莫佳航 沈福祥 胡華輝 孫頡瑋

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要特征的骨關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬疼痛、活動功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。目前KOA的治療主要分為物理療法、藥物治療與手術(shù)治療三類，物理和藥物療法在臨床治療中主要包括物理療法改善關(guān)節(jié)運動，消炎止痛藥物緩解膝部疼痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素消除炎癥或透明質(zhì)酸鈉潤滑關(guān)節(jié)改善活動度。內(nèi)熱針源于針灸而不同于針灸，類似于溫針灸，近年來被逐漸應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，本研究擬采用內(nèi)熱針療法，觀察治療組對KOA患者臨床有效性及安全性評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年4月在蕭山中醫(yī)院住院治療的KOA患者40例，分為對照組和治療組，每組各20例。對照組中男11例，女9例；年齡55～65歲，平均（59±2.4）歲；病程12～54個月，平均（25.5±4.4）個月。治療組中男10例，女10例；年齡50～65歲，平均（58±3.2）歲；病程14～60個月，平均（23.5±5.2）個月。兩組患者的性別、年齡及病程時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①KOA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［5］：A：近1個月時間中多次反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛；B：X線片顯示膝關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄；C：膝關(guān)節(jié)可伴有輕度的腫脹，關(guān)節(jié)腔穿刺抽取關(guān)節(jié)液進行實驗室檢查，符合骨性骨關(guān)節(jié)炎診斷；D：患者年齡≥40歲；E：晨僵≤30min；F：患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)活動欠利?；颊邼M足A+B或A+D+E+F或A+C+E+F者均可診斷。②陽虛寒痹型KOA的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］及高等醫(yī)學(xué)院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)骨病學(xué)》。骨痹（膝痹）陽虛寒痹型：患者的主癥是雙膝關(guān)節(jié)疼痛，開始活動時疼痛明顯，活動后疼痛稍好轉(zhuǎn)，疼痛隨病程緩慢進展，得寒愈甚，得熱好轉(zhuǎn)；四肢攣痛，關(guān)節(jié)浮腫，倦怠乏力明顯；舌質(zhì)淡舌苔薄白，脈弱沉細(xì)緩。在患者具備主癥及一個次癥的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者舌脈征象即可診斷。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷及陽虛寒痹型骨痹中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者，男女不限；②年齡40～65歲；③膝關(guān)節(jié)的疼痛評分（VAS）＞3分；④抽取關(guān)節(jié)液檢查呈現(xiàn)清亮或粘稠，實驗室檢查白細(xì)胞＜2000/ml；⑤簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜45歲或＞65歲KOA患者；②符合KOA手術(shù)指征者，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，X線顯示膝關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄、患者要求手術(shù)治療等；③合并有心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；④合并有腫瘤、痛風(fēng)、結(jié)核病、化膿性感染者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均同樣給予非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥治療，緩解關(guān)節(jié)疼痛和水腫等；氨基葡萄糖修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，催生關(guān)節(jié)滑液，恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙，改善關(guān)節(jié)活動；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉增強關(guān)節(jié)潤滑功能，改善炎癥反應(yīng)。治療時，穴位根據(jù)病情多選擇局部肌肉起始點及壓痛點，結(jié)合膝部常用的穴位點，對照組采用0.3mm×40mm針灸針，治療組采用0.7mm×110mm內(nèi)熱式針灸針，常規(guī)消毒，針刺方法和穴位定位參照針灸學(xué)［7］。內(nèi)熱針操作時，患者仰臥位，腘窩處墊圓枕，操作者對患者膝部進行觸診檢查，重點選擇膝部周圍軟組織的硬結(jié)及條索，判斷受累肌肉及相應(yīng)的起始點，進行標(biāo)記，常規(guī)消毒后，按照內(nèi)熱針操作規(guī)范進行操作：（1）內(nèi)熱針在標(biāo)記處垂直刺入皮膚、皮下組織；（2）根據(jù)進針時的阻力不同及內(nèi)熱針刺入的深度判斷刺入的部位，確認(rèn)達到需要松解的組織時停止進針；（3）完畢后連接內(nèi)熱式針灸儀，將針尖部溫度設(shè)置在40℃～60℃，25min/次；（4）治療結(jié)束后內(nèi)熱式針灸發(fā)出提示音出針，1次/d，5次/周，共計3周。兩組患者的針灸及內(nèi)熱針操作均由?？漆t(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）膝關(guān)節(jié)疼痛評分：采用疼痛量表（VAS）評定，在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的兩端分別為0-無痛和10-劇痛，中間表示不同程度的疼痛。（2）日常生活能力評分：患者晨起后自行記錄關(guān)節(jié)僵硬至消失的時間，以15min為時間間隔，無明顯晨僵記0分，晨僵時間＜15min記1分，15min≤晨僵時間≤30min記2分，晨僵時間＞30min記3分。評價日常活動4個項目的評分，即單腿站立、上下臺階、下肢深蹲、坐位變站位。自如完成活動記0分；活動時輕度受限，活動可完成記1分；活動時明顯受限，完成活動較困難記2分；不能活動者記3分。總療程后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分［8］，評分重點包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、蹲姿、上下樓梯及使用支撐物等8項。無效：＜30分，改善：31～50分，進步：51～70分，顯效：評分＞70分，癥狀基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，其中有效=顯效+進步。（3）血清指標(biāo)：采用ELISA法檢測血清中的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1），兩組患者在治療前后均采靜脈血3～5mml，用ELISA試劑盒對兩組進行比較，測定其水平（試劑盒采購自上海生工生物工程股份有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在總療程前后膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及活動能力評分比較 見表1。

