王娟娟

（平?jīng)鍪袐D幼保健院，甘肅 平?jīng)?744000）

小兒由于年齡小，抵抗力與免疫力較差，易出現(xiàn)呼吸道、胃腸等疾病，而膠囊、顆粒裝狀藥品由于患兒吞咽能力較差，影響其治療效果。靜脈輸液為創(chuàng)傷性護(hù)理操作，穿刺時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛感，小兒由于耐受性較差，且焦慮、恐懼的應(yīng)激情緒強(qiáng)烈，在護(hù)理人員穿刺時(shí)會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧等行為，導(dǎo)致一次穿刺失敗、針頭脫出等事件發(fā)生[1]。穿刺時(shí)小兒哭鬧會(huì)增加其疼痛感，也會(huì)增加護(hù)理人員緊張情緒，降低工作效率及家屬滿意度。因此，應(yīng)采用安全有效的護(hù)理干預(yù)確保輸液安全，減輕小兒痛苦。強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)又稱正強(qiáng)化法，通過(guò)給予研究對(duì)象喜愛的強(qiáng)化物、表?yè)P(yáng)其行為方式，增加行為出現(xiàn)的頻次。強(qiáng)化護(hù)理多用于精神疾病護(hù)理，有助于改善抑郁癥患者心理狀態(tài)與應(yīng)對(duì)方式，但該方法在小兒靜脈輸液中的應(yīng)用較少[2]。本研究中靜脈輸液小兒采用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月-2019年7月平?jīng)鍪袐D幼保健院門診收治的靜脈輸液小兒125例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組62例，男36例，女 26 例，年齡 3～7 歲，平均（4.69±0.46）歲；穿刺部位：足背靜脈穿刺21例，頭皮靜脈穿刺3例，手背靜脈穿刺38例；初次靜脈輸液20例，有靜脈輸液史42例；疾病類型：肺炎31例，上呼吸道感染17例，腹瀉14例。對(duì)照組63例，男34例，女29例，年齡 3～8 歲，平均（4.58±0.53）歲；穿刺部位：足背靜脈穿刺22例，頭皮靜脈穿刺4例，手背靜脈穿刺37例；初次靜脈輸液19例，有靜脈輸液史44例；疾病類型：肺炎28例，上呼吸道感染19例，腹瀉16例。2組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；純杭覍倬獣栽斍?，簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍3～8歲，預(yù)計(jì)輸液時(shí)間不少于3d；②具備基本的語(yǔ)言理解與表達(dá)能力；③無(wú)凝血功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③存在心理、行為等發(fā)育障礙；④靜脈輸液過(guò)程中出現(xiàn)不良事件而退出。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，輸液前指導(dǎo)患兒握緊拳頭，護(hù)理人員選擇血管、給予常規(guī)消毒，與患兒進(jìn)行交流，詢問其家庭表現(xiàn)、幼兒園表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移其注意力，同時(shí)左手繃緊患兒皮膚，行傳統(tǒng)穿刺，成功后調(diào)整輸液速度，表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)患兒表現(xiàn)。

觀察組采用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，①制定規(guī)則：選擇便于攜帶、耐用的印有小熊的圖章作為代幣，確定目標(biāo)行為與代幣間的比值，如穿刺時(shí)主動(dòng)伸出手臂，獎(jiǎng)勵(lì)2枚小熊圖章，其他目標(biāo)行為如肢體活動(dòng)度、穿刺時(shí)態(tài)度、情緒狀態(tài)等，目標(biāo)行為越難獲得代幣越多，代幣可以用來(lái)兌換強(qiáng)化物；向患兒講解代幣賦值原則，強(qiáng)化物是患兒可以用代幣兌換得到的物品，強(qiáng)化物包括酸奶、水果、畫筆、畫本、玩具等，使患兒知曉強(qiáng)化物與代幣的兌換比值，如1枚代幣可等值兌換糖果，2枚代幣可等值兌換酸奶、餅干，3枚代幣可等值兌換水筆、畫本、故事；玩具汽車則需要4枚代幣；同等價(jià)值的強(qiáng)化物，患兒可根據(jù)喜好自由選擇；②實(shí)施階段：在進(jìn)行靜脈輸液前，護(hù)理人員應(yīng)與患兒先進(jìn)行5min左右，告知患兒穿刺可能會(huì)有一點(diǎn)疼，但勇敢的堅(jiān)持一下就好，而且主動(dòng)配合穿刺可獲得小熊圖章作為獎(jiǎng)勵(lì)，利用圖片、動(dòng)畫等轉(zhuǎn)移注意力；輸液完成后可使用圖章兌換相應(yīng)等級(jí)的強(qiáng)化物；在輸液過(guò)程中，給予患兒語(yǔ)言鼓勵(lì)，如夸獎(jiǎng)患兒勇敢、很棒，并時(shí)而給予肢體撫摸安慰，如撫摸患兒頭部，輕拍肩膀等。

