曹 艷

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院急診輸液室，江蘇 徐州 221400）

目前常用化療干預乳腺癌，可延長患者生存時間，但反復穿刺可影響患者治療依從性，再加上化療藥物的刺激性，可加重血管損傷。經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）置管治療，能夠保證化療工作順利進展，受到醫(yī)患歡迎。但長時間使用可增加導管相關性血流感染、導管移位、血栓等并發(fā)癥，需配合護理指導工作，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長置管時間[1]。本研究在面對乳腺癌PICC置管患者時，運用不同護理方法，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年12月收治的80例乳腺癌PICC置管患者為試驗對象，根據(jù)入組順序隨機分為觀察組和對照組，入選標準：（1）置管前5天內(nèi)無發(fā)熱癥狀、急性感染性疾病；（2）置管選擇的手臂無放療史；（3）均符合PICC置管指征，需要定時輸入大量刺激性液體；（4）經(jīng)影像學檢查，確診為乳腺癌；（5）能夠正確表達自我意愿，神志清醒；（6）均為已婚女性）。排除標準：（1）不愿意參加本研究患者；（2）合并其他臟器的重大損傷患者；（3）對化療藥物不耐受患者；（4）穿刺部位皮膚感染或損傷、凝血功能異常患者；（5）存在上腔靜脈壓迫綜合征患者。

觀察組患者平均年齡（4 0.3 9±5.5 4）歲，平均病程（14.76±3.03）個月；病變位置：左側20例，右側17例，雙側3例；病理分期：6例Ⅱb期，19例Ⅱa期，15例Ⅰ期。對照組患者平均年齡（40.48±5.62）歲，平均病程（14.23±3.15）個月；病變位置：左側21例，右側18例，雙側1例；病理分期：8例Ⅱb期，18例Ⅱa期，14例Ⅰ期。兩組臨床資料無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

PICC管道由美國BD公司提供的三向瓣膜，選擇相應型號，在消毒時需以穿刺點為中心，擴大范圍，在置管成功后，采用3M固定敷貼，修剪導管并連接專用接頭，彈力繃帶加壓包扎24小時，選擇BD肝素帽封管。