表1 兩組患者在總療程前后的膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及活動能力比較［分，（）］

表1 兩組患者在總療程前后的膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及活動能力比較［分，（）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

images/BZ_54_1313_1305_2288_1379.png關(guān)節(jié)疼痛 3.35±0.75 1.25±0.67*# 3.22±0.82 1.98±0.75*晨僵 1.60±0.50 0.70±0.47*# 1.50±0.51 1.25±0.72活動能力 6.32±1.62 3.05±1.35*# 6.15±1.53 4.05±1.75*

2.2 兩組患者在總療程前后TNF-α、IL-1含量比較 見表2。

表2 兩組患者在總療程前后的TNF-α、IL-1含量比較［μg/L，（）］

表2 兩組患者在總療程前后的TNF-α、IL-1含量比較［μg/L，（）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

項目 治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后TNF-α 2.89±0.27 1.39±0.15*# 2.85±0.28 2.15±0.18*IL-1 79.52±27.42 74.64±12.42*# 170.63±30.43 108.05±21.32*

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組患者不良反應(yīng)觀察 兩組患者在治療過程中無明顯的不良反應(yīng)藥物過敏反應(yīng)及心腦血管疾病，均完成全程試驗。

3 討論

《素問·氣穴論篇》：“寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹?！痹谥嗅t(yī)學(xué)的認(rèn)識中，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”“骨痹”范疇，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”意為本病多因外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)致血脈運行不暢，表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位的酸痛、重著、屈伸不利。由于本身結(jié)構(gòu)的特殊，以及持續(xù)性肌肉收縮或超負(fù)荷運動，在膝關(guān)節(jié)應(yīng)力集中的地方，周圍軟組織容易損傷、產(chǎn)生無菌性炎癥，造成關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，受力改變，關(guān)節(jié)間隙變窄，在軟組織粘連、瘢痕等病理狀態(tài)下時，膝關(guān)節(jié)高應(yīng)力點容易反復(fù)損傷。因此，病變點是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。

內(nèi)熱針技術(shù)由銀質(zhì)針改良而來，在治療中具備一定的優(yōu)勢，內(nèi)熱針針尖溫度為42℃，通過長針的作用能夠?qū)崮苤苯觽鲗?dǎo)至肌肉深處，促進局部血循環(huán)，增加血液循環(huán)，促進局部炎癥組織的消散和致痛物質(zhì)的排出［9］。內(nèi)熱針采用密集型的針刺法，針徑較粗，能夠加大對局部的刺激量，加大熱輻射的滲透力，緩解肌肉緊張，重塑力學(xué)平衡的作用，加強局部血液循環(huán)及減輕筋膜的張力與無菌性炎癥，且相關(guān)研究表明內(nèi)熱針治療安全，不會造成明顯的肌肉損傷［10］。

TNF-α、IL-1既是重要的炎癥因子，在成骨、軟骨細(xì)胞肥大和軟骨血管化過程也起關(guān)鍵作用。已有的研究表明TNF-α能夠抑制透明軟骨特征性Ⅱ、Ⅳ型膠原合成，從而抑制軟骨細(xì)胞的增殖。IL-1的表達變化可以反映軟骨破壞程度，IL-1可以促進軟骨細(xì)胞生成基質(zhì)金屬蛋白酶，造成軟骨進行性破壞。本資料結(jié)果亦表明KOA患者血清TNF-α、IL-1指標(biāo)與膝關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙呈正相關(guān)。內(nèi)熱針療法可以減輕KOA患者疼痛，有助于下調(diào)患者血清中TNF-α、IL-1炎性因子的表達，顯著改善陽虛寒痹型KOA患者的運動能力，治療效果優(yōu)于普通針灸。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量選取偏小，觀察時間偏短，未評估內(nèi)熱針治療對延緩患者功能障礙發(fā)展的有效作用時間，以及未結(jié)合肌力檢查、步態(tài)分析、肌電圖檢查，故今后仍需深入調(diào)查取證。