高雪琴，沈 穎

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（江蘇省第二中醫(yī)院），江蘇 南京 210017）

24 h尿蛋白定量檢測(cè)可以準(zhǔn)確的分析患者每天經(jīng)尿液排泄出的尿蛋白含量，對(duì)腎臟疾病的診斷、治療和隨訪，有著重要的意義[1]。正確、及時(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化的采集送檢，是尿標(biāo)本分析前質(zhì)量的重要保證。在腎內(nèi)科大部分患者需留取24 h尿蛋白定量標(biāo)本，但采集過程較長，環(huán)節(jié)質(zhì)控力度薄弱，易造成尿標(biāo)本的污染及錯(cuò)誤，造成患者檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的，影響正確診斷、甚至影響治療方案，同時(shí)增加醫(yī)患之間的矛盾[2]，降低了對(duì)醫(yī)療對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可及滿意度。科室成立了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，通過對(duì)患者及參與標(biāo)本留取工作人員的問卷調(diào)查，按照PDCA循環(huán)管理模式的基本路徑[3]，進(jìn)行全程質(zhì)量把控管理。建立了科室24 h尿蛋白定量標(biāo)本留取的流程規(guī)范，有效的提高了患者標(biāo)本采集和留取的合格率，現(xiàn)將整改效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～12月住院需要留取24 h尿蛋白患者作為對(duì)照組，其中24 h尿標(biāo)本留取合格有39例73.6%；留取不合格有14例26.3%。

1.2 方法

1.2.1 成立科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組

2017年10月成立科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，科室護(hù)士長為小組負(fù)責(zé)人，進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，2名責(zé)任組長，負(fù)責(zé)整個(gè)工作的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和匯總與分析，1名科室聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科室的資料收集，其他科室成員參與科內(nèi)資料收集及對(duì)每個(gè)步驟的實(shí)施、問題反饋。

1.2.2 收集資料

收集2017年11月～12月住院需要留取24 h尿蛋白患者53例，通過問卷調(diào)查在收集尿標(biāo)本過程的問題，將24 h尿標(biāo)本正確率用百分比的方式統(tǒng)計(jì)。每周對(duì)2名檢驗(yàn)科人員以問題調(diào)查的形式，了解每周科室24h尿標(biāo)本留取的合格情況及其滿意度。

1.2.3 原因分析

通過科室質(zhì)量控制會(huì)議、微信群等途徑使用頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用魚骨圖分析原因，結(jié)果如圖1。

1.2.4 計(jì)劃與實(shí)施

本小組經(jīng)過匯總分析，制定針對(duì)性的措施。

1.2.4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)

調(diào)研科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)24 h尿蛋白定量標(biāo)本留取的意義、影響合格標(biāo)本的干擾因素，及正確留取的掌握程度。重新優(yōu)化標(biāo)本的留取流程，進(jìn)行集中培訓(xùn)。由責(zé)任組長現(xiàn)場(chǎng)考核，全科掌握100%。

1.2.4.2 優(yōu)化留取流程，宣教多樣化，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控

建立留置醒目標(biāo)識(shí)及記錄表，患者僅負(fù)責(zé)留置尿標(biāo)本的過程，取標(biāo)本由護(hù)理人員統(tǒng)一完成，減少錯(cuò)誤發(fā)生。留取方式選擇口頭講解與書面說明相結(jié)合的方式進(jìn)行宣教。三班交接反饋患者對(duì)24 h尿標(biāo)本留置的掌握程度及留置情況。具體流程如下：核對(duì)處理醫(yī)囑—雙人核對(duì)無誤，打印條碼，選擇合適的標(biāo)本盒—通知組班，雙人核對(duì)無誤—準(zhǔn)備清潔容器（書寫標(biāo)識(shí)）及宣教材料至床旁—核對(duì)患者兩項(xiàng)有效信息，宣教，懸掛尿量記錄表—小夜交接容器與記錄卡，反饋患者掌握程度—次日晨大夜再次宣教并指導(dǎo)患者收集尿液—晨間交接班了解患者留置尿液情況做好指導(dǎo)—小夜交接班了解患者留置尿液情況做好指導(dǎo)—次日晨大夜班07:00核對(duì)標(biāo)本盒取標(biāo)本并統(tǒng)計(jì)24 h尿總量—消毒留置容器—送檢人員核對(duì)后及時(shí)送檢—檢驗(yàn)科簽收出報(bào)告（對(duì)不合格標(biāo)本退回做好登記）。