對照組患者接受常規(guī)護理：每日檢查PICC管道固定情況，檢查有無血管損傷、管道脫出等現(xiàn)象。

觀察組采用集束化護理：組建集束化護理小組，由經(jīng)驗豐富、資歷高的護理人員組成并培訓，在考核通過后，方可進入臨床。（1）全面支持護理：①社會支持：多給予患者社會支持，告知其家屬、朋友，陪伴的重要性，促使患者感受到愛與歸屬感，促進病情康復。②心理支持：乳腺癌患者可出現(xiàn)社會認同感下降、疼痛感加劇等現(xiàn)象，鼓勵患者積極面對病癥，耐心解答患者心中疑問，樹立盡早康復的自信心。（2）PICC管道相關護理：①操作者需根據(jù)患者經(jīng)濟條件、血管條件，合理選擇管道材質(zhì)，盡可能選擇小型號、質(zhì)地柔軟，根據(jù)個體差異選擇長度。②注意正確采用封管方式，減輕對血管內(nèi)膜的損傷。操作人員熟悉、掌握置管技術，首選右側貴要靜脈，避免血管內(nèi)膜的損傷。在條件允許的情況下，采用改良塞丁格技術。注意避免血栓形成。③置管后通過患肢抬高，減少對肢體的長時間壓迫，以免減慢血流。囑咐患者一旦出現(xiàn)肢體疼痛、酸脹感時，需立即通報，及時處理。及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓等癥狀，高度注重患者主觀感受，比如肩部酸脹疼痛、腋窩疼痛、側肢體疼痛。④在置管前詢問患者血液系統(tǒng)疾病史、腦血管病史、心臟病史、腫瘤史等，在確保符合適應證后，再進行置管，并在置管后囑咐患者不可大幅度甩動手臂，樹立血栓預防意識[2]；（3）常見并發(fā)癥的護理和預防：①感染：嚴格遵守無菌原則，及時更換敷貼，徹底消毒，做好維護系列健康宣教，對于發(fā)現(xiàn)疑似感染患者，還需使用膠原水膠體敷料覆蓋或局部涂抹百多邦，針對性使用抗生素，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、倦怠、全身乏力、高熱等癥狀，還需考慮導管內(nèi)細菌繁殖至全身感染，且根據(jù)培養(yǎng)結果合理選擇抗生素；②靜脈炎：主要表現(xiàn)為紅腫熱痛，為了降低靜脈炎的發(fā)生，還需在穿刺前使用生理鹽水沖洗無菌手套，選擇好的血管，注意避免滑石粉進入血管。在導管置入后，引導患者做抓握拳運動，采用喜遼妥涂抹，并進行局部熱敷護理。③靜脈血栓形成：靜脈血栓形成早期表現(xiàn)為局部腫脹感，可損傷血管壁，為了預防血栓，還需鼓勵患者多飲水，且在置管后，輕微活動肢體，對于已發(fā)生血栓患者，還需靜脈輸注3～6萬單位的尿激酶+500 mL生理鹽水，必要時，需保持患肢制動，皮下注射5000 IU低分子肝素鈉；④導管堵塞：主要原因為沒有定時沖管、沖管封管方法不正確，且注意不可暴力，助于預防血凝塊形成，每隔4小時沖管一次，保證導管通暢性。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組發(fā)生感染、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）評估兩組患者自我管理效能感水平[3]：包括正性態(tài)度、自我決策、自我減壓等評估項目，包含29個條例，若患者分數(shù)越高，代表當前自我效能感越好。（3）比較兩組患者的心理狀態(tài)，采用焦慮/抑郁評分[4]進行評價：最高分均為50分，分數(shù)越高，表示患者當前焦慮/抑郁狀態(tài)越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0處理，當P＜0.05時，表示有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組感染、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）低于對照組（1 7.5 0%），差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組自我管理效能感水平比較

觀察組自我管理效能感水平各項評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理效能感水平對比

表2 兩組自我管理效能感水平對比

組別 例數(shù) 正性態(tài)度 自我決策 自我減壓 總分觀察組 40 54.86±4.16 8.76±1.53 35.27±5.41 98.59±8.49對照組 40 41.13±3.22 6.32±1.42 20.51±4.39 67.48±6.45 t 18.956 8.541 24.640 21.140 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組心理狀態(tài)評分比較

觀察組焦慮評分、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)評分對比（，分）

表3 兩組心理狀態(tài)評分對比（，分）

組別 例數(shù) 焦慮評分 抑郁評分護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 40 53.98±5.48 14.36±1.22 51.74±5.62 16.43±1.79對照組 40 53.24±5.53 27.86±2.54 51.53±5.78 28.69±2.65 t 0.632 21.596 0.316 18.964 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討 論

PICC置管具有留置時間長、成功率高、穿刺便捷、并發(fā)癥少、安全性高等特點，目前已廣泛應用于臨床。不過PICC置管存在一定的風險性，如易引起滲血、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥[5]。為了提高置管質(zhì)量，改善預后，置管過程中的護理顯得尤為重要。

集束化護理是由一系列循證醫(yī)學證據(jù)的護理措施結合而來，以為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，進而改善預后。本研究即在此基礎上制定了更為全面的集束化護理方案，以期改善乳腺癌PICC置管患者的預后效果。結果顯示，經(jīng)集束化護理后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、自我管理效能感及心理狀態(tài)均優(yōu)于常規(guī)護理措施，表明PICC置管集束化護理能夠調(diào)動患者主觀能動性，有效預防血栓等并發(fā)癥發(fā)生；而且能夠減輕患者當前焦慮、不安、緊張等情緒，改善患者當前心理狀況，提高患者社會認同感和治療自信心[6]。

集束化護理能夠幫助乳腺癌PICC置管患者樹立康復自信心，臨床效果顯著。