喬建華

【摘要】 目的 研究蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤顯微手術(shù)治療及切除程度影響因素。方法 50例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤患者， 均采用顯微手術(shù)治療。分析影響切除程度的因素。結(jié)果 50例患者行全腫瘤切除40例， 全切除率為80.00%;次全切除10例， 次全切除率為20.00%。全切除、次全切除患者的與海綿竇關(guān)系、腫瘤大小及與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、分支粘連情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.5037、8.3056、4.0989， P<0.05）;全切除、次全切除患者腫瘤質(zhì)地比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.2987， P>0.05）。結(jié)論 顯微手術(shù)治療蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤患者的療效顯著， 其中影響腫瘤全切除的重要因素是腫瘤是否侵犯海綿竇、粘連頸內(nèi)動(dòng)脈、分支、視神經(jīng)及腫瘤大小， 術(shù)前制定個(gè)體化的手術(shù)方案、術(shù)中精細(xì)操作和妥善處理相關(guān)血管和神經(jīng)， 可提高手術(shù)療效， 減少并發(fā)癥， 改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤;顯微手術(shù);切除程度;影響因素;全切除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.015

目前研究結(jié)果表明， 顱底最常見的腦膜瘤之一是蝶骨嵴腦膜瘤， 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 本病發(fā)病率占腦膜瘤的10%～18%， 根據(jù)患病部位不同分成外側(cè)型、中間型及內(nèi)側(cè)型3個(gè)亞型， 其中最常見的是內(nèi)側(cè)型。昝春樹等[1]學(xué)者研究證實(shí)， 本病發(fā)病機(jī)制尚不明確， 可能與染色體DNA結(jié)構(gòu)改變、顱腦外傷、放射線照射及病毒感染等因素有關(guān)， 患病后患者常有頭痛、視力減退及眼球突出、癲癇等癥狀， 病情加重可影響患者的語言、運(yùn)動(dòng)等功能， 甚至危及生命。目前治療本病以顯微手術(shù)為主， 療效顯著， 但腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)及海綿竇等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切， 增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)， 因此在保留功能的前提下， 盡可能切除腫瘤， 對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生一直是很大的挑戰(zhàn)。本研究分析蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤顯微手術(shù)治療及切除程度影響因素， 對(duì)于提高本地區(qū)的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤全切率， 改善患者手術(shù)效果、手術(shù)預(yù)后具有十分積極的臨床意義， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2020年1月本院接收的50例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤患者作為研究對(duì)象， 男女比例18∶32;年齡19～78歲， 年齡年齡（44.08±13.26）歲;病程2～28個(gè)月， 平均病程（21.49±8.36）個(gè)月;腫瘤最大直徑10～104 mm， 平均腫瘤最大直徑（52.47±15.57）mm。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有視力減退、偏癱、突眼、失語及頭痛等臨床表現(xiàn);術(shù)前行頭顱CT、磁共振成像（MRI）掃描及磁共振血管造影檢查證實(shí)為蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腫瘤;術(shù)前KPS評(píng)分為73.8分;生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清晰者;簽署知情同意書;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意;術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為腦膜瘤[2]。②排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙者;肝腎功能異常者;懷孕、妊娠期女性;存在手術(shù)禁忌證者;認(rèn)知、精神障礙者;中途轉(zhuǎn)院治療者。

1. 2 手術(shù)方法 患者均接受顯微手術(shù)治療。手術(shù)流程：①以經(jīng)典翼點(diǎn)入路為基點(diǎn)作為手術(shù)入路， 分離皮下時(shí)注意分離脂肪墊， 保護(hù)好面神經(jīng)額支， 用磨鉆充分磨除蝶骨嵴至眶上裂， 避免將前床突、視神經(jīng)管頂磨除。②將硬膜剪開后分離外側(cè)裂， 充分緩慢釋放腦脊液， 用牽開器抬起額葉， 盡量暴露腫瘤。③先分離處理腫瘤基底， 盡可能多的阻斷腫瘤血供， 若腫瘤較大不能確定頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)者， 不能處理全部基底， 需對(duì)腫瘤基底、腫瘤瘤內(nèi)減壓交替處理操作， 以避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)。若腫瘤血供減少明顯， 行腫瘤內(nèi)減壓操作， 將腫瘤充分掏空后， 逐步分離腫瘤邊界并將腫瘤切除。④視神經(jīng)外側(cè)下， 定位頸內(nèi)動(dòng)脈近端， 助手維持分離界面穩(wěn)定， 利于術(shù)者對(duì)與血管神經(jīng)粘連的腫瘤進(jìn)行剝離操作。若血管被腫瘤完全包裹住， 術(shù)者對(duì)血管走行方向作出判斷后， 沿著腫瘤與血管連接處， 行剝離血管、銳性剪開等操作， 避免用力牽拉腫瘤組織造成血管神經(jīng)損傷。⑤待腫瘤切除成功后， 密切觀察受累硬腦膜程度、波及范圍， 必要時(shí)切除累及范圍， 部分需重建顱底， 將硬腦膜嚴(yán)密縫合， 并做好骨瓣固定等相關(guān)操作。分析影響切除程度的因素。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者行全腫瘤切除40例， 全切除率為80.00%;次全切除10例， 次全切除率為20.00%。全切除、次全切除患者與海綿竇關(guān)系、腫瘤大小及與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、分支粘連情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.5037、8.3056、4.0989， P<0.05）;全切除、次全切除患者腫瘤質(zhì)地比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.2987， P>0.05）。見表1。

