孫晶 梁宜 邵曉梅 方劍喬

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙主要表現(xiàn)為局限性或多部位的軀體長時間持續(xù)性疼痛而無器質(zhì)性病變，同時伴有明顯的焦慮抑郁情志障礙。患者多主訴為頭痛、不典型面痛及腰背痛等，但常規(guī)治療無效［1］。該病亦屬于軀體形式障礙的一種，區(qū)域性調(diào)查顯示本病的門診患者發(fā)病率為0.62%［2］。由于病因未明，持續(xù)性軀體形式疼痛障礙缺乏有效的治療藥物和干預(yù)方式。針灸是中醫(yī)臨床常用干預(yù)方法。研究表明，針灸對疼痛和認(rèn)知均有良好的干預(yù)效應(yīng)［3］，可有效緩解疼痛的感覺、情緒、認(rèn)知障礙，從多維度實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)［4］。本文回顧性分析本院針灸科門診收治的5例針灸治療軀體形式疼痛障礙患者的臨床資料，并結(jié)合現(xiàn)代研究進(jìn)行討論。

1 臨床資料

回顧性分析2015年1月1日至2019年12月31日本院針灸科門診收治的5例軀體形式疼痛障礙患者。男2例，女3例；年齡28～53歲，平均年齡40.2歲。5例均為確診“軀體形式障礙綜合征”，并伴有疼痛。疼痛位置不一，1例為持續(xù)性上腹痛，2例為持續(xù)性腰背痛，2例為持續(xù)性面痛（見表1）。5例患者均在門診行針灸治療，具體選用針刺、電針、溫針灸、耳穴等療法，同時口服抗焦慮藥物和鎮(zhèn)痛藥物治療。所有患者隔日治療一次，均治療＞10次，癥狀好轉(zhuǎn)后停止治療，隨訪。5例患者中，持續(xù)性上腹痛1例患者和腰背痛2例患者在治療3次后自覺癥狀有所緩解，疼痛好轉(zhuǎn)，抗焦慮藥物藥量減半；治療6次后，疼痛癥狀明顯減輕，停用抗焦慮藥物。治療12次后，疼痛基本消失，囑其可停止針灸治療，適當(dāng)調(diào)整工作和生活方式，保持心情舒暢。持續(xù)性面痛2例患者治療6次后，面部疼痛時間有所減少，呈非持續(xù)性，發(fā)作時仍疼痛劇烈。治療12次后，面部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，停用止痛藥物和抗焦慮藥物，睡眠質(zhì)量提高。治療15次后，面部疼痛基本消失，囑其保持心情舒暢。

表1 5例患者一般資料

2 討論

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的病因未明，相關(guān)因素復(fù)雜，如心理因素、社會因素、情感因素等［5］。因發(fā)生的疼痛部位不一，臨床多個門診?？茣\患者。由于無明顯的器質(zhì)性病變，患者止痛訴求強烈，因此初期多采用如阿片類等止痛藥物，但臨床效果不明顯。近幾年，該病伴隨明顯的情緒管理障礙被重視，抗焦慮抑郁藥物被臨床選用并證實有一定療效，因此該病也成為研究熱點。

近年研究表明［6］，該病癥狀的發(fā)生可能與腦中“疼痛記憶”的產(chǎn)生有關(guān)。疼痛記憶是一種復(fù)雜的認(rèn)知體驗，其中包含了疼痛的初始感覺、由疼痛引發(fā)的負(fù)面信息，以及對這些信息整合后形成的對下一次疼痛發(fā)生的預(yù)期。目前的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生疼痛的經(jīng)歷是引導(dǎo)大腦機制產(chǎn)生負(fù)面信息的基礎(chǔ)，大腦機制同時支持疼痛預(yù)期的形成［7］。結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，疼痛記憶是慢性疼痛的重要內(nèi)因［8］，從疼痛及學(xué)習(xí)記憶的角度，慢性疼痛可以定義為一種疼痛記憶的長期存在和/或無法完全消除的一種因最初傷害所致的疼痛記憶［9］。最初的原始性傷害，包括急性炎癥、神經(jīng)性損傷、代謝紊亂等是疼痛的起因，也是痛記憶感知獲得的信號源，待信號上傳至大腦時，大腦內(nèi)各核團協(xié)作，可將信號再次整合和感知，形成疼痛記憶痕跡。一旦記憶痕跡不消除，疼痛會隨時因誘發(fā)因素而誘發(fā)。

