田冬杰,徐正梅,錢巧慧,薛 菲,劉海燕,柏涌海

(1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院預防保健科,上海 200003；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院教學培訓部,上海 201315;3.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院院部,上海 200003;4.陸軍原裝甲兵工程學院院務部門診部，北京 100072)

我國醫(yī)患關系已從傳統(tǒng)的“主動-被動型”逐漸轉變?yōu)椤肮餐瑓⑴c型”。然而，醫(yī)患之間的信息不對稱就如一道鴻溝，橫跨在醫(yī)、患之間，使得醫(yī)患處于不對等的狀態(tài)。醫(yī)患之間的信息不對稱現(xiàn)象決定雙方在醫(yī)療過程中處于不平等的地位[1]。引發(fā)的逆向選擇和道德風險是醫(yī)患糾紛的原因之一[2]。

1 對象與方法

1.1 調查對象與內容確定該院門診流程中的預約、掛號、候診、面診、付款、檢查/治療、取藥7個環(huán)節(jié)為主要調查內容(圖1)，并自制調查問卷進行調查。問卷包含21個問題，其中封閉式問題20個，開放性問題1個。調查對象包括在該院門診工作的醫(yī)務人員及在該院完成就診的患者。

醫(yī)務人員采取網(wǎng)絡填寫方式，患者采取現(xiàn)場填寫方式，累計回收問卷543份，有效問卷537份，其中患者334份，醫(yī)務人員203份，問卷有效率98.9%。

圖1 某二級醫(yī)院門診流程

1.2 調查方法在門診對患者使用偶遇抽樣方式進行調查。對醫(yī)務人員調查主要根據(jù)科室采用分層后向各科醫(yī)務人員發(fā)放電子版問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法使用Excel 2013軟件錄入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)導入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采取回歸分析，對定性資料采取卡方檢驗，等級資料使用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 基本情況參加問卷的患者共計334名，醫(yī)務人員203名?；颊呗殬I(yè)多為后勤人員及技術人員，其中初次就診人員占比23.11%(表1)。

表1 調查對象基本情況

2.2 醫(yī)患信息不對稱認知分析

2.2.1 醫(yī)患對信息不對稱程度認知分析 經(jīng)卡方檢驗，醫(yī)患兩組對信息不對稱程度的認知差別有統(tǒng)計學意義(χ2=31.957，P=0.000<0.05)。調查結果顯示患者認知以“信息十分不對稱”為主，而醫(yī)務人員以“少部分信息不對稱”為主，且醫(yī)患雙方認為“信息嚴重不對稱”比例較低。由于醫(yī)務人員掌握著多數(shù)信息，包括醫(yī)學專業(yè)知識及醫(yī)院其他信息，而患者處于信息弱勢，故而雙方在信息不對稱程度上認識不同(表2)。

2.2.2 醫(yī)患雙方對縮小醫(yī)患信息不對稱必要性認知分析 調查結果顯示，醫(yī)患雙方對縮小信息不對稱必要性認知差別沒有統(tǒng)計學意義(Z=0.000，P=1.000>0.05)，有61.38%的患者及70.94%的醫(yī)務人員均認為“有必要”縮小醫(yī)患信息不對稱，希望獲取更多信息(表3)。

表2 醫(yī)患雙方對信息不對稱程度認知

表3 醫(yī)患雙方對縮小信息不對稱必要性分析

2.2.3 患者年齡與信息不對稱認知分析 對患者的年齡與信息不對稱認知情況進行回歸分析，F(xiàn)=5.765，P=0.017<0.05，年齡對認知有顯著影響。認為“信息十分不對稱”多分布于30歲以下、60歲以上群體；認為“信息嚴重不對稱”分布于18歲以下及60歲以上群體(圖2)。

2.3 門診中的醫(yī)患信息不對稱分布分析本次調查醫(yī)患雙方在預約、掛號、候診、面診、付費、取藥、檢查/治療及其他8個主要環(huán)節(jié)的信息不對稱情況。根據(jù)卡方檢驗結果，各環(huán)節(jié)P<0.05，雙方認知差異具有統(tǒng)計學意義。此外，醫(yī)患雙方在8個環(huán)節(jié)中主要的信息不對稱環(huán)節(jié)集中存在于掛號環(huán)節(jié)(醫(yī)：66.50%，患：60.78%)、面診(醫(yī)：51.23%，患：60.18%)(表4)。

