李玉平 孫建萍 吳紅霞 牛桂芳 李利平

慢性阻塞性肺疾病(COPD)因高患病率、高致殘率和高病死率已成為全球公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn),近年來我國大于40歲人群COPD患病率由8.2%上升到13.7%,由于COPD呈慢性過程、遷延不愈,盡可能長時(shí)間避免失能和維持生活質(zhì)量是護(hù)理的主要目標(biāo)[1]。《國際功能分類》定義失能為軀體功能受損、活動(dòng)受限和社會(huì)參與受限的總括性術(shù)語,指由于意外傷害或疾病導(dǎo)致身體或精神上的損傷,引起生活或社交能力的喪失[2]。由于氣道受損,COPD患者肺功能下降出現(xiàn)呼吸困難,可能選擇不活動(dòng)或減少活動(dòng)的生活方式來減少活動(dòng)后呼吸困難,長期不活動(dòng)導(dǎo)致肌肉廢用,活動(dòng)受限,最終出現(xiàn)不同活動(dòng)領(lǐng)域的失能,在各種慢性病中COPD患者失能率占12.8%,到2020年COPD將成為失能五大常見原因之一[3]。人們所理解失能通常表現(xiàn)為可以看到的表現(xiàn),如需要使用輪椅或拐杖；隱性失能指除非在特殊情況下,或由失能者、外界人士透露,否則觀察員不能立即注意到的失能,因而COPD失能作為一種隱性失能常被忽視[4]。本研究對(duì)213例老年COPD患者失能現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,分析影響因素,為構(gòu)建針對(duì)性失能預(yù)防及護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年12月至2019年4月,采用便利抽樣法在太原市2所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科和老年科進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議(the global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD),經(jīng)醫(yī)務(wù)人員明確診斷患者；年齡≥60周歲；無溝通障礙；病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心、肺、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病及腫瘤；肌肉骨骼疾病導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙。根據(jù)多元線性回歸分析樣本量至少為自變量數(shù)目的10倍,考慮15%無效應(yīng)答率,計(jì)算出樣本量應(yīng)≥184例,最終共納入213例老年COPD患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 共16個(gè)條目, 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、COPD病程、呼吸困難程度、合并癥數(shù)量、焦慮抑郁程度、病情了解情況、是否吸煙和運(yùn)動(dòng)鍛煉情況。

1.2.2 老年失能評(píng)估量表(EDAS) 該量表全面評(píng)估了老年患者軀體功能、活動(dòng)和社會(huì)參與的功能狀態(tài),Cronbach’s α系數(shù)>0.80,重測信度0.949。共7個(gè)維度28個(gè)條目：精神功能(4個(gè)條目)、器官功能(3個(gè)條目)、交流(2個(gè)條目)、活動(dòng)(6個(gè)條目)、自理(8個(gè)條目)、家庭生活(2個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活(3個(gè)條目)。采用1分(完全依賴他人)至7分(完全獨(dú)立完成)的7級(jí)評(píng)分方式,總分28～196分。分值越低,失能程度越重。總分28～83分極重度失能,84～139分重度失能,140～167分中度失能,168～195分輕度失能,總分196分無失能[5]。

1.2.3 呼吸困難量表(mMRC) 該量表分5個(gè)等級(jí),0級(jí)：除劇烈運(yùn)動(dòng)外一般不感到呼吸困難；1級(jí)：平地急行或上坡時(shí)氣短；2級(jí)：因氣短平地行走時(shí)慢于同齡人或以自己步速平地行走時(shí)必須停下來喘氣；3級(jí)：平地行走100 m或數(shù)分鐘即有氣短；4級(jí)：因氣短不能離開房間。采用0～4分的5級(jí)評(píng)分方式,分值越高,呼吸困難越嚴(yán)重[6]。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) 該量表用于測量醫(yī)療人群的焦慮抑郁,由焦慮和抑郁2個(gè)亞表構(gòu)成,每個(gè)亞表包含7個(gè)條目,每個(gè)條目均采用Likert 0～3分 4級(jí)計(jì)分制,計(jì)分范圍0～21分,分值越高,焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～7分正常,8～10分輕度，11～14分中度，15～21分重度。中文版總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.88，0.80，0.80,重測信度分別為0.95，0.92，0.93[7]。

