胡成雨 熊文靜 姜麗紅 楊燁軍

摘 要：醫(yī)療保障是影響城鄉(xiāng)居民生活水平的重要因素。以2019年安徽省蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況的調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用SEM結(jié)構(gòu)方程模型從制度設(shè)計(jì)、管理水平、就醫(yī)過程3個(gè)維度對我國新農(nóng)合政策績效進(jìn)行測評。結(jié)果顯示，相對于其他層面，制度設(shè)計(jì)對農(nóng)民參合滿意度的影響較小，主要是因?yàn)檗r(nóng)民的理解能力不足，導(dǎo)致新農(nóng)合政策與群眾的信息不對稱。針對研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)的問題，提出合理的參考意見，以期新農(nóng)合政策能夠更好地服務(wù)民生。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療;績效評價(jià);SEM結(jié)構(gòu)方程

文章編號(hào)：1004-7026（2020）12-0127-03? ? ? ? 中國圖書分類號(hào)：F323.89;R197.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

隨著中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度不斷完善，作為一種新型互助共濟(jì)政策，新農(nóng)合政策與城鄉(xiāng)居民的生活關(guān)系日益密切，在一定程度上緩解了農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因病返貧等社會(huì)問題。從2003年試點(diǎn)推行至今，新農(nóng)合取得了明顯的成效。但在近年的全國人民代表大會(huì)和中國人民政治協(xié)商會(huì)議中，很多代表提出了城鄉(xiāng)醫(yī)保方面存在的一些問題，例如門診用藥昂貴、報(bào)銷比例不合理、部分評價(jià)消極、“被動(dòng)參合”等問題，急需進(jìn)一步分析與完善[1]。

1? 文獻(xiàn)綜述

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既有研究成果多從描述統(tǒng)計(jì)角度對新農(nóng)合績效展開測評，對其影響農(nóng)民滿意度的內(nèi)在機(jī)理缺少分析，且大多以政府相關(guān)部門以及醫(yī)療結(jié)構(gòu)人員為研究對象，從基層群眾視角進(jìn)行評價(jià)的較少。

基于此，以參合農(nóng)民為第一視角，探究新農(nóng)合績效與農(nóng)戶間的關(guān)系及內(nèi)在機(jī)理，客觀評價(jià)新農(nóng)合政策對廣大參合農(nóng)民產(chǎn)生的實(shí)際影響，從中探索出未來新農(nóng)合政策改進(jìn)的路徑與線索，以優(yōu)化新農(nóng)合的制度與方案[2]。

2? 新農(nóng)合參合績效評價(jià)指標(biāo)體系

2.1? 指標(biāo)體系的建立

結(jié)合我國新農(nóng)合基金運(yùn)行的政策目標(biāo)、體系框架以及現(xiàn)有的研究成果，從制度設(shè)計(jì)、管理水平和就醫(yī)過程3個(gè)層面選取了新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)（X1）、新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（X2）、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例（X3）、可報(bào)銷藥品種類（X4）、政府政策宣傳力度（X5）、醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷程序（X6）、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明度（X7）、基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度（X8）、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（X9）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平（X10）、機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度（X11）共11個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，構(gòu)造新農(nóng)合參合滿意度評價(jià)指標(biāo)體系[3]，并采用Likert5級(jí)量表對3個(gè)層面的11個(gè)變量進(jìn)行量化，從1到5依次表示滿意度分值，以此對蚌埠市當(dāng)前新農(nóng)合參合績效進(jìn)行測評。

2.2? 數(shù)據(jù)來源及假設(shè)

所用數(shù)據(jù)來源于2019年安徽省蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合滿意度實(shí)地調(diào)研匯總數(shù)據(jù)。為了方便分析問題，假設(shè)問卷具有統(tǒng)一性，調(diào)研誤差忽略不計(jì)，抽樣總體與目標(biāo)總體一致，數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

3? 基于SEM結(jié)構(gòu)方程對新農(nóng)合參合績效的分析

3.1? 理論基礎(chǔ)