表4 醫(yī)患雙方對縮小信息不對稱必要性分析

2.3.1 預約及掛號信息不對稱 結果顯示有37.43%的患者“不知道如何預約”，39.82% 患者“不知道掛何科室”。醫(yī)患雙方在“不知道掛何科室”的選擇上差別無統(tǒng)計學意義(χ2=1.790，P=0.181>0.05)。該二級醫(yī)院雖然開放各類預約通道，但是部分患者習慣直接掛號就診，不了解如何預約。此外，醫(yī)院科室分類細致，而患者有時候難以通過自身的體征判斷應該掛何科室。

2.3.2 候診信息不對稱 有68.86%的患者及74.38%醫(yī)務人員認為候診環(huán)節(jié)主要的信息不對稱是“不知道等多久”，差別無統(tǒng)計學意義(P=0.172>0.05)。公立醫(yī)院患者較多，而醫(yī)務人員數(shù)量有限，高峰時間候診等待難以避免。而候診時間不確定，時間越長，患者滿意度也越低[3]。

圖2 患者年齡與信息不對稱認知

2.3.3 面診信息不對稱 針對面診環(huán)節(jié)調查六項信息不對稱內容，經(jīng)卡方檢驗后，其中“患者復診時不知道帶著既往資料，導致醫(yī)生不知道既往史”(P=5.75>0.05)、“患者不知道醫(yī)生開的藥或檢查單必要程度”(P=0.244>0.05)檢驗差別無統(tǒng)計學意義。對于醫(yī)方來說，診斷病情及給出治療方案需要結合患者既往史考慮，然而患者往往不重視此方面資料，以致醫(yī)方掌握信息不足，從而影響疾病的診斷和治療。

2.3.4 付款信息不對稱 調查結果顯示，相比較其他環(huán)節(jié)，付款環(huán)節(jié)信息不對稱情況較少。經(jīng)檢驗，“患者不知道付款地址或方式”(P=0.000<0.05)、“患者不知流程：先付款再檢查/治療”(P=0.011小于0.05)及“無重大信息不對稱”(P=0.000<0.05)差別有統(tǒng)計學意義。

2.3.5 取藥信息不對稱 該環(huán)節(jié)有62.57%患者及57.14%醫(yī)務人員認為“患者不知道何時停藥還是繼續(xù)用藥”。通常情況下，醫(yī)生開具一定數(shù)量的藥物，患者離院后自行服藥，然而何時停藥和藥物用完后是否繼續(xù)使用往往得不到專業(yè)指導，僅憑自身經(jīng)驗判斷。

2.3.6 檢查及治療信息不對稱 55.09%患者“不知道要檢查或治療前做哪些準備工作”，62.57%患者“不清楚該檢查或治療有無副作用”。結果顯示患者普遍對檢查或治療感到迷茫。由于醫(yī)學知識具有高度專業(yè)性[4]，患者難以理解醫(yī)生的診療思維，對相應的檢查或治療比較陌生。

2.3.7 其他 在開放性問題中，有人認為由于標識更換不及時及工作人員疏忽，使得醫(yī)院部分標識不夠全面、不夠準確，在一定程度上增加信息不對稱。如兒科診區(qū)整體搬遷的標識不夠醒目，導致很多患者走錯方向；而標識為“心電圖”的地點實際為超聲醫(yī)學科；門診電梯內的樓層標識有錯等問題。也有人認為自己對藥物、檢查及治療價格、醫(yī)保報銷比例、報銷規(guī)則等信息并不知曉，使得患者就診滿意度降低。

2.3.8 門診各環(huán)節(jié)主要信息不對稱調查結果(表5)

