胡成雨 熊文靜 姜麗紅 楊燁軍

摘 要：醫(yī)療保障是影響城鄉(xiāng)居民生活水平的重要因素。以2019年安徽省蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況的調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎，利用SEM結(jié)構(gòu)方程模型從制度設計、管理水平、就醫(yī)過程3個維度對我國新農(nóng)合政策績效進行測評。結(jié)果顯示，相對于其他層面，制度設計對農(nóng)民參合滿意度的影響較小，主要是因為農(nóng)民的理解能力不足，導致新農(nóng)合政策與群眾的信息不對稱。針對研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)的問題，提出合理的參考意見，以期新農(nóng)合政策能夠更好地服務民生。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療;績效評價;SEM結(jié)構(gòu)方程

文章編號：1004-7026（2020）12-0127-03? ? ? ? 中國圖書分類號：F323.89;R197.1? ? ? ? 文獻標志碼：A

隨著中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度不斷完善，作為一種新型互助共濟政策，新農(nóng)合政策與城鄉(xiāng)居民的生活關系日益密切，在一定程度上緩解了農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因病返貧等社會問題。從2003年試點推行至今，新農(nóng)合取得了明顯的成效。但在近年的全國人民代表大會和中國人民政治協(xié)商會議中，很多代表提出了城鄉(xiāng)醫(yī)保方面存在的一些問題，例如門診用藥昂貴、報銷比例不合理、部分評價消極、“被動參合”等問題，急需進一步分析與完善[1]。

1? 文獻綜述

查閱文獻發(fā)現(xiàn)，既有研究成果多從描述統(tǒng)計角度對新農(nóng)合績效展開測評，對其影響農(nóng)民滿意度的內(nèi)在機理缺少分析，且大多以政府相關部門以及醫(yī)療結(jié)構(gòu)人員為研究對象，從基層群眾視角進行評價的較少。

基于此，以參合農(nóng)民為第一視角，探究新農(nóng)合績效與農(nóng)戶間的關系及內(nèi)在機理，客觀評價新農(nóng)合政策對廣大參合農(nóng)民產(chǎn)生的實際影響，從中探索出未來新農(nóng)合政策改進的路徑與線索，以優(yōu)化新農(nóng)合的制度與方案[2]。

2? 新農(nóng)合參合績效評價指標體系

2.1? 指標體系的建立

結(jié)合我國新農(nóng)合基金運行的政策目標、體系框架以及現(xiàn)有的研究成果，從制度設計、管理水平和就醫(yī)過程3個層面選取了新農(nóng)合籌資標準（X1）、新農(nóng)合補償標準（X2）、新農(nóng)合醫(yī)療費報銷比例（X3）、可報銷藥品種類（X4）、政府政策宣傳力度（X5）、醫(yī)療服務報銷程序（X6）、醫(yī)療服務收費透明度（X7）、基金經(jīng)辦人員服務態(tài)度（X8）、綜合醫(yī)療服務費用（X9）、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平（X10）、機構(gòu)醫(yī)務人員服務態(tài)度（X11）共11個指標數(shù)據(jù)，構(gòu)造新農(nóng)合參合滿意度評價指標體系[3]，并采用Likert5級量表對3個層面的11個變量進行量化，從1到5依次表示滿意度分值，以此對蚌埠市當前新農(nóng)合參合績效進行測評。

2.2? 數(shù)據(jù)來源及假設

所用數(shù)據(jù)來源于2019年安徽省蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合滿意度實地調(diào)研匯總數(shù)據(jù)。為了方便分析問題，假設問卷具有統(tǒng)一性，調(diào)研誤差忽略不計，抽樣總體與目標總體一致，數(shù)據(jù)真實有效。