1.2.4.3 測(cè)量工具的優(yōu)化

選擇有刻度的4000 mL帶蓋容器，容器標(biāo)識(shí)清晰，標(biāo)注患者的床號(hào)、姓名、住院號(hào)。

1.2.5 檢查階段

由護(hù)士長每周檢查各項(xiàng)措施執(zhí)行情況，責(zé)任組長對(duì)留取患者問卷調(diào)查，對(duì)尿標(biāo)本留取過程質(zhì)量跟蹤。建立不合格登記簿，定期匯總分析查找原因。建立績效方案、明確責(zé)任。每月組織科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)錯(cuò)誤原因進(jìn)行分析、討論，制定整改措施， 進(jìn)入新的質(zhì)量控制循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2018年2月～3月我科24 h尿蛋白標(biāo)本留取共47例，其中不合格標(biāo)本4例，包括患者院內(nèi)憋尿檢查，導(dǎo)致尿標(biāo)本量不足2例；高齡患者遺忘未統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致尿標(biāo)本量不足1例；漏評(píng)估女性患者例假導(dǎo)致標(biāo)本污染1例。留取合格率為91.5%。2.224 h尿蛋白定量標(biāo)本合格率比較見表1。

表1 兩組合格率比較[n（%）]

3 討 論

3.1 運(yùn)用CQI確保了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求

PDCA循環(huán)應(yīng)用有效的提高了臨床護(hù)理工作的效率，保證了護(hù)理工作質(zhì)量[4]。CQI是一種新的質(zhì)量管理理論，在全方位質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更關(guān)注過程、環(huán)節(jié)等質(zhì)量控制，使得質(zhì)量持續(xù)提高，不斷滿足改進(jìn)的循環(huán)活動(dòng)[5]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心的醫(yī)療服務(wù)。本文建立CQI小組，優(yōu)化科室24 h尿蛋白標(biāo)本留取的流程；從患者自行留取標(biāo)本過度到患者留置尿標(biāo)本，全過程質(zhì)控并收集標(biāo)本的共同參與制，減少了收集標(biāo)本過程中產(chǎn)生因標(biāo)本污染、標(biāo)本未混勻等原因引起的不合格標(biāo)本的次數(shù)。通過改變傳統(tǒng)的宣教模式，增加圖文并茂的留取流程及重點(diǎn)內(nèi)容，讓患者更直觀的理解并有效的配合共同完成標(biāo)本的采集。三班交接的提醒、人性化的護(hù)理服務(wù)，重過程、重環(huán)節(jié)的把控?zé)o不體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

3.2 運(yùn)用CQI提高了科室管理項(xiàng)目的精細(xì)化，全員參與度

優(yōu)化過程，增加了書面的留取說明、24 h尿量統(tǒng)計(jì)記錄單、醒目的留取標(biāo)識(shí)、容器的標(biāo)識(shí)的規(guī)范化及班班交接的要點(diǎn)。從細(xì)節(jié)著手規(guī)范并優(yōu)化了留取的流程，有效的提高了科室24 h尿蛋白定量標(biāo)本采集的質(zhì)量。遵循PDCA循環(huán)方式能有效提高標(biāo)本留取合格率，并提高了科室醫(yī)務(wù)人員把控工作質(zhì)量的能力，同時(shí)增強(qiáng)了患者的依從性。通過全員參與全過程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，逐步形成自我監(jiān)督、自我管理的理念，明確了各班職責(zé)。增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力，讓年輕同志主動(dòng)參與到科室的管理中來，加強(qiáng)了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。全員參與的模式也增強(qiáng)了科室團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力。