趙亞楠 丁立剛

植入式心臟監(jiān)護(hù)儀(insertable cardiac monitor，ICM)，亦被稱為植入式循環(huán)記錄器，是一種皮下植入設(shè)備，可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)連續(xù)記錄心電信號(hào)，存儲(chǔ)關(guān)于心律失常發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和其他相關(guān)數(shù)據(jù)，并遠(yuǎn)程傳輸以供臨床醫(yī)生回顧。當(dāng)需要對(duì)心律失常進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)時(shí)，ICM是有用的。根據(jù)當(dāng)前設(shè)備的電池壽命能夠進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3年的持續(xù)監(jiān)測(cè)，從而幫助克服短期心電監(jiān)測(cè)的局限性[1]。

ICM是在20世紀(jì)90年代為診斷不明原因暈厥而設(shè)計(jì)的，在過(guò)去的15～20年間，ICM的商業(yè)化應(yīng)用使得心臟監(jiān)測(cè)有了很大的進(jìn)步。隨著近年來(lái)ICM技術(shù)的改進(jìn)，如自動(dòng)心律失常檢測(cè)算法的增加、記錄節(jié)律的遠(yuǎn)程傳輸、設(shè)備的小型化和植入技術(shù)的簡(jiǎn)化等，ICM的應(yīng)用場(chǎng)合逐漸增多[2]。目前可用的植入式監(jiān)護(hù)儀包括美敦力公司的Reveal XT和Reveal LINQ，雅培公司的Confirm和Confirm Rx，以及德國(guó)柏林Biotronik公司的BioMonitor 2型。Reveal XT(美敦力)增加了自動(dòng)房顫?rùn)z測(cè)算法的功能，通過(guò)使用Lorenz曲線圖評(píng)估2 min內(nèi)心臟節(jié)律變化來(lái)檢測(cè)房顫。Reveal LINQ(美敦力)是目前市場(chǎng)上最小的ICM，尺寸只有7 mm×45 mm×4 mm，可以極大地簡(jiǎn)化植入過(guò)程，具有3年電池續(xù)航時(shí)間，可行磁共振和自動(dòng)心律失常檢測(cè)，包含改進(jìn)的房顫?rùn)z測(cè)算法，以及名為“P波感知”的額外專利功能，旨在降低假陽(yáng)性房顫?rùn)z出率。P波感知算法顯示，加入標(biāo)準(zhǔn)的房顫?rùn)z測(cè)算法后，房顫的假陽(yáng)性檢出率降低46%[3-4]。目前已確定的ICM使用適應(yīng)證包括不明原因的暈厥、心悸和房顫的治療[5-6]。

1 不明原因性暈厥

暈厥是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，是由腦灌注不足引起的短暫性意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間短，可迅速而自發(fā)地恢復(fù)。Framingham研究數(shù)據(jù)顯示暈厥的發(fā)生率為每年每1000例中發(fā)生6.2例，終生累積發(fā)病率為30%～40%，占所有急診就診患者的3%～6%[7-9]。暈厥的病因可分為神經(jīng)反射性暈厥、心源性暈厥和直立性低血壓等。神經(jīng)反射性暈厥是最常見(jiàn)的類型，通常預(yù)后較好，而心源性暈厥患者與未發(fā)生暈厥的患者相比死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[7]。常規(guī)的暈厥評(píng)估包括詢問(wèn)病史、體格檢查、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、直立傾斜試驗(yàn)，部分可能需要行心電生理檢查進(jìn)一步明確。然而，經(jīng)過(guò)一系列的暈厥評(píng)估后，仍有超過(guò)1/3的暈厥患者未能明確診斷[8]。研究表明，大多數(shù)不明原因暈厥的病因可能為心源性暈厥[10]。由于暈厥發(fā)作之間可能要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)一段時(shí)間，因此，ICM提供的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，可能是捕獲暈厥發(fā)作期間心律的唯一手段。

2017 ACC/AHA/HRS暈厥指南推薦ICM用于部分疑似心律失常所致暈厥(Ⅱa，B-R類)[11]。2009 ESC/EHRA暈厥指南推薦ICM用于下列情況(ⅠB)：① 無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征患者的早期評(píng)估；② 初步評(píng)估結(jié)果為陰性的高風(fēng)險(xiǎn)患者[12]。

Krahn等[13]于1995年首次報(bào)道了ICM在不明原因暈厥評(píng)估中的作用，結(jié)果顯示在反復(fù)不明原因暈厥的患者中，與常規(guī)檢查相比，ICM最終所需診斷費(fèi)用更低。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究已經(jīng)證明了ICM在不明原因暈厥診斷中的有效性。ISSUE研究是另一項(xiàng)對(duì)ICM的早期研究[14]，研究表明無(wú)論何種人群ICM都能夠幫助大多數(shù)監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)反復(fù)暈厥的患者診斷暈厥原因，該研究幫助確立ICM為診斷不明原因暈厥的重要工具。ISSUE2研究證實(shí)了在疑似神經(jīng)介導(dǎo)的反復(fù)性暈厥患者中使用ICM的重要性[15]。在監(jiān)測(cè)期間復(fù)發(fā)的暈厥患者中，大約3/4的患者獲得心電圖診斷。在試驗(yàn)的第二階段，接受ICM指導(dǎo)治療的患者與未接受特殊治療的患者相比，暈厥復(fù)發(fā)的發(fā)生率明顯降低(10%vs.41%)，表明接受ICM指導(dǎo)治療的患者暈厥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低。ISSUE3研究表明盡管被診斷為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，但實(shí)際上13%的患者暈厥原因?yàn)樾穆墒С16]。RAST研究將60名不明原因暈厥患者隨機(jī)分為ICM組和常規(guī)檢查組(包括體外循環(huán)記錄儀、傾斜試驗(yàn)和電生理檢查)，并進(jìn)行平均10.5個(gè)月的隨訪，研究結(jié)果表明ICM組的診斷率為55%，而對(duì)照組為19%(P=0.0014)[17]。PICTURE研究為多中心前瞻性研究[10]，該研究對(duì)570名不明原因暈厥患者植入ICM，進(jìn)行平均10個(gè)月的隨訪，結(jié)果ICM診斷暈厥的比例為78%。EaSyAS研究顯示了ICM在評(píng)估不明原因暈厥方面的有效性[18]，患者被隨機(jī)分為ICM監(jiān)測(cè)組或標(biāo)準(zhǔn)治療組，經(jīng)過(guò)17個(gè)月的中位隨訪，ICM組88%的反復(fù)暈厥患者基于心電圖得出診斷，而常規(guī)組只有19%的患者得出診斷。EaSyASⅡ研究為前瞻性隨機(jī)研究[19]，結(jié)果證實(shí)接受ICM植入患者與經(jīng)過(guò)常規(guī)評(píng)估的患者相比，不明原因暈厥診斷率更高且所需時(shí)間顯著縮短。