結(jié)構(gòu)方程模型是社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域中常用的綜合因素分析和路徑分析的統(tǒng)計(jì)研究方法。相較于傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)構(gòu)方程模型在處理多個(gè)原因、多個(gè)結(jié)果以及不可直接觀測的潛變量時(shí)，有著獨(dú)特的優(yōu)勢。公式如下。

x=？撰x？孜+？啄;y=？撰？濁+？著;？濁=B？濁+？祝？孜+？灼? ? （1）

其中：x、y表示外源及內(nèi)生指標(biāo)，？啄、？著為X，Y在測量上的誤差，？撰x是x指標(biāo)與？孜外源潛變量的關(guān)系，？撰y是y指標(biāo)與？濁內(nèi)生潛變量的關(guān)系，B表示內(nèi)生潛變量之間的關(guān)系，？祝表示外源潛變量對內(nèi)生潛變量的影響，？灼表示結(jié)構(gòu)方程的殘差項(xiàng)，？濁是方程中未能被解釋的部分。

3.2? 分析過程

利用AMOS24.0軟件構(gòu)造新農(nóng)合SEM結(jié)構(gòu)方程概念模型。使用Q1～Q3標(biāo)記潛變量，以X1～X11標(biāo)記觀察變量，并用e1～e11標(biāo)識(shí)偏差變量。其中，3個(gè)潛變量分別為制度設(shè)計(jì)、管理水平和就醫(yī)過程。

3.2.1? 可行度分析及參數(shù)估計(jì)

通過特征值計(jì)算出樣本協(xié)差陣條件數(shù)為27.77[4]，且各變量間相關(guān)系數(shù)大多大于0.8，表明樣本數(shù)據(jù)適合做驗(yàn)證性因子分析。對軟件輸出的參數(shù)估計(jì)值進(jìn)行整理，得出績效測評模型參數(shù)估計(jì)表，見表1。從表1可以清楚地看出，絕大多數(shù)估計(jì)參數(shù)均為顯著，只有X1、X5和X9未達(dá)到顯著水平，且參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤差均較小，說明模型應(yīng)用效果良好。

3.2.2? 模型的修正與擬合度評價(jià)

為使模型效果達(dá)到最優(yōu)，需要對模型進(jìn)行修正。SEM結(jié)構(gòu)方程通過絕對適配度與簡約適配度指標(biāo)闡述其與樣本數(shù)據(jù)間的擬合程度，軟件同時(shí)輸出了模型的擬合度指標(biāo)。由輸出結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，簡約適配度中的AIC與CAIC經(jīng)過模型修正后大幅下降，說明模型的修正效果較好。

模型調(diào)整后的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）大于0.96，說明觀測變量的協(xié)差陣在96%的水平上被模型引申協(xié)差陣所預(yù)測[5]，大于理論所需的90%，且非規(guī)范吻合指數(shù)（TLI）、比較吻合指數(shù)（CFI）均趨于1，表明模型在“省儉”原則的約束下也能較好地吻合數(shù)據(jù)，因此認(rèn)為修正模型效果較為理想。

3.2.3? 模型結(jié)果及結(jié)論

通過對概念模型進(jìn)行修正，即可計(jì)算出參合農(nóng)民滿意度測評模型的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值，如圖1所示。同時(shí)利用軟件輸出修正模型中各個(gè)潛變量的標(biāo)準(zhǔn)化與非標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)值，發(fā)現(xiàn)制度因素、管理因素、就醫(yī)因素三個(gè)潛變量間的臨界比均大于2，說明在5%的水平上各潛變量之間的路徑系數(shù)估計(jì)值較為顯著。

由輸出結(jié)果可以看出，Q1對Q2的路徑值是0.84，Q2對Q3的路徑系數(shù)是0.99，Q1對Q3的路徑系數(shù)是0.83，說明醫(yī)療過程和相關(guān)部門管理水平對參合農(nóng)民滿意度的影響較大，制度因素次之。在新農(nóng)合政策的設(shè)計(jì)以及實(shí)施方案中，基層機(jī)構(gòu)的管理能力以及服務(wù)能力對農(nóng)戶的滿意度影響較大，并且醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度以及報(bào)銷信息的公開透明度等也會(huì)對農(nóng)戶是否參合產(chǎn)生一定的影響。在制度因素變量中，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例（X3）對參合農(nóng)民的滿意度影響最大，權(quán)重為0.87;管理因素變量中新農(nóng)合報(bào)銷程序（X6）和政策宣傳力度（X5）對其滿意度影響影響較大，權(quán)重為0.79，就醫(yī)過程變量中醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（X9）對模型的影響度較大，權(quán)重為0.78。結(jié)合實(shí)際調(diào)研結(jié)果可知，農(nóng)民對就醫(yī)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用最敏感，報(bào)銷比例也會(huì)間接影響農(nóng)民是否參合的意愿。