1.3 資料收集方法 征得科室領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)查對(duì)象同意后,選擇治療較少的下午時(shí)間,由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的老年護(hù)理方向研究生采取一對(duì)一、面對(duì)面、現(xiàn)場發(fā)放問卷方式協(xié)助患者填寫問卷。共發(fā)放問卷220份,回收有效問卷213份,有效回收率96.82%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用例數(shù)、百分率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)進(jìn)行描述。因失能得分呈偏態(tài)分布,采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)分析不同特征患者的失能得分有無差別,運(yùn)用多元線性逐步回歸分析失能主要影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 213例老年COPD患者失能發(fā)生情況(表1,表2)

表1 213例老年COPD患者失能程度 例(%)

表2 213例老年COPD患者失能得分情況

2.2 老年COPD患者失能的單因素分析 患者年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、COPD病程、呼吸困難程度、合并癥數(shù)量、焦慮抑郁程度、病情了解情況和運(yùn)動(dòng)鍛煉情況對(duì)失能得分均有影響(P<0.05)，見表3。

表3 老年COPD患者失能的單因素分析(分,

注：1)為χ2值；2)為Z值。

2.3 自變量賦值表(表4)

表4 自變量賦值表

2.4 老年COPD患者失能的多元線性逐步回歸分析 以EDAS總分為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α進(jìn)入=0.05,α剔除=0.10)。結(jié)果顯示,年齡、文化程度、呼吸困難程度、合并癥數(shù)量、焦慮抑郁程度和運(yùn)動(dòng)鍛煉情況是老年COPD患者失能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表5。

表5 老年COPD患者失能的多元線性逐步回歸分析

注：R2=0.922,調(diào)整R2=0.919。

3 討 論

3.1 老年COPD患者失能發(fā)生情況 由表1和表2可知,老年COPD患者失能得分(154.28±26.62)分,中位數(shù)得分159分,最低分79分,最高分196分；其中,7例(3.29%)患者不存在失能,68例(31.92%)患者輕度失能,80例(37.56%)患者中度失能,55例(25.82%)患者重度失能,3例(1.41%)患者極重度失能,綜上可見老年COPD患者失能處于輕中度水平。Yokota等[8]在比利時(shí)進(jìn)行全國健康調(diào)查后發(fā)現(xiàn),在老年失能人群中,COPD是導(dǎo)致輕中度失能的主要原因,與本研究結(jié)果一致。

表2結(jié)果也表明,在失能各維度得分中,經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活、家庭生活2個(gè)維度條目均分較低,說明老年COPD患者合理利用閑暇時(shí)間、走親訪友和做家務(wù)等社會(huì)生活問題最為嚴(yán)重；交流、精神功能2個(gè)維度條目得分次之,說明患者極易因病情進(jìn)展和不良預(yù)后出現(xiàn)精神心理問題；活動(dòng)、器官功能和自理3個(gè)維度得分較高,說明相比社會(huì)生活和精神心理問題,大部分老年COPD患者的生存或基本功能受影響程度相對(duì)較低。與國外對(duì)失能模型和COPD失能的描述一致[9],即人們的生活活動(dòng)分三類：必要活動(dòng)、義務(wù)活動(dòng)和自主活動(dòng),必要活動(dòng)是生存和自給自足必需的活動(dòng)(如自我護(hù)理)；義務(wù)活動(dòng)與一個(gè)人的社會(huì)角色有關(guān)(如家庭責(zé)任)；自主活動(dòng)指個(gè)人為放松快樂而從事的社交休閑活動(dòng)；COPD患者自主活動(dòng)最易受影響,義務(wù)活動(dòng)次之,必要活動(dòng)受影響最小,可能因?yàn)榛颊邽榱吮３煮w力或精力用來從事與獨(dú)立生活有關(guān)的必要活動(dòng)而常常放棄自主活動(dòng)。目前對(duì)COPD患者失能主要是從必要活動(dòng)角度進(jìn)行,這種狹隘的失能概念低估了COPD失能帶來的負(fù)擔(dān)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)廣泛衡量老年COPD患者不同類型活動(dòng)的失能程度,避免只關(guān)注必要活動(dòng),忽略患者存在的其他失能問題。

