以作為護理人員根據(jù)患者的血管情況選擇合適的穿刺方法至關重要。經(jīng)臨床實踐，離心穿刺時血流會對斜面方向有沖擊力，容易造成近斜面處的血管壁的損傷，而且隨著透齡的延長，受損的血管會逐漸的擴張，從而形成動脈瘤，而且由本文研究也顯示，離心穿刺法確實增加了假性動脈瘤發(fā)生的機率，近年來有報道顯示向心穿刺法內(nèi)瘺的狹窄發(fā)生率較高。考慮到離心、向心穿刺法各有優(yōu)缺點，我科使用離心、向心的交替穿刺法應用于臨床上，同時責任護士對患者進行內(nèi)瘺相關知識的健康教育，并指導患者日常護理內(nèi)瘺，通過醫(yī)、護、患者及家屬的一起協(xié)作，不僅可以有效保證透析的質(zhì)量和效果，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長了內(nèi)瘺使用的壽命，提高了患者治療的信心和依從性，值得在臨床上進一步開展。