3? 基于SEM結(jié)構(gòu)方程對新農(nóng)合參合績效的分析

3.1? 理論基礎

結(jié)構(gòu)方程模型是社會科學領域中常用的綜合因素分析和路徑分析的統(tǒng)計研究方法。相較于傳統(tǒng)的統(tǒng)計分析，結(jié)構(gòu)方程模型在處理多個原因、多個結(jié)果以及不可直接觀測的潛變量時，有著獨特的優(yōu)勢。公式如下。

x=？撰x？孜+？啄;y=？撰？濁+？著;？濁=B？濁+？祝？孜+？灼? ? （1）

其中：x、y表示外源及內(nèi)生指標，？啄、？著為X，Y在測量上的誤差，？撰x是x指標與？孜外源潛變量的關系，？撰y是y指標與？濁內(nèi)生潛變量的關系，B表示內(nèi)生潛變量之間的關系，？祝表示外源潛變量對內(nèi)生潛變量的影響，？灼表示結(jié)構(gòu)方程的殘差項，？濁是方程中未能被解釋的部分。

3.2? 分析過程

利用AMOS24.0軟件構(gòu)造新農(nóng)合SEM結(jié)構(gòu)方程概念模型。使用Q1～Q3標記潛變量，以X1～X11標記觀察變量，并用e1～e11標識偏差變量。其中，3個潛變量分別為制度設計、管理水平和就醫(yī)過程。

3.2.1? 可行度分析及參數(shù)估計

通過特征值計算出樣本協(xié)差陣條件數(shù)為27.77[4]，且各變量間相關系數(shù)大多大于0.8，表明樣本數(shù)據(jù)適合做驗證性因子分析。對軟件輸出的參數(shù)估計值進行整理，得出績效測評模型參數(shù)估計表，見表1。從表1可以清楚地看出，絕大多數(shù)估計參數(shù)均為顯著，只有X1、X5和X9未達到顯著水平，且參數(shù)標準誤差均較小，說明模型應用效果良好。

3.2.2? 模型的修正與擬合度評價

為使模型效果達到最優(yōu)，需要對模型進行修正。SEM結(jié)構(gòu)方程通過絕對適配度與簡約適配度指標闡述其與樣本數(shù)據(jù)間的擬合程度，軟件同時輸出了模型的擬合度指標。由輸出結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，簡約適配度中的AIC與CAIC經(jīng)過模型修正后大幅下降，說明模型的修正效果較好。

模型調(diào)整后的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）大于0.96，說明觀測變量的協(xié)差陣在96%的水平上被模型引申協(xié)差陣所預測[5]，大于理論所需的90%，且非規(guī)范吻合指數(shù)（TLI）、比較吻合指數(shù)（CFI）均趨于1，表明模型在“省儉”原則的約束下也能較好地吻合數(shù)據(jù)，因此認為修正模型效果較為理想。

3.2.3? 模型結(jié)果及結(jié)論

通過對概念模型進行修正，即可計算出參合農(nóng)民滿意度測評模型的標準化估計值，如圖1所示。同時利用軟件輸出修正模型中各個潛變量的標準化與非標準化路徑系數(shù)值，發(fā)現(xiàn)制度因素、管理因素、就醫(yī)因素三個潛變量間的臨界比均大于2，說明在5%的水平上各潛變量之間的路徑系數(shù)估計值較為顯著。

由輸出結(jié)果可以看出，Q1對Q2的路徑值是0.84，Q2對Q3的路徑系數(shù)是0.99，Q1對Q3的路徑系數(shù)是0.83，說明醫(yī)療過程和相關部門管理水平對參合農(nóng)民滿意度的影響較大，制度因素次之。在新農(nóng)合政策的設計以及實施方案中，基層機構(gòu)的管理能力以及服務能力對農(nóng)戶的滿意度影響較大，并且醫(yī)護人員的業(yè)務水平、服務態(tài)度以及報銷信息的公開透明度等也會對農(nóng)戶是否參合產(chǎn)生一定的影響。在制度因素變量中，醫(yī)療費報銷比例（X3）對參合農(nóng)民的滿意度影響最大，權(quán)重為0.87;管理因素變量中新農(nóng)合報銷程序（X6）和政策宣傳力度（X5）對其滿意度影響影響較大，權(quán)重為0.79，就醫(yī)過程變量中醫(yī)療服務費用（X9）對模型的影響度較大，權(quán)重為0.78。結(jié)合實際調(diào)研結(jié)果可知，農(nóng)民對就醫(yī)點的醫(yī)療費用最敏感，報銷比例也會間接影響農(nóng)民是否參合的意愿。

