于虹　鄧紅英

【摘要】 目的 探討肺橫紋肌肉瘤的臨床病理特征。方法 選取2例肺橫紋肌肉瘤患者作為研究對(duì)象， 對(duì)患者的臨床病理特點(diǎn)及影像學(xué)資料進(jìn)行分析， 并給予患者常規(guī)病理組織學(xué)檢測(cè)與免疫組化檢驗(yàn)， 在相關(guān)文獻(xiàn)的佐證下深入探討其臨床病理特征及治療情況。

結(jié)果 2例患者經(jīng)均給予根治性肺葉切除術(shù)+局部放療+全身化療的治療方式， 其中1例患者治療1年后廣泛轉(zhuǎn)移， 1例出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移， 2例患者均接受定期的放療+化療。2例患者切除左肺下葉， 標(biāo)本大小約為12.0 cm×9.5 cm×7.0 cm， 可見標(biāo)本表面臟層胸膜光滑， 且表面無皺縮， 沿支氣管剖開后， 距支氣管切緣1.7～1.9 cm處及周圍肺內(nèi)可見明顯腫物， 腫物大小約為5.0 cm×1.8 cm×4.0 cm， 其切面呈灰白色， 質(zhì)地較為堅(jiān)韌， 局部存在較為嚴(yán)重的壞死癥狀。鏡下1例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤以及周圍肺組織的邊界不清， 腫瘤組織存在侵襲性生長(zhǎng)的趨勢(shì)， 1例患者經(jīng)鏡下檢測(cè)發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞呈巢狀及片狀分布情況。1例患者腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD99， 1例患者瘤細(xì)胞均不表達(dá)CKH、CAM5.2、TFE-3、CD45、S-100、HMB、H-caldesmon、CR、CD34、CEA、CK18、CKL、Flo-1、SMA、MC。結(jié)論 肺橫紋肌肉瘤屬于較為罕見的惡性腫瘤疾病， 臨床表現(xiàn)多為肺內(nèi)占位性病變的相關(guān)癥狀， 臨床診斷通過病理組織學(xué)及免疫組化檢測(cè)較為理想， 但預(yù)后情況不佳， 適宜采用聯(lián)合治療。

【關(guān)鍵詞】 肺橫紋肌肉瘤;肺內(nèi)占位性病變;病理特征;免疫組織化學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.073

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是起源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的一種惡性腫瘤， 是一種由各種不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞組成的軟組織惡性腫瘤， 多見于頭部、眼眶、耳部、口、頸等部位， 其中頭頸部橫紋肌肉瘤多為胚胎型、眼肌或淚腺橫紋肌肉瘤， 多見于兒童， 同時(shí)橫紋肌肉腫瘤可發(fā)生于外耳道、中耳、乳突、副鼻竇、頸部等部位， 占全部?jī)和浗M織肉瘤的50%[1]。肺部橫紋肌肉瘤是一種危害更高的橫紋肌肉瘤類型， 多為橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移到肺部所致， 其腫瘤組織學(xué)形態(tài)多樣， 病理機(jī)制十分復(fù)雜;而原發(fā)于肺部的橫紋肌肉瘤更加少見， 因此， 針對(duì)肺橫紋肌肉瘤患者的病理特征進(jìn)行針對(duì)性分析， 具有十分重要的臨床研究意義。基于此， 本次研究針對(duì)2例肺橫紋肌肉瘤患者， 對(duì)其進(jìn)行組織學(xué)檢測(cè)與免疫組化檢驗(yàn)， 以期提升對(duì)此類惡性腫瘤疾病的認(rèn)知。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月本院收治的2例肺橫紋肌肉瘤患者為研究對(duì)象， 針對(duì)所有患者的臨床病例記錄、手術(shù)記錄、組織學(xué)載玻片、治療細(xì)節(jié)等內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)審查， 診斷和分期檢查包括完整病史、體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查、胸部成像、腹部超聲檢查以及使用計(jì)算機(jī)斷層掃描和（或）磁共振成像評(píng)估局部范圍， 腫瘤位置均為肺部。組織學(xué)亞型分為胚胎、肺泡、多形性和未分化亞型， 并根據(jù)美國(guó)兒童橫紋肌肉瘤協(xié)作組（IRSG）術(shù)后分組系統(tǒng)和IRS預(yù)處理分期系統(tǒng)對(duì)疾病分期進(jìn)行回顧性分析， 患者每3周1次與IE方案交替給予聯(lián)合化療;包括長(zhǎng)春新堿、放線菌素、環(huán)磷酰胺及IE的肺橫紋肌肉瘤療法， 包括標(biāo)準(zhǔn)劑量的異環(huán)磷酰胺和依托泊苷。輻射包括外部束療法， 劑量范圍為36～54 Gy， 1.8～2.0 Gy/份， 中位劑量為45 Gy， 每3個(gè)月1次。2例患者中， 男1例， 女1例;年齡12～48歲， 平均年齡（28.64±10.32）歲;所有患者均存在一定程度的胸悶、咳嗽、咳痰（白色泡沫狀）， 且痰液中存在少量血絲， 發(fā)病后30 d后入院， 經(jīng)查體未見陽性， 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常;經(jīng)CT檢測(cè)可見左肺下葉背段存在4.0 cm×30.0 cm類圓形軟組織腫塊， 且邊緣光整、輕度分葉， 短細(xì)毛細(xì)明顯， 但密度不均， 腫塊背側(cè)胸膜輕度肥厚、凹陷， CT值為35 Hu， 增強(qiáng)CT檢測(cè)后腫塊不均勻強(qiáng)化， CT值為50～90 Hu。2例患者均在本院接受手術(shù)治療， 手術(shù)見腫瘤位為右肺中葉肺實(shí)質(zhì)內(nèi)呈圓形， 胸膜皺縮， 經(jīng)手術(shù)完整切除右肺上中葉， 術(shù)中病理診斷為惡性小圓細(xì)胞腫瘤， 且支氣管切緣未見明顯異常， 經(jīng)手術(shù)已徹底清掃其右肺門淋巴結(jié)。所有患者對(duì)本次研究選擇藥物均無禁忌反應(yīng)， 排除嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、凝血功能疾病等， 患者臨床資料完整， 且家屬知情同意， 簽署知情同意書。

