趙學(xué)正 高偉

近年來高能量創(chuàng)傷的患者顯著增多，腰椎爆裂骨折是較為常見的脊柱骨折。對(duì)于三柱結(jié)構(gòu)均嚴(yán)重破壞的腰椎爆裂骨折，通常會(huì)合并脊髓、圓錐、馬尾及神經(jīng)根的損傷而導(dǎo)致截癱甚至危及生命。為了完成脊椎三柱結(jié)構(gòu)的同步修復(fù)，常需考慮前、后路聯(lián)合手術(shù)。為了降低手術(shù)并發(fā)癥，較多學(xué)者開始提倡并關(guān)注早期手術(shù)、多學(xué)科合作的早期整體治療模式（early total care，ETC）［1］。作者收集了早期前后聯(lián)合入路治療的嚴(yán)重腰椎爆裂骨折患者12例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2017年6月早期（72h內(nèi)）前后聯(lián)合入路治療的嚴(yán)重腰椎爆裂骨折患者12例，男 8例，女4例；年齡 20～53歲，平均（35.1±10.3）歲。均為高能量損傷，高處跌落傷6例，交通事故4例，重物砸傷2例。損傷節(jié)段：L13例，L24例，L33例，L42例。所有患者均進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線、CT檢查以及腰椎MRI檢查。美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)4例，D級(jí)2例，E級(jí)1例。手術(shù)時(shí)間215～320min，平均255min；術(shù)中失血量 500～1400ml，平均 890ml。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥 本組每例均嚴(yán)格把握前后聯(lián)合入路手術(shù)適應(yīng)癥。根據(jù)胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重度評(píng)分（TLICS）系統(tǒng)的建議選擇前、后路聯(lián)合手術(shù)：前方骨塊壓迫導(dǎo)致的不完全神經(jīng)功能損傷建議行前路手術(shù)減壓內(nèi)固定；后部韌帶復(fù)合體（PLC）損傷的建議行后路手術(shù)；如二者同時(shí)具備，可行前、后路聯(lián)合手術(shù)［2］。同時(shí)采用脊柱載荷評(píng)分（LSC）作為判定前路或后路手術(shù)的指標(biāo)：當(dāng)LSC≥7分時(shí)，建議行前入路；當(dāng)LSC≤6分時(shí)，建議行后路內(nèi)固定治療。本組所有病歷同時(shí)具備TLICS≥5分和 LSC≥7分，并且經(jīng)MRI和臨床檢查等證實(shí)有后部韌帶復(fù)合體（PLC）完整性的破壞，即本組為同時(shí)具有前路和后路手術(shù)指征［3］。同時(shí)，根據(jù)早期整體治療模式（ETC），通過重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、神經(jīng)外科、心胸外科等學(xué)科的合作，制訂個(gè)體化綜合治療方案，并根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，盡快穩(wěn)定生命體征并控制病情，盡量早期手術(shù)。其更多強(qiáng)調(diào)的是多學(xué)科協(xié)作的重要性，和相關(guān)學(xué)科基于生命整體情況下采取最先進(jìn)的治療理念和技術(shù)的分工合作［4］。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，一般取右側(cè)臥位。首先行后側(cè)入路，使身體前傾與水平面呈30°角。C型臂X線機(jī)透視定位椎體，取行后正中切口，逐層深入，剝離棘突和椎板兩側(cè)肌肉，暴露傷椎和相鄰上下一個(gè)正常椎板，C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下依次插入探針，置入椎弓根螺釘內(nèi)固定，在尾槽內(nèi)置入內(nèi)固定棒，擰入螺帽。必要時(shí)，根據(jù)病情進(jìn)行椎板減壓，處理關(guān)節(jié)交鎖、破裂的硬脊膜等。然后使用撐開器復(fù)位，恢復(fù)傷椎高度，暫擰緊螺帽，臨時(shí)固定。同一體位下行前路手術(shù)，L1椎體經(jīng)胸腹膜外進(jìn)入，L2椎體以下實(shí)施腹膜外途徑，必要時(shí)可切除第12肋，仔細(xì)分離腹膜后進(jìn)入。切開膈肌角，結(jié)扎血管止血，暴露傷椎及其上下椎體。前后路可協(xié)同調(diào)整復(fù)位。根據(jù)椎體骨折嚴(yán)重一側(cè)或在椎體側(cè)中部行椎體大部分次全切除，清除上下椎間盤組織和終板軟骨，注意清理突入椎管的骨塊，充分顯露前方的硬脊膜。將碎骨填充鈦網(wǎng)，將鈦網(wǎng)置于滿意位置后，再使用后路的釘棒系統(tǒng)軸向適當(dāng)加壓（必要時(shí)加用前路腰椎固定系統(tǒng)），逐層縫合諸切口，置管引流。

1.4 評(píng)價(jià)方法 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪對(duì)所有患者均進(jìn)行Cobb角的測(cè)量、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、腰背下肢功能障礙問卷調(diào)查（ODI）評(píng)分，神經(jīng)功能恢復(fù)采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間為13～48個(gè)月，平均31個(gè)月。末次隨訪測(cè)量Cobb角較手術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪的ASIA療效分布均優(yōu)于治療前（P＜0.05），見表1。所有病例植骨區(qū)可見骨性融合。無內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘，無鈦網(wǎng)移位或下沉，無肺部、尿路及切口感染、心血管功能不全、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈栓塞形成、電解質(zhì)紊亂、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)情況（）