3.2 老年COPD患者失能的影響因素

3.2.1 呼吸困難程度 呼吸困難程度對(duì)老年COPD患者失能呈負(fù)向影響(P<0.05),呼吸困難越嚴(yán)重,失能程度越嚴(yán)重。COPD患者體力活動(dòng)水平受慢性呼吸困難影響而下降,他們比健康人多經(jīng)歷20%的疲勞,35%～40%的能量消耗在呼吸上,尤其是老年患者身體更加虛弱,為保持能量而減少體力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌肉力量和強(qiáng)度下降,患者感到疲勞,身體活動(dòng)減少,使其工作、家庭和日常生活更加困難,導(dǎo)致失能[10]。COPD患者由于呼吸困難導(dǎo)致血氧飽和度下降而缺氧,缺氧可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子、自由基等物質(zhì)釋放,增加血腦屏障通透性,發(fā)生血管源性腦水腫,腦水腫發(fā)展為谷腦高代謝會(huì)增加大腦能量需求,引起認(rèn)知功能障礙,影響患者日?；顒?dòng),引起失能[11]。

3.2.2 焦慮抑郁程度 焦慮抑郁程度對(duì)老年COPD患者失能呈負(fù)向影響(P<0.05),焦慮抑郁程度越嚴(yán)重,失能程度越嚴(yán)重。COPD患者因焦慮存在疾病特異性恐懼,包括呼吸困難恐懼、害怕身體活動(dòng)、害怕疾病進(jìn)展、害怕社會(huì)排斥及COPD睡眠相關(guān)焦慮,每一種特定恐懼都對(duì)失能有顯著影響,呼吸困難恐懼和運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)使患者回避各種活動(dòng),由于疾病進(jìn)展,患者總擔(dān)心未來疾病進(jìn)程和害怕生命終結(jié),社交活動(dòng)減少,促使失能發(fā)生；而抑郁癥因消極的世界觀，缺乏動(dòng)力和從事活動(dòng)的樂趣,可能會(huì)加重人們對(duì)疾病的消極感知和久坐不動(dòng)的生活方式,導(dǎo)致身體活動(dòng)和社會(huì)參與減少[12]。

3.2.3 年齡 年齡對(duì)老年COPD患者失能呈負(fù)向影響(P<0.05),年齡越大,失能程度越嚴(yán)重。隨著年齡增長,老年患者肺功能逐漸下降,會(huì)出現(xiàn)肺力學(xué)改變、血氧飽和度降低和通氣功能受限趨勢,加重COPD患者呼吸功能下降和臨床癥狀,使病情控制不佳,增加失能發(fā)生概率；同時(shí),肌肉結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和新陳代謝會(huì)隨年齡增長發(fā)生變化,肢體肌肉尤其是大型運(yùn)動(dòng)肌肉的肌纖維數(shù)量減少,為活動(dòng)能力受限提供生理基礎(chǔ),而肌肉彈性和耦合度降低會(huì)增加運(yùn)動(dòng)耗氧量,導(dǎo)致通氣需求增加,呼吸困難癥狀加重,這些因素均顯著增加失能風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.2.4 運(yùn)動(dòng)鍛煉情況 運(yùn)動(dòng)鍛煉情況對(duì)老年COPD患者失能呈正向影響(P<0.05),運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間越長,失能程度越輕。有研究對(duì)老年COPD患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[14],約25%的患者缺乏體育鍛煉,這些患者中20%的人群1年隨訪期內(nèi)失能發(fā)生率比經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者增加了兩倍多,因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)較少患者會(huì)表現(xiàn)出更多共病癥狀(如動(dòng)脈硬化、肌肉退化),且體育鍛煉和改善預(yù)后之間有很大關(guān)系,包括降低肺功能下降速度、住院率和認(rèn)知障礙發(fā)生率,進(jìn)而降低失能風(fēng)險(xiǎn),充分說明了保持運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性。因?yàn)榘Y狀特異性(呼吸困難),運(yùn)動(dòng)不足在COPD患者中很常見,Gibbs等[15]比較了一項(xiàng)增加COPD患者從事高強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)間的干預(yù)措施與另一項(xiàng)減少久坐時(shí)間的干預(yù)措施,發(fā)現(xiàn)針對(duì)久坐行為的干預(yù)在改善身體功能方面更有效、更適合。