1.4 質(zhì)量控制

為避免護(hù)理干預(yù)過(guò)程中2組患者被干擾與影響，將其調(diào)整入特定的輸液病房，并使2組處于同一樓層。輸液操作人員工作經(jīng)驗(yàn)在3年以上。本研究問卷的發(fā)放與回收均由同一名護(hù)士負(fù)責(zé)，未參與本研究穿刺操作，指導(dǎo)用語(yǔ)使用培訓(xùn)時(shí)確定的專業(yè)用語(yǔ)。

1.5 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：于患兒清醒狀態(tài)下采用Wong-Baker面部表情疼痛量表評(píng)定[3]，按照從快樂到悲傷、哭泣共分為6個(gè)不同的面容，分別賦值0分、2分、4分、6分、8分、10分，分值越低疼痛越輕微；

②觀察患兒疼痛面容持續(xù)時(shí)間、哭泣時(shí)間及穿刺后心率；

③配合度：采用我院自制的患兒配合度調(diào)查量表評(píng)定，患兒穿刺時(shí)能主動(dòng)配合，基本無(wú)哭鬧或僅低聲哭鬧，動(dòng)作幅度小，對(duì)靜脈穿刺操作無(wú)影響為積極配合；患兒在靜脈穿刺時(shí)出現(xiàn)哭鬧行為，經(jīng)過(guò)安撫后未影響穿刺操作為配合；患兒出現(xiàn)嚴(yán)重哭鬧、掙扎等行為，影響穿刺操作甚至導(dǎo)致穿刺操作無(wú)法進(jìn)行，需要家屬或其他護(hù)理人員協(xié)助采用完成穿刺為不配合；

④統(tǒng)計(jì)2組患兒一次穿刺成功率及家屬滿意度，家屬滿意度采用我院自制的家屬滿意度調(diào)查問卷評(píng)定，內(nèi)容包括穿刺技術(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理、穿刺前溝通技巧、穿刺結(jié)果等，采取百分制，分值超過(guò)85分為滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛程度與疼痛面容持續(xù)時(shí)間比較

觀察組Wong-Baker評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），疼痛面容持續(xù)時(shí)間、哭泣時(shí)間、穿刺后心率均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組疼痛程度與疼痛面容持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表1 2組疼痛程度與疼痛面容持續(xù)時(shí)間比較（±s）

組別 Wong-Baker評(píng)分（分） 疼痛面容持續(xù)時(shí)間（s） 哭泣時(shí)間（s） 穿刺后心率（次/min）觀察組（n=62） 2.43±0.45 23.48±4.71 29.78±6.27 107.78±14.46對(duì)照組（n=63） 4.62±0.57 38.62±6.53 48.26±8.35 145.84±17.53 t 23.817 14.847 13.975 13.230 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2組配合度比較

觀察組配合度91.94%優(yōu)于對(duì)照組73.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組配合度比較 例（%）

2.3 2組一次穿刺成功率及家屬滿意度比較

觀察組一次穿刺成功率及家屬滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組一次穿刺成功率及家屬滿意度比較 例（%）