表5 門診各環(huán)節(jié)主要信息不對稱

3 討論與建議

根據(jù)上述調查結果，針對主要信息不對稱環(huán)節(jié)及不對稱具體內容提出切實可行的解決措施(圖3)。

3.1 充分利用網(wǎng)絡工具目前，該院官網(wǎng)、App、熱線電話和服務臺均設有預約通道，且運營2個微信公眾號。隨著微信、支付寶的普及，多數(shù)人的生活方式隨之改變，包括就診方式。建議醫(yī)院在現(xiàn)有基礎上開發(fā)線上預約功能，除官網(wǎng)外，在微信公眾號及支付寶“醫(yī)療”欄目開通預約功能。此外，利用現(xiàn)代新媒體加大宣傳力度，如利用微信公眾號按照每周一次頻率發(fā)布通俗易通的醫(yī)療科普推文以及即時發(fā)布院內相關就診公告，既能夠推廣醫(yī)療知識也能為醫(yī)院做好宣傳工作，在一定程度上縮小信息不對稱。

3.2 優(yōu)化門診中的標識及利用電子顯示屏醫(yī)院各個地址在墻面和地上均有標識，由于部分科室增設、調整或搬遷，而相應的標識未更新，且存在一些錯誤。建議一周內排查全部標識并更新，此外，每月安排一次專人排查，確保標識不缺少、無錯誤，提高標識準確度。門診大廳電子屏公布相關價目表、門診安排等就診信息，滾動播放。及時公示醫(yī)療信息等幫助患者了解掌握所患疾病常識和預防知識，提高患者自身防病治病水平與能力。

3.3 改良候診區(qū)叫號方式患者掛號后，掛號單上會顯示等待的數(shù)量，醫(yī)院候診區(qū)電子顯示屏即時叫號，很大程度上提高患者候診體驗[5]。建議使用計算機軟件分析各科平均每位患者就診時間，在掛號單上提供有參考意義的候診時間，給患者明確的候診提示。

3.4 重視預檢臺作用 預檢護士職業(yè)培訓門診預檢工作是緩解醫(yī)患矛盾的潤滑劑[6]，縮小醫(yī)患信息不對稱的橋梁。門診預檢分診準確率直接影響著患者就診體驗。為此，建議對預檢護士開展“全科培訓”[7]，制定培訓計劃，培訓后組織考核，提升預檢護士的專業(yè)性，從而為患者做好分診服務，減少由于信息不對稱引發(fā)的醫(yī)患糾紛等后果。

3.5 針對性加強醫(yī)患溝通根據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)患溝通不良是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要原因[8]。在美國，醫(yī)生除了必備的臨床技能即專業(yè)知識、基本技能等醫(yī)學知識外，還需要掌握醫(yī)患溝通技能[9]。根據(jù)調查結果建議重點溝通內容如下：①在面診環(huán)節(jié)，針對醫(yī)生開具的檢查/治療的必要性做好溝通，做到醫(yī)患共同參與；②醫(yī)生做好診療計劃后告知患者付費、檢查、治療的地點；③做檢查/治療環(huán)節(jié)，在等候區(qū)域播放注意事項、準備工作、是否帶來副作用等宣傳視頻，醫(yī)務人員行告知義務；④醫(yī)生開具處方后對藥物使用時間做出溝通。

3.6 信息不對稱重點人群管理經(jīng)調查顯示，60歲以上、18歲以下人群為“信息不對稱重點人群”。醫(yī)院可針對此類人員，設置重點人群入院就診管理流程，從預檢臺分診開始重點做好信息溝通，發(fā)放引導單，安排導醫(yī)為其指路及解釋。

4 結 語

本次調查著眼于具體綜合性醫(yī)院，從微觀角度發(fā)現(xiàn)門診信息不對稱主要分布，并提出解決措施。同時也存在一些不足，如患者樣本選擇不滿足隨機抽樣原則，樣本與總體實際存在偏差；自制問卷的信度和效度需提高。在調查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者及醫(yī)護人員均為縮小信息不對稱做出相應的努力，如患者積極參加關注醫(yī)院微信公眾賬號，積極參加醫(yī)院組織的健康宣教；醫(yī)務人員耐心做好溝通等。還需深入研究，為縮小醫(yī)患信息不對稱、共建和諧醫(yī)患關系做出努力。