1. 2 方法 給予患者常規(guī)病理組織學(xué)檢測(cè)與免疫組化檢驗(yàn)。針對(duì)經(jīng)手術(shù)切除的病理組織制作標(biāo)本， 將標(biāo)本于10%中性福爾馬林下進(jìn)行固定， 并選擇常規(guī)石蠟包埋， 4 μm厚， 連續(xù)切片及HE染色， 隨后在光鏡下觀察標(biāo)本;選擇EnVision法執(zhí)行免疫組化檢測(cè)， 選擇CKH、CAM5.2、vimentin、desmin、Myoglobin、Myogenin、MyoD1、CD34、CD45、CD99、SMA、H-caldesmion、TFE-3、Fll-1、CR、CEA、CK18、HMB-45、S-100、MC、Ki-67等抗體執(zhí)行染色， 一抗及EnVision試劑盒均選擇配套（邁新醫(yī)藥制品有限公司， 中國(guó)福州）。

1. 3 觀察指標(biāo) 分析2例肺橫紋肌肉瘤患者的臨床病理特征， 包括眼觀表現(xiàn)、鏡下檢測(cè)表現(xiàn)、免疫表型?？偨Y(jié)患者的治療情況。

2 結(jié)果

2. 1 治療情況 2例患者經(jīng)均給予根治性肺葉切除術(shù)+局部放療+全身化療的治療方式， 其中1例患者治療1年后廣泛轉(zhuǎn)移， 1例出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移， 2例患者均接受定期的放療+化療。

2. 2 眼觀表現(xiàn) 2例患者切除左肺下葉， 標(biāo)本大小約為12.0 cm×9.5 cm×7.0 cm， 可見標(biāo)本表面臟層胸膜光滑， 且表面無皺縮， 沿支氣管剖開后， 距支氣管切緣1.7～1.9 cm處及周圍肺內(nèi)可見明顯腫物， 腫物大小約為5.0 cm×1.8 cm×4.0 cm， 其切面呈灰白色， 質(zhì)地較為堅(jiān)韌， 局部存在較為嚴(yán)重的壞死癥狀。