3.2.5 合并癥數(shù)量 合并癥數(shù)量對(duì)老年COPD患者失能呈負(fù)向影響(P<0.05),合并癥數(shù)量越多,失能程度越嚴(yán)重。合并癥是影響COPD患者功能狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的主要因素,尤其是老年患者多存在合并癥,如心臟病、骨質(zhì)疏松等,導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體成分變化和肌無力,運(yùn)動(dòng)耐力下降,精力不足易疲勞,加重失能嚴(yán)重程度[16]。合并癥可能對(duì)COPD的治療管理產(chǎn)生負(fù)面影響,因?yàn)榛颊咭子趯⑵渲?種疾病管理凌駕于其他疾病之上,給COPD疾病管理帶來挑戰(zhàn),如運(yùn)動(dòng)鍛煉和用藥管理等。自我管理是一個(gè)復(fù)雜的認(rèn)知過程,需要持續(xù)的自我評(píng)估和對(duì)疾病狀態(tài)的及時(shí)反應(yīng),COPD合并認(rèn)知障礙者可能因注意力缺失和執(zhí)行功能缺失，難以與衛(wèi)生保健人員接觸或無法對(duì)疾病狀態(tài)變化做出反應(yīng)而影響疾病管理能力,導(dǎo)致社會(huì)孤立和對(duì)健康護(hù)理服務(wù)的依賴,引發(fā)或加重失能[17]。

3.2.6 文化程度 文化程度對(duì)老年COPD患者失能呈正向影響(P<0.05),文化程度越高,失能程度越輕?？赡苁且?yàn)榻逃芫彌_疾病帶來的影響,為人們提供與健康正相關(guān)的行為、物質(zhì)和心理社會(huì)資源,能夠激勵(lì)人們掌控自己的生活。例如,文化程度高者,具有更好的認(rèn)知能力,擁有更多醫(yī)學(xué)知識(shí),表現(xiàn)出更健康的行為,能嚴(yán)格遵守醫(yī)師指示,更好與醫(yī)護(hù)人員溝通來表達(dá)需求,促進(jìn)康復(fù)和減少疾病致殘影響；享有較好的生活環(huán)境和較多物質(zhì)資源,更容易避免疾病帶來的壓力和麻煩,有更多精力專注于疾病康復(fù)；擁有較多社會(huì)心理資源,如更高水平的掌控感和社會(huì)支持,能夠更好緩解疾病帶來的心理壓力,有更大動(dòng)力參與身體活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)[18]。

4 小 結(jié)

老年COPD患者大都存在失能,失能程度與呼吸困難程度、焦慮抑郁程度、年齡、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、合并癥數(shù)量和文化程度有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)首要關(guān)注患者病情,幫助患者有效控制疾病癥狀和進(jìn)展；定期運(yùn)用相關(guān)評(píng)估工具,從生理、心理和社會(huì)角度對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)失能危險(xiǎn)因素,為COPD相關(guān)失能的篩查和預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。