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙主要表現(xiàn)為“疼痛”和“情緒管理障礙”兩大主癥，是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛，常伴有情緒低落、憂思抑郁等負(fù)面信息?；颊咚枋龅奶弁磭?yán)重程度常超出實際情況，病程也多呈慢性波動性。因此，這些特征性表現(xiàn)與“疼痛記憶”高度相似。正是因為疼痛與負(fù)性情緒形成的記憶這雙重因素，導(dǎo)致持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者的疼痛感覺反復(fù)發(fā)作并且程度劇烈，不能痊愈。

鑒于持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的疼痛與負(fù)面情緒這兩大特征性因素，對于該病的治療思路提出“鎮(zhèn)痛與消除記憶并舉”。

有研究提出［10］，5-HT和NE再攝取的雙重抑制藥類抗抑郁藥對該病療效穩(wěn)定，度洛西汀對抑郁癥伴發(fā)或不伴發(fā)的疼痛癥狀均有效。目前認(rèn)為度洛西汀的鎮(zhèn)痛作用是通過抑制腦干內(nèi)下行疼痛抑制通路內(nèi)的5-HT和NE再攝取發(fā)揮作用的。有研究以單純使用加巴噴丁為對照組，使用度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁方案為觀察組，分別檢測治療前與治療后第4周的漢密爾頓抑郁量表、焦慮量表評分和阿森斯睡眠評分量表，比較后發(fā)現(xiàn)度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁可有效緩解老年患者軀體形式疼痛障礙的疼痛及伴發(fā)精神癥狀，且能改善睡眠質(zhì)量［11］。

中醫(yī)治療方面，該病屬于“郁證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，郁證的發(fā)生多為七情所傷致病?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。其發(fā)病與肝氣郁滯、全身氣機失調(diào)有關(guān)。肝主升主動，主疏泄主條達(dá)。肝氣舒暢，則全身氣機疏通暢達(dá)；肝氣不舒，則全身氣機疏通功能紊亂，不能促進(jìn)血和津液的運行輸布，導(dǎo)致“不通則痛”。因此，中醫(yī)論治，則治病求本，從肝論治，調(diào)暢情志，疏通全身氣機以緩解疼痛。具體可采用中藥、針灸、推拿等多種中醫(yī)療法進(jìn)行診治。如針灸療法，逐步成為國際公認(rèn)的調(diào)理身心平衡的綠色療法，可“以神論治”，兼顧“鎮(zhèn)痛”，取得滿意療效［12］。或以電針聯(lián)合推拿療法，能改善軀體形式障礙患者的不良情緒及睡眠障礙，能早期控制患者軀體不適癥狀，療效確切［13］。另外，還有輕音樂療法、意念引導(dǎo)式暗示療法、浮針療法［14-15］等多種療法促進(jìn)患者負(fù)性情緒的改善，有助于疼痛感的減輕。針灸治療上，以調(diào)神理氣、疏肝解郁為主要治則。結(jié)合患者病情，針灸選用療法多樣，包括毫針針刺、溫針灸、電針、耳穴貼壓等，都是臨床用于軀體形式疼痛障礙治療的常用手段。針刺頭部穴位能振奮陽氣、激發(fā)精神；溫針灸腹部關(guān)元、氣海等穴位能溫補元氣、安神定志；耳穴貼壓能養(yǎng)心安神。作為一種身心調(diào)整之治療方法，針灸對該病的治療以解郁為主，兼有安神補虛，從整體調(diào)節(jié)，達(dá)到定神止痛之效。

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙為頑固難治性疾患，發(fā)病原因和機制仍在探索中。針灸對其療效明顯，從鎮(zhèn)痛和改善負(fù)性情緒兩方面著手，樹立中西醫(yī)結(jié)合觀念，肯定針灸療效，合理用藥、優(yōu)勢聯(lián)合，以最大程度解決患者痛苦，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。