2. 3 鏡下檢測(cè)表現(xiàn) 1例患者經(jīng)鏡下檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 腫瘤以及周圍肺組織的邊界不清， 腫瘤組織存在侵襲性生長(zhǎng)的趨勢(shì)， 且腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)較為復(fù)雜， 與骨骼肌胚胎發(fā)育過程中各階段細(xì)胞相似性較高， 分化原始的星形細(xì)胞組織圓形細(xì)胞核呈圓形或卵圓形， 深染， 核分裂象明顯， 且胞質(zhì)稀少， 淡嗜伊紅色， 與未分化的原始間葉細(xì)胞相似， 并見較多深嗜伊紅色蝌蚪樣及圓形、卵圓形形態(tài)橫紋肌母細(xì)胞。1例患者經(jīng)鏡下檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 瘤細(xì)胞呈巢狀及片狀分布。瘤細(xì)胞多因退變而致使壞死， 喪失粘附性， 從而生成腺泡狀結(jié)構(gòu)， 且腺泡之間為纖維血管性分割。部分區(qū)域可見散落胞質(zhì)嗜伊紅色橫紋肌母細(xì)胞， 大多位于腺泡腔內(nèi)， 多呈圓形或卵圓形， 而纖維血管組織中橫紋肌母細(xì)胞多呈帶狀或梭形。

2. 4 免疫表型分析 2例患者腫瘤細(xì)胞均表達(dá)vimentin、desmin、Myogenin、Myglobin， 1例患者腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD99， 1例患者瘤細(xì)胞均不表達(dá)CKH、CAM5.2、TFE-3、CD45、S-100、HMB、H-caldesmon、CR、CD34、CEA、CK18、CKL、Flo-1、SMA、MC。

3 討論

橫紋肌肉瘤是常見的軟組織肉瘤之一， 多見于青少年及兒童， 惡性程度極高， 目前， 橫紋肌肉瘤出現(xiàn)的原因在臨床上沒有特別明確的病因， 可能與遺傳、染色體異常及基因融合等因素密切相關(guān);該癥會(huì)對(duì)人體機(jī)能造成嚴(yán)重的影響， 如肉瘤生長(zhǎng)于頸部會(huì)壓迫周圍血管， 從而威脅患者生命健康[2]。

現(xiàn)代醫(yī)療研究證實(shí)， 橫紋肌肉瘤是發(fā)生自胚胎間葉組織的惡性腫瘤， 發(fā)生率次于惡性纖維組織細(xì)胞瘤和脂肪肉瘤， 居軟組織肉瘤的第3位。橫紋肌肉瘤占兒童實(shí)體腫瘤的15%， 軟組織肉瘤的50%。臨床表現(xiàn)多樣性、病理改變多重性以及發(fā)病部位的不同， 使橫紋肌肉瘤成為小兒腫瘤中最復(fù)雜的一種[3]。橫紋肌肉瘤的治療具有特征性， 即外科及放射的局部治療往往達(dá)不到長(zhǎng)期生存的目的， 只有應(yīng)用全身性化療才能明顯提高生存率， 在兒童期的肉瘤更為明顯， 合理的綜合治療是治愈橫紋肌肉瘤的關(guān)鍵[4]。制訂治療方案前要根據(jù)患者的腫瘤部位、分期、年齡及分型等因素決定。手術(shù)治療原則是施行廣泛切除術(shù)， 爭(zhēng)取保留肢體， 由于邊緣切除復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%以上， 故針對(duì)四肢無法廣泛切除的患者截肢仍有極高的必要性[5]。而無法廣泛切除的部位， 又不在四肢無法行截肢術(shù)的腫瘤， 術(shù)后輔以放療有減少?gòu)?fù)發(fā)的作用。目前可用的化療藥物有阿霉素（ADM）、環(huán)磷先胺（CTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、順鉑等， 但療效并不確切[6]。目前主流治療仍舊以手術(shù)治療方式為準(zhǔn)， 對(duì)原發(fā)腫瘤應(yīng)行廣泛切除術(shù)， 主要包括周圍正常組織的切除;如果首次治療誤認(rèn)為良性切除后， 或手術(shù)切除不徹底切緣陽性者， 需及時(shí)行補(bǔ)充廣泛切除術(shù);腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)行腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃。而放療應(yīng)根據(jù)年齡、部位、分期選用。目前， 化療在橫紋肌肉瘤治療中占有重要地位， 其長(zhǎng)期生存的療效是外科手術(shù)所不能達(dá)到的， 也是各類軟組織肉瘤中療效最好及最敏感的。隨著臨床治療水平的提升， 化療、手術(shù)及放療的綜合應(yīng)用， 使橫紋肌肉瘤的2年生存率逐年提升， 現(xiàn)已超過70%。雖然肺橫紋肌肉瘤相對(duì)罕見， 但基礎(chǔ)病理機(jī)制與其他部位的橫紋肌肉瘤仍舊具有一定相同點(diǎn)， 具有胚胎型、腺泡型、多形細(xì)胞型等病型特點(diǎn)， 其中胚胎型最常見， 在黏液基質(zhì)中存在圓形或梭形細(xì)胞。腺泡型多發(fā)于四肢肌肉間， 最終轉(zhuǎn)移至肺部， 窄的結(jié)締組織小梁將腫瘤細(xì)胞分隔成腺泡樣， 有一或數(shù)層腫瘤細(xì)胞附著于小梁上， 中央空腔內(nèi)漂浮有少數(shù)腫瘤細(xì)胞。而多形細(xì)胞型在成年人中的發(fā)病率較高， 通常為梭形腫瘤細(xì)胞， 具有多形性， 可見到長(zhǎng)形帶狀細(xì)胞， 胞質(zhì)豐富， 染為鮮紅色， 胞質(zhì)內(nèi)可見到橫紋， 即肌纖維[7]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)， 肺橫紋肌肉瘤利用針對(duì)骨骼肌以及生肌蛋白的抗體顯示腫瘤中橫紋肌成分。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 肺橫紋肌肉瘤屬于高度惡性的惡性腫瘤， 目前缺乏較為理想的治療方案， 且容易出現(xiàn)局部浸潤(rùn)或經(jīng)淋巴及血行轉(zhuǎn)移， 臨床生存率低， 適宜選擇手術(shù)、化療、放療的聯(lián)合治療方式， 并對(duì)腫瘤給予廣泛性切除， 從而提升臨床治療效果。值得注意的是， 化療針對(duì)胚胎型肺橫紋肌肉瘤患者具有一定的治療效果， 但需長(zhǎng)期維持治療， 否則30 d內(nèi)致使患者出現(xiàn)生命健康安全。臨床研究認(rèn)為目前根治性肺葉切除術(shù)是治療肺橫紋肌肉瘤的首選方式， 需保障切除范圍較肺癌需更加廣泛， 從而提升其根治性， 若患者無法執(zhí)行完整切除或存在多處轉(zhuǎn)移， 需結(jié)合手術(shù)及局部放療、全身化療進(jìn)行聯(lián)合治療， 從而提升治療有效率， 降低其復(fù)發(fā)率[8]。