3 討論

已有研究結(jié)果表明[3]， 蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤是附著在內(nèi)側(cè)蝶骨嵴硬腦膜的腫瘤， 又被稱為前床突腦膜瘤， 累及海綿竇、視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支等結(jié)構(gòu)， 手術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高， 是神經(jīng)外科具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。目前治療本病以顯微手術(shù)為主， 手術(shù)入路采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路， 腫瘤切除的關(guān)鍵是術(shù)中血供的處理、對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)的分離保護(hù)和海綿竇內(nèi)腫瘤的處理， 現(xiàn)總結(jié)如下。①術(shù)中需盡量磨平蝶骨嵴， 盡量磨除到顱底， 在硬膜外去除足夠骨質(zhì)結(jié)構(gòu)是確保獲得足夠硬膜內(nèi)空間的關(guān)鍵， 以利于術(shù)者操作;②先處理腫瘤基底控制腫瘤血供， 提供清晰的手術(shù)視野后， 定位視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈， 確保能安全處理基底。術(shù)者需對(duì)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈仔細(xì)辨認(rèn)， 熟練掌握解剖知識(shí)、分離技巧， 使手術(shù)順利進(jìn)行;③減壓交替處理腫瘤基底， 解決腫瘤顯露困難的問題， 且時(shí)刻控制腫瘤出血;④盡量從瘤內(nèi)均勻減壓腫瘤， 腫瘤僅剩外層薄片時(shí)， 對(duì)腫瘤周邊行分離操作， 降低腫瘤周邊血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn);⑤顯微手術(shù)的關(guān)鍵是分離腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的粘連。術(shù)前全面檢查確定腫瘤與血管、神經(jīng)關(guān)系， 充分減壓腫瘤后行分離操作， 沿著血管、神經(jīng)走行方向銳性分離， 避免強(qiáng)力牽拉;⑥若腫瘤侵犯海綿竇， 對(duì)侵犯海綿竇的腫瘤不要過度電凝和切除， 以保留神經(jīng)功能為主。手術(shù)的最終目的是延長患者生存期并保證有良好的生存質(zhì)量， 而不僅僅是切除多少腫瘤。因此， 應(yīng)在不發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥的基礎(chǔ)上最大程度地切除腫瘤， 提高手術(shù)效果。

本研究顯示：50例患者行全腫瘤切除40例， 全切除率為80.00%;次全切除10例， 次全切除率為20.00%。全切除、次全切除患者與海綿竇關(guān)系、腫瘤大小及與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、分支粘連情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.5037、8.3056、4.0989， P<0.05）;全切除、次全切除患者腫瘤質(zhì)地比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.2987， P>0.05）。說明本研究與張江紅等[5]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近， 具體分析如下：①部分學(xué)者認(rèn)為， 盡量全切除腫瘤能預(yù)防后期腫瘤復(fù)發(fā)， 但大部分腫瘤細(xì)胞呈侵蝕性生長， 可能對(duì)海綿竇內(nèi)神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈造成損害。受腫瘤侵蝕的影響， 竇的外側(cè)壁很難區(qū)分， 向內(nèi)過多切除可對(duì)竇內(nèi)神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段產(chǎn)生損害， 因此殘留腫瘤需行放射外科治療， 盡量減少殘存腫瘤體積， 減少腫瘤復(fù)發(fā)， 提高手術(shù)療效;②腫瘤大小可影響腫瘤切除程度， 原因是：腫瘤越大則累及頸內(nèi)動(dòng)脈、分支的范圍更廣， 因此術(shù)中需合理處理腫瘤與血管、神經(jīng)粘連， 改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

綜上所述， 顯微手術(shù)治療蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤患者的療效顯著， 但腫瘤侵犯海綿竇， 腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支粘連， 腫瘤大小等因素均影響切除程度， 因此， 術(shù)前制定個(gè)體化的手術(shù)方案、術(shù)中精細(xì)操作和妥善處理相關(guān)血管和神經(jīng)， 可提高手術(shù)療效， 減少并發(fā)癥， 改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 昝春樹， 吳兆豐， 吳春明. 內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術(shù)技巧探討. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 41（6）：502-505.

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[5] 張江紅， 宗建海， 高國棟， 等. 蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤手術(shù)后并發(fā)癥原因探究. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 44（9）：1155-1156.

[收稿日期：2020-02-21]