齊 建,王素明,李文言

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，太原 030619)

醫(yī)務(wù)社會工作起源于16世紀英國的施賑者，神職人員在醫(yī)院進行救弱扶貧的工作。1905年，馬薩諸塞州州立醫(yī)院在卡博(Cabot)醫(yī)生提倡下，正式成立社會工作部門[1]。近年來，各地諸多醫(yī)療機構(gòu)開展和探索醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)，從北京、深圳、上海逐步擴展到全國各地城市，認可度提升的同時向?qū)I(yè)化方向邁進。截至2015年底，我國大陸地區(qū)有13 632家醫(yī)療機構(gòu)開展社會工作服務(wù)，19 195家醫(yī)療機構(gòu)開展志愿服務(wù)[2]。將醫(yī)務(wù)社會工作引入醫(yī)療機構(gòu)，通過醫(yī)務(wù)社會工作這支隊伍協(xié)助醫(yī)方解決患者的心理和情緒問題，幫助其獲得社會支持，可以促進醫(yī)患溝通，改善其就醫(yī)體驗和診療效果。

1 相關(guān)概念

1.1 醫(yī)務(wù)社會工作醫(yī)務(wù)社會工作是運用社會工作專業(yè)知識、方法、理念協(xié)助患者及其家屬解決醫(yī)療求助過程中的心理、情緒、社會等問題的服務(wù)。醫(yī)務(wù)社會工作者作為醫(yī)療團隊的一員，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、幫助患者及其家屬排除醫(yī)療過程中的障礙，使疾病早日痊愈，更好地適應(yīng)和回歸生活。針對患者、家屬及其相關(guān)人員的身、心、社會需求，在以病人為中心的理念下，提供經(jīng)濟援助、疾病適應(yīng)、情緒關(guān)懷、福利權(quán)益申請、家庭溝通、醫(yī)患溝通、社區(qū)資源鏈接、臨終服務(wù)與喪葬服務(wù)等內(nèi)容[3]。

1.2 全人照顧模式醫(yī)學(xué)模式是指人們研究醫(yī)學(xué)問題和醫(yī)學(xué)實踐中所遵循的總原則和主要方式，即人們從總體上認識健康和疾病的哲學(xué)觀點。在經(jīng)歷了神靈醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)模式、機械論模式、生物醫(yī)學(xué)模式后[4]，1977 年，美國醫(yī)學(xué)專家喬治恩格爾提出“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。喬治恩格爾在原有醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)之上，考量現(xiàn)代社會疾病原因的復(fù)雜性、人口疾病譜的變化等，認為應(yīng)將心理和社會維度整合至病因譜和康復(fù)因素環(huán)節(jié)，這一模式適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點和需求。

“生物-心理-社會”模式的發(fā)展是在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的背景下產(chǎn)生的，是在診療過程中將患者看作整體的“人”，而非生理上的“病”，從全生命周期和社會關(guān)系情境中理解疾病與康復(fù)，綜合生理、心理、家庭、社區(qū)等多維度介入和分析病情。在診療關(guān)系中，充分關(guān)懷、理解和尊重患者，表達共情、同理，考量患者的健康理念、就醫(yī)背景等，全方位健康管理。所以，“生物-心理-社會”模式又稱“全人照顧”模式[5]。