農(nóng)民由于文化認(rèn)知上的限制，政府宣傳力度不到位以及復(fù)雜的報(bào)銷流程也會(huì)降低對新農(nóng)合的滿意度，因此政府在考慮基金規(guī)范管理與運(yùn)行的同時(shí)，應(yīng)該結(jié)合各地實(shí)際情況有針對性地改善并優(yōu)化，切實(shí)保障農(nóng)民權(quán)益。

4? 結(jié)論與優(yōu)化建議

針對研究過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下建議，幫助新農(nóng)合基金更好地運(yùn)行和服務(wù)民生。

4.1? 構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制

在就醫(yī)過程的相關(guān)變量中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度（X11）對農(nóng)民的參合滿意度也有一定影響，說明在達(dá)到基礎(chǔ)醫(yī)療水平的同時(shí)，農(nóng)民更加側(cè)重機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度，關(guān)注自身的權(quán)益是否得到有效保障，這也解釋了為什么許多農(nóng)民選擇縣城或者大城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不去地方的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)[6]。

因此，政府應(yīng)該加強(qiáng)地方的機(jī)構(gòu)建設(shè)，對硬件環(huán)境以及設(shè)施進(jìn)行維護(hù)更新，提高地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療素質(zhì)和能力。

4.2? 加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性

近年來，由于一些不法分子惡意套取新農(nóng)合基金，導(dǎo)致新農(nóng)合無論在報(bào)銷還是在審核階段上都設(shè)置了煩瑣的程序。大多農(nóng)民由于自身知識(shí)水平的限制，缺乏對這些手續(xù)的了解，遇到問題時(shí)得不到有效解決，在某種程度上限制了新農(nóng)合基金的運(yùn)行績效。因此，政府應(yīng)當(dāng)加大對新農(nóng)合政策的宣傳力度，用更加簡潔、通俗的方式引導(dǎo)農(nóng)民，普及農(nóng)民，提高農(nóng)民的參合積極性，推廣新農(nóng)合政策。

4.3? 持續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合基金績效測評

為了防止出現(xiàn)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源閑置而大城市醫(yī)療資源緊張的“錯(cuò)配”現(xiàn)象，相關(guān)部門要定時(shí)開展新農(nóng)合基金的績效測評工作，引入評價(jià)反饋體制及時(shí)發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施環(huán)節(jié)中存在的問題并進(jìn)行優(yōu)化。協(xié)調(diào)地方醫(yī)療資源共享與政府的財(cái)政投入，有力提升農(nóng)民的滿意度，使新農(nóng)合政策更好地服務(wù)民生，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

4.4? 加強(qiáng)建設(shè)新農(nóng)合政府機(jī)構(gòu)管理能力

新農(nóng)合基金是鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)資金的主要供給方，政府應(yīng)規(guī)范相關(guān)部門的管理，一方面結(jié)合地區(qū)實(shí)情擴(kuò)大報(bào)銷范圍，另一方面還要簡化報(bào)銷程序，提高新農(nóng)合基金報(bào)銷規(guī)章與程序的透明度。

各級(jí)地方政府和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用當(dāng)前各級(jí)政府深化“放、管、服”改革的大好契機(jī)，改變新農(nóng)合基金的傳統(tǒng)管理模式，從內(nèi)部機(jī)構(gòu)、組織體制、工作機(jī)制、業(yè)務(wù)流程簡化等方面進(jìn)一步優(yōu)化管理服務(wù)工作體系，構(gòu)建新農(nóng)合基金高效運(yùn)行的組織管理保障機(jī)制。讓參合農(nóng)民通過更簡單的程序、更方便的服務(wù)和更快捷的報(bào)銷切實(shí)體驗(yàn)到政策的實(shí)惠，提高農(nóng)戶對政府的信任和滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉永琴.新農(nóng)合醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理的問題及對策探討[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2019（19）：166-167.

[2]謝慧玲.基于新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，42（9）：1202-1205，1210.

[3]劉春平，唐情程，劉紅艷，等.海南省新農(nóng)合患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)與影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（8）：34-37.

[4]張瑞菊.地方政府預(yù)算支出績效評估研究[D].蘭州：蘭州大學(xué)，2017.

[5]王碧琳.洛陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施效果評價(jià)[D].洛陽：河南科技大學(xué)，2019.

[6]趙婷.新農(nóng)合方案調(diào)整對農(nóng)村老年人健康績效的影響研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2019.

（編輯：郭? 穎）