綜上所述， 肺橫紋肌肉瘤屬于較為罕見的惡性腫瘤疾病， 臨床表現(xiàn)多為肺內(nèi)占位性病變的相關(guān)癥狀， 臨床診斷通過病理組織學(xué)及免疫組化檢測(cè)較為理想， 但預(yù)后情況不佳， 適宜采用聯(lián)合治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 岳振營(yíng). 肺原發(fā)性橫紋肌肉瘤2例臨床病理分析. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志， 2017， 5（33）：127-129.

[2] 歐延武， 李弘立， 劉禹， 胸膜橫紋肌肉瘤一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中華肺部疾病雜志， 2017， 10（1）：55-58.

[3] 劉書佚， 鐘琳， 劉江歡. 骨肉瘤伴橫紋肌肉瘤成分2例臨床病理觀察. 診斷病理學(xué)雜志， 2019， 26（3）：15-18， 33.

[4] 施永恒， 龍滿美， 劉強(qiáng). 9例成人橫紋肌肉瘤的臨床病理學(xué)分析. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 44（37）：1019-1020.

[5] 岳振營(yíng)， 張靜靜， 魏建國(guó). 肺原發(fā)性腺泡狀橫紋肌肉瘤一例. 中華病理學(xué)雜志， 2017， 46（9）：650-651.

[6] 王會(huì)霞， 岳松偉， 常麗陽， 等. 成人肺原發(fā)性橫紋肌肉瘤2例CT表現(xiàn). 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2018， 26（9）：35-36， 41.

[7] 趙倩， 金眉， 張大偉， 等. 兒童軀干及四肢橫紋肌肉瘤臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素的相關(guān)分析. 中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志， 2018（3）：127-131.

[8] 楊乾坤， 李勝龍， 陳通， 等. 成人橫紋肌肉瘤的臨床病理特征及治療效果分析. 中華腫瘤雜志， 2019， 41（11）：873-877.

[收稿日期：2019-11-07]