農(nóng)民由于文化認知上的限制，政府宣傳力度不到位以及復雜的報銷流程也會降低對新農(nóng)合的滿意度，因此政府在考慮基金規(guī)范管理與運行的同時，應該結(jié)合各地實際情況有針對性地改善并優(yōu)化，切實保障農(nóng)民權(quán)益。

4? 結(jié)論與優(yōu)化建議

針對研究過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下建議，幫助新農(nóng)合基金更好地運行和服務民生。

4.1? 構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療服務供給機制

在就醫(yī)過程的相關變量中，醫(yī)療機構(gòu)的服務態(tài)度（X11）對農(nóng)民的參合滿意度也有一定影響，說明在達到基礎醫(yī)療水平的同時，農(nóng)民更加側(cè)重機構(gòu)的服務態(tài)度，關注自身的權(quán)益是否得到有效保障，這也解釋了為什么許多農(nóng)民選擇縣城或者大城市的醫(yī)療機構(gòu)，不去地方的定點機構(gòu)[6]。

因此，政府應該加強地方的機構(gòu)建設，對硬件環(huán)境以及設施進行維護更新，提高地方醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療素質(zhì)和能力。

4.2? 加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性

近年來，由于一些不法分子惡意套取新農(nóng)合基金，導致新農(nóng)合無論在報銷還是在審核階段上都設置了煩瑣的程序。大多農(nóng)民由于自身知識水平的限制，缺乏對這些手續(xù)的了解，遇到問題時得不到有效解決，在某種程度上限制了新農(nóng)合基金的運行績效。因此，政府應當加大對新農(nóng)合政策的宣傳力度，用更加簡潔、通俗的方式引導農(nóng)民，普及農(nóng)民，提高農(nóng)民的參合積極性，推廣新農(nóng)合政策。

4.3? 持續(xù)推進新農(nóng)合基金績效測評

為了防止出現(xiàn)地方醫(yī)療機構(gòu)資源閑置而大城市醫(yī)療資源緊張的“錯配”現(xiàn)象，相關部門要定時開展新農(nóng)合基金的績效測評工作，引入評價反饋體制及時發(fā)現(xiàn)政策實施環(huán)節(jié)中存在的問題并進行優(yōu)化。協(xié)調(diào)地方醫(yī)療資源共享與政府的財政投入，有力提升農(nóng)民的滿意度，使新農(nóng)合政策更好地服務民生，促進社會經(jīng)濟發(fā)展。

4.4? 加強建設新農(nóng)合政府機構(gòu)管理能力

新農(nóng)合基金是鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務資金的主要供給方，政府應規(guī)范相關部門的管理，一方面結(jié)合地區(qū)實情擴大報銷范圍，另一方面還要簡化報銷程序，提高新農(nóng)合基金報銷規(guī)章與程序的透明度。

各級地方政府和新農(nóng)合管理機構(gòu)應充分利用當前各級政府深化“放、管、服”改革的大好契機，改變新農(nóng)合基金的傳統(tǒng)管理模式，從內(nèi)部機構(gòu)、組織體制、工作機制、業(yè)務流程簡化等方面進一步優(yōu)化管理服務工作體系，構(gòu)建新農(nóng)合基金高效運行的組織管理保障機制。讓參合農(nóng)民通過更簡單的程序、更方便的服務和更快捷的報銷切實體驗到政策的實惠，提高農(nóng)戶對政府的信任和滿意度。

參考文獻：

[1]劉永琴.新農(nóng)合醫(yī)療基金財務管理的問題及對策探討[J].財經(jīng)界（學術版），2019（19）：166-167.

[2]謝慧玲.基于新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金風險評價研究[J].新疆醫(yī)科大學學報，2019，42（9）：1202-1205，1210.

[3]劉春平，唐情程，劉紅艷，等.海南省新農(nóng)合患者住院費用結(jié)構(gòu)與影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（8）：34-37.

[4]張瑞菊.地方政府預算支出績效評估研究[D].蘭州：蘭州大學，2017.

[5]王碧琳.洛陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實施效果評價[D].洛陽：河南科技大學，2019.

[6]趙婷.新農(nóng)合方案調(diào)整對農(nóng)村老年人健康績效的影響研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學，2019.

（編輯：郭? 穎）