2 “全人照顧模式”下，醫(yī)療場域需求的轉(zhuǎn)變

2.1 患者及其家屬的就醫(yī)需求變化首先，從疾病診治到全生命周期護理的需求升級?；颊呒捌浼覍儆稍瓉韺膊≡\治的單一需求轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防、保健、治療、康復(fù)為一體的全生命周期護理的要求，這是健康觀念的極大轉(zhuǎn)變，對良好健康習(xí)慣的養(yǎng)成、疾病預(yù)防和健康管理等均希望給予專業(yè)的意見。其次，注重治療效果的同時亦看重治療過程和方法?；颊咴谠\治過程中，對就醫(yī)的知情權(quán)和選擇權(quán)意識增強，希望醫(yī)生對治療方案、處方給予合理的解釋，對治療風(fēng)險、預(yù)后情況給予詳細的說明，患者看病就是醫(yī)生和患者互動溝通和選擇過程。最后，對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、情感、心理關(guān)注的需求有所提升。疾病會使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、抗治等負面情緒，患者要求醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注自己的生理病患的同時，還要求醫(yī)務(wù)人員了解疾患產(chǎn)生的過程和原因，包括心理、情緒、社會等因素。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變①注重醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化的同時，重視醫(yī)療的公益性和福利性。醫(yī)院具有雙重屬性，即具有商業(yè)屬性和公益福利屬性，新醫(yī)改在完善基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的同時，也要維護醫(yī)療服務(wù)的公益性。公益組織和公益基金會的參與、愛心病房的設(shè)置、醫(yī)務(wù)社工部門和志愿服務(wù)制度的建立等，均是醫(yī)療機構(gòu)重視民生和公益的體現(xiàn)[6]。②醫(yī)學(xué)人文精神的回歸與復(fù)興。在“技術(shù)至上主義”以及經(jīng)濟、金錢利益驅(qū)動下，醫(yī)療服務(wù)道德質(zhì)疑、醫(yī)患沖突頻發(fā)，醫(yī)學(xué)人文精神一度出現(xiàn)斷裂[7]。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物、心理、社會模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)學(xué)人文精神回歸的呼聲越來越高，要求改變“以疾病為中心”的理念，轉(zhuǎn)變?yōu)閺纳鐣P(guān)系的角度看待患者，從生物、心理、社會、靈性等多維度理解健康。③跨學(xué)科協(xié)同合作的作用越來越明顯?！叭苏疹櫮Ｊ健北尘跋乱箨P(guān)注患者的身、心、社、靈等各方面健康。這樣的需求轉(zhuǎn)變要求醫(yī)療系統(tǒng)整合資源，注重醫(yī)療團隊各方角色的配合，逐步形成以醫(yī)務(wù)為主體，包括醫(yī)生、護士、康復(fù)師、心理治療師、醫(yī)務(wù)社會工作師、社區(qū)工作者等全方位角色參與的醫(yī)療團隊體系，從各自專業(yè)出發(fā)、為處于不同階段的人群提供個性化的服務(wù)。

3 醫(yī)務(wù)社會工作對醫(yī)療場域需求的回應(yīng)

3.1 對患者及家屬的個體功能價值①參與健康的“全生命周期”護理。醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)涉及患者的院前健康理念宣傳和教育、院中問題解決和護理、院后康復(fù)指導(dǎo)和跟蹤，參與疾病的預(yù)防、保健和康復(fù)工作。在全生命周期護理中，醫(yī)務(wù)社會工作者注重患者“身、心、社、靈”的需求和支持，既干預(yù)患者的生理心理支持，也指導(dǎo)和介入患者的社會適應(yīng)和融入。②提高診療效果，降低醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)務(wù)社會工作者作為醫(yī)療團隊的一員介入醫(yī)療全過程，配合醫(yī)生診療工作，有利于患者疾病的治療和康復(fù)，提高診療效果。工作的方法主要包括心理情緒治療、家庭治療、經(jīng)濟援助、患者和家屬支持小組等。例如具體實務(wù)中，社工部針對患者術(shù)前焦慮開展的“個人和團體音樂治療”，包括：術(shù)前病房探訪，一對一的治療；手術(shù)室等待區(qū)的音樂體驗；記錄患者血壓、心率各種生理指標；術(shù)后評估跟蹤等內(nèi)容。③協(xié)助患者和家屬解決疾病、心理、家庭等相關(guān)問題，提升社會適應(yīng)能力。

3.2 對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的功能價值①跨學(xué)科協(xié)作中減輕醫(yī)務(wù)負擔(dān)，整合鏈接資源。醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)療團隊中，協(xié)助解決患者及家屬的社會、經(jīng)濟、心理、情緒等方面的問題，是醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助者、患者與家屬的支持者、家庭的保護者、醫(yī)院社區(qū)活動的組織者，這種合作角色有利于減輕醫(yī)務(wù)工作負擔(dān)，協(xié)調(diào)院內(nèi)外關(guān)系，鏈接醫(yī)院、社區(qū)、家庭等支持性資源。②減少醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療賠付?；颊叩纳鐣⑿睦?、情緒、資源等信息由社工反饋給醫(yī)務(wù)人員，有利于患者疾病的診治和康復(fù)、減少誤診誤治的可能，降低醫(yī)療賠付。醫(yī)務(wù)社工參與到醫(yī)院管理和安全防范工作中，可減少住院患者自行外出引發(fā)的意外、患者自殺、醫(yī)患溝通不暢引發(fā)的沖突等情況，醫(yī)患溝通橋梁作用也能預(yù)防醫(yī)患矛盾的升級，避免傷害性事件的發(fā)生。③提升醫(yī)院品牌價值和公益形象。醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)院的公益性和福利性定位越來越明確，諸多醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部越來越重視這方面的工作，組織開展慈善服務(wù)活動，比如：組織公益募捐、志愿服務(wù)、醫(yī)療救助、關(guān)愛陪伴等活動。