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)情況（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

VAS評(píng)分（分） Cobb角（°） ODI評(píng)分（分） ASIA分級(jí)（n）A B C D E術(shù)前 7.3±1.5 25.1±4.3 35.9±5.7 2 3 4 2 1術(shù)后1個(gè)月 1.6±0.7* 4.5±1.3* 19.8±3.9* 0 4 3 3 2末次隨訪 1.3±0.4* 8.6±1.3* 8.9±3.6* 0 2 2 3 5

3 討論

圖1 典型病例圖。患者，男，29歲，高處墜落傷致腰部疼痛畸形伴活動(dòng)障礙。診斷L3椎體爆裂骨折，馬尾神經(jīng)損傷，雙下肢不全癱。傷后36h行前后路手術(shù)，術(shù)中探查情況比影像學(xué)所示明顯嚴(yán)重，椎間不穩(wěn)定，復(fù)位后在椎體側(cè)方加用了釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。圖A～C：術(shù)前CT片，顯示L3椎體爆裂骨折，LSC評(píng)分8分。圖D：術(shù)前MRI顯示PLC破壞嚴(yán)重。圖E～H：術(shù)后1年半末次隨訪X線片和CT，顯示內(nèi)固定和鈦網(wǎng)位置良好，無鈦網(wǎng)移位或下沉，植骨區(qū)骨性融合

累及三柱的嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位，多見于青壯年，不僅前中柱嚴(yán)重不穩(wěn)，還伴有后方椎板韌帶的破壞，以及關(guān)節(jié)突骨折脫位或絞鎖，還常伴有脊髓、馬尾、神經(jīng)根的損傷。在手術(shù)治療上，單獨(dú)的前路或后路手術(shù)均難以達(dá)到充分的減壓并重建脊柱穩(wěn)定性的作用，所以常需考慮前、后路聯(lián)合手術(shù)。

由于前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，必須慎重考慮，嚴(yán)格把握此手術(shù)的適應(yīng)癥。本組每例術(shù)前均進(jìn)行了胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重度評(píng)分（TLICS）和脊柱載荷評(píng)分（LSC），同時(shí)具備TLICS≥5分，以及LSC≥7分，而且MRI和臨床檢查證實(shí)有后部韌帶復(fù)合體（PLC）完整性的破壞。由于普通MRI檢查T2像參考價(jià)值低，可常規(guī)加拍矢狀位MRI脂肪抑制T2加權(quán)像進(jìn)行分析，如有明確PLC破壞征象，PLC項(xiàng)可評(píng)為3分；如無明確PLC破壞征象，而脂肪抑制T2像PLC呈高信號(hào)，可評(píng)為2分［6］。然后結(jié)合術(shù)前各種臨床檢查等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)是否達(dá)到同時(shí)具有前路和后路的手術(shù)指征。

早期手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)具有積極的作用［7］，其目標(biāo)是盡快重建脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)脊髓神經(jīng)減壓［8］。單純行后路撐開復(fù)位后，會(huì)使傷椎骨塊分離，椎體內(nèi)形成“空殼”，不僅會(huì)影響前中柱穩(wěn)定性，也會(huì)使后側(cè)釘棒系統(tǒng)應(yīng)力增大。如果后路再行椎板減壓，則椎弓根螺釘負(fù)荷會(huì)進(jìn)一步加大，增加斷釘及骨不愈合率［9］。前路支撐植骨于負(fù)重區(qū)可以較好地解決以上問題，符合生物力學(xué)原理，重建前中柱的穩(wěn)定性，同時(shí)還可以更徹底進(jìn)行椎管減壓［10］。

這種嚴(yán)重的腰椎骨折一般緣于高能量損傷，常伴有顱腦、胸腹部等處外傷，甚至出現(xiàn)失血性休克、生命體征不穩(wěn)等情況。根據(jù)ETC模式，本組研究通過了重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、神經(jīng)、心胸外科、普外科等學(xué)科的合作，制訂個(gè)體化的綜合治療方案，盡快穩(wěn)定生命體征并控制病情，盡可能在傷后72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)［4］。研究表明早期手術(shù)脊柱穩(wěn)定可以減少肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，減少患者的住院時(shí)間［11］。急性脊髓神經(jīng)損傷的患者在傷后72h內(nèi)行手術(shù)減壓和穩(wěn)定脊柱可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)［12］。本組12例均選擇了一期前、后路聯(lián)合手術(shù)，均在72h內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后無肺部、尿路及切口感染、心血管功能不全、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈栓塞形成、電解質(zhì)紊亂、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后末次隨訪所有病例植骨區(qū)可見骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘，無鈦網(wǎng)移位或下沉等情況發(fā)生。

由于本資料中病例較少，故具有一定的局限性，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)效能。在以后的臨床工作中將繼續(xù)收集和隨訪此類型骨折和手術(shù)。

總之，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，并根據(jù)病情合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方案的前提下，早期前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重腰椎爆裂骨折安全可靠，對(duì)椎管減壓徹底，可較好地矯正后凸畸形以及重建脊柱的穩(wěn)定性，是較好的手術(shù)選擇。