3 討論

靜脈輸液是兒科患兒常用的給藥方式，該治療方式可將藥物經(jīng)由靜脈輸送至體內(nèi)，起效快，可明顯縮短治療時(shí)間。但靜脈穿刺為有創(chuàng)性操作，需刺破患兒表層皮膚及靜脈血管，會(huì)產(chǎn)生疼痛，且可能出現(xiàn)脫針、一次穿刺不成功等風(fēng)險(xiǎn)，3～8歲小兒心智發(fā)育不完善，自控能力差，恐懼、焦慮情緒強(qiáng)烈，穿刺時(shí)配合度較低?；純旱牟慌浜蠒?huì)導(dǎo)致穿刺難度進(jìn)一步加大，且可能會(huì)對(duì)護(hù)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響。臨床調(diào)查顯示[4]，患兒哭鬧、不配合是影響門診輸液質(zhì)量的重要因素。因此，應(yīng)采用一定護(hù)理干預(yù)方案改善患兒靜脈輸液治療依從性。有研究指出[5]，心理護(hù)理有助于提高靜脈輸液患兒治療配合度與家屬滿意度。

強(qiáng)化護(hù)理為心理行為療法，當(dāng)患者出現(xiàn)期待的行為時(shí)及時(shí)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，使被干預(yù)對(duì)象產(chǎn)生某種期待，增加其該行為出現(xiàn)的頻率[6]。強(qiáng)化護(hù)理能夠增強(qiáng)被干預(yù)者自我效能感與自我管理醫(yī)院，增加正向行為。本研究中患兒采用強(qiáng)化護(hù)理，當(dāng)患兒主動(dòng)伸出手臂配合穿刺時(shí)給予小熊圖章，使其知曉小熊圖章作為代幣可用于兌換自己喜歡的物品，如餅干、酸奶、小汽車等。每當(dāng)患兒出現(xiàn)良性行為時(shí)給予患兒代幣，有助于提升患兒參與的積極性，從而提高行為矯正效果。臨床調(diào)查顯示[7]，醫(yī)療恐懼是輸液患兒常見的心理反應(yīng)，患兒普遍認(rèn)為醫(yī)院是不安全、可怕的地方，抗治療心理十分嚴(yán)重。

小兒相對(duì)于成人，疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善，穿刺時(shí)的疼痛感更強(qiáng)烈，且小兒認(rèn)知及自控能力差，疼痛耐受度較低。疼痛不僅會(huì)對(duì)當(dāng)時(shí)穿刺產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致痛覺過(guò)敏，使患兒后期出現(xiàn)注意力不集中、學(xué)習(xí)障礙等不良反應(yīng)。強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)可調(diào)動(dòng)患兒積極性，降低其對(duì)疼痛的敏感度。本研究結(jié)果顯示，觀察組Wong-Baker評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛面容持續(xù)時(shí)間、哭泣時(shí)間、穿刺后心率均較少。組間比較結(jié)果表明，強(qiáng)化護(hù)理可降低患兒穿刺時(shí)的疼痛感，原因可能在于，強(qiáng)化護(hù)理使患兒擁有更加積極樂觀的情緒，轉(zhuǎn)移了對(duì)疼痛的關(guān)注度。

患兒嚴(yán)重哭鬧會(huì)增加穿刺難度，且會(huì)對(duì)操作人員心理產(chǎn)生一定影響，使一次穿刺失敗率升高。強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)可改善患兒家屬依從性，為護(hù)理人員穿刺操作提供穩(wěn)定的環(huán)境，從而降低穿刺失敗、針頭滑出等不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒配合度優(yōu)于對(duì)照組，一次穿刺成功率及家屬滿意度均高于對(duì)照組。強(qiáng)化護(hù)理有助改善患兒配合度，提高穿刺效果與家屬滿意度，與臨床研究具有一致性[8]。強(qiáng)化護(hù)理使患兒知曉穿刺時(shí)配合可得到物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，從而減少了肢體躁動(dòng)、哭鬧行為，有利于護(hù)理人員操作，從而提高了穿刺成功率，并在一定程度上提高家屬滿意度。

綜上所述，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)具有提高靜脈輸液小兒疼痛耐受程度、改善配合度、增加一次穿刺成功率的作用，還可在一定程度上提高家屬滿意度。