3.3 對健康理念升級的社會功能價值一方面，協(xié)調(diào)社會關(guān)系，預(yù)防社會矛盾。醫(yī)務(wù)社會工作者協(xié)助病患與復(fù)雜的醫(yī)療體系進行有效溝通，預(yù)防醫(yī)患沖突、增進彼此尊重和理解，疏導(dǎo)醫(yī)患糾紛，這在一定程度上預(yù)防和緩解社會矛盾，促進社會關(guān)系的和諧發(fā)展。醫(yī)務(wù)社會工作者關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中的弱勢困難群體，倡導(dǎo)人文關(guān)懷、促進醫(yī)療體系制度改革的公平正義，符合政府和社會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本要求，能夠體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性、福利性。另一方面，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，宣傳健康理念。疾病譜的變化使醫(yī)療服務(wù)涉及疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)等多個層面，健康與經(jīng)濟、醫(yī)療、文化、生活習(xí)慣等關(guān)系均非常密切，醫(yī)務(wù)社會工作者扎根醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、家庭等系統(tǒng)，整合資源建立健康資源中心、發(fā)展病患的社會支持網(wǎng)絡(luò)、普及科學(xué)的健康理念與認知、推動民眾健康習(xí)慣的養(yǎng)成、加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式向“全人照顧模式”的轉(zhuǎn)型。

4 “全人照顧模式”下醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展建議

社會工作在醫(yī)療機構(gòu)中的角色不斷演變，這種演變是由社會工作、環(huán)境和系統(tǒng)驅(qū)動的。全人照顧模式的轉(zhuǎn)變、衛(wèi)生保健系統(tǒng)的需求、醫(yī)療環(huán)境的社會觀點和期望，都塑造了社會工作者在衛(wèi)生保健中定義其工作職能的方式。隨著社會工作角色因制度需求的變化以及專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作者的形成，社會工作實踐和結(jié)構(gòu)也發(fā)生許多變化。工作經(jīng)驗表明，在醫(yī)療機構(gòu)中，更“傳統(tǒng)”的任務(wù)，即將社會工作專業(yè)人員分配到服務(wù)部門、科室、樓層或?qū)I(yè)單位，仍然是一種常見的人員配備做法[8]?！叭苏疹櫮Ｊ健钡陌l(fā)展，為醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)化發(fā)展提供契機，醫(yī)務(wù)社會工作在協(xié)作、跨學(xué)科實踐的醫(yī)療體系內(nèi)的樞紐作用越來越突出，將社會工作者置于由醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療團隊的紐帶位置，為患者解決心理、社會、文化和環(huán)境問題，是重要服務(wù)模型趨勢。醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的時間軸包括院內(nèi)和院外，空間軸包括科室病房、門急診、家庭、社區(qū)等(表1)。

表1 醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)

在“全人照顧模式”背景下，醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)化發(fā)展應(yīng)注意以下幾點：①“以病人為中心”、“不干擾正常診療”是基本原則。社會工作價值觀和職業(yè)倫理守則是專業(yè)服務(wù)的核心，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)亦是如此。以病人為中心，聚焦于與疾病相關(guān)的不適應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生和護士理解“疾病”的心理與社會層面解決醫(yī)學(xué)范疇之外的社會問題。在尊重與配合醫(yī)生護士的工作、肯定與優(yōu)先醫(yī)院的機構(gòu)性目標達成的同時，醫(yī)務(wù)社工需要實現(xiàn)的是增強個人及家庭應(yīng)對健康及其相關(guān)問題的能力。②注重“專精化”發(fā)展，樹立專業(yè)服務(wù)權(quán)威。目前，醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)療機構(gòu)中的認可度不高，專業(yè)能力受到質(zhì)疑。因此，醫(yī)務(wù)社會工作應(yīng)朝向?qū)＞l(fā)展，在協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)行政性工作的同時，更應(yīng)在理論、技術(shù)、管理各個層次上提升專業(yè)服務(wù)水準，發(fā)展本土的醫(yī)務(wù)社工實務(wù)模式。相關(guān)部門應(yīng)組織討論出臺醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)化標準，將醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)明晰化，包括職業(yè)技能要求、倫理價值守則、方法理論體系、評估標準等，強化醫(yī)務(wù)社會工作的權(quán)威性和不可替代性，規(guī)范行業(yè)發(fā)展[9]。③整合資源，重視學(xué)科和團隊合作?！叭苏疹櫮Ｊ健毕碌尼t(yī)療服務(wù)是跨學(xué)科、全方位、多元服務(wù)，醫(yī)務(wù)社會工作協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員共同服務(wù)于病患，整合醫(yī)療和環(huán)境資源，醫(yī)護、醫(yī)技、行政、社工等專業(yè)人員協(xié)調(diào)配合，多角色參與，實現(xiàn)高效高質(zhì)服務(wù)。