2 不明原因卒中和無(wú)癥狀房顫

雖然評(píng)估不明原因暈厥仍然是ICM最常見(jiàn)的適應(yīng)證，但它正越來(lái)越多地被用于檢測(cè)房顫。房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，與房顫相關(guān)的主要問(wèn)題是卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加。Framingham研究表明房顫使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[20-21]。然而，多達(dá)40%的房顫患者完全無(wú)癥狀[22]。無(wú)癥狀房顫定義為在無(wú)癥狀的人群中檢測(cè)到的房顫，既往無(wú)心電圖能夠診斷。由心電監(jiān)測(cè)檢測(cè)到的無(wú)癥狀房顫也與卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，約25%無(wú)癥狀房顫患者卒中可能是唯一的臨床表現(xiàn)[22]。不明原因卒中是指有癥狀的腦梗死患者經(jīng)過(guò)充分診斷評(píng)估后仍未確定卒中的原因[23]。由于陣發(fā)性房顫的特點(diǎn)，癥狀和房顫發(fā)作之間的相關(guān)性不高，因此無(wú)癥狀房顫很難被發(fā)現(xiàn)和診斷。隨著動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的改進(jìn)，無(wú)癥狀房顫與不明原因卒中的關(guān)系日益明顯。

幾項(xiàng)小型的前瞻性研究證實(shí)，延長(zhǎng)ICM監(jiān)測(cè)可以在不明原因卒中患者中檢測(cè)到房顫[24-26]。Ritter等[24]發(fā)現(xiàn)卒中2周后植入ICM，17%的不明原因卒中患者可以檢測(cè)到房顫，平均檢測(cè)時(shí)間為64 d。在同一組患者中，他們還發(fā)現(xiàn)在植入ICM同時(shí)佩戴7 d Holter監(jiān)護(hù)儀患者中房顫?rùn)z出率僅為1.7%。Cotter等[26]的研究結(jié)果顯示房顫?rùn)z出率為25.5%，平均診斷時(shí)間為48 d。Etgen等[25]的研究結(jié)果顯示房顫?rùn)z出率為27.3%，平均診斷時(shí)間為153 d。值得注意的是，在所有報(bào)告的患者中，首次發(fā)現(xiàn)房顫的平均時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，這支持短期體外心電監(jiān)測(cè)可能不足以滿足檢測(cè)高危患者的觀點(diǎn)。這些觀察性研究為在不明原因卒中患者中使用ICM檢測(cè)房顫的更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究奠定了基礎(chǔ)。這些結(jié)果匯總見(jiàn)表1。

表1 植入式心臟監(jiān)護(hù)儀對(duì)不明原因卒中患者中房顫的診斷率

Crystal-AF研究是首個(gè)研究不明原因卒中患者中無(wú)癥狀房顫的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也是當(dāng)時(shí)規(guī)模最大的ICM研究[29]。該研究將441名患有不明原因卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的患者按照1 ∶1比例隨機(jī)分為ICM組和對(duì)照組來(lái)檢測(cè)房顫。主要和次要終點(diǎn)為在6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間30 s或更長(zhǎng)的房顫。ICM組在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別檢測(cè)到8.9%和12.4%的房顫患者，而對(duì)照組分別為1.4%和2.0%。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，ICM組24個(gè)月和3年的累計(jì)房顫?rùn)z出率分別為21.1%和30.0%，而對(duì)照組分別為3.0%和3.0%[30]。在最初的研究中，ICM組房顫?rùn)z測(cè)的中位時(shí)間為84 d，在3年的隨訪研究中，中位時(shí)間為8.4個(gè)月。

Ziegler等[31]報(bào)道一項(xiàng)研究不明原因卒中患者中無(wú)癥狀房顫發(fā)生率的前瞻性觀察研究，該研究使用一個(gè)包含1200多名患者的數(shù)據(jù)庫(kù)，這些患者接受ICM植入，并接受長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪。主要終點(diǎn)為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 min。房顫?rùn)z出率在1、6、12和24個(gè)月分別為4.6%、12.2%、16.3%和21.5%，中位房顫?rùn)z出時(shí)間為112 d。Crystal-AF和Ziegler等的研究結(jié)果表明，不明原因卒中患者中無(wú)癥狀房顫發(fā)生率比之前認(rèn)為的更高。這兩項(xiàng)研究的房顫?rùn)z出率非常相似，檢測(cè)到房顫的中位時(shí)間(原始Crystal-AF研究為84 d，Ziegler等的研究為112 d)已超過(guò)當(dāng)前ASA/AHA指南建議的30 d監(jiān)測(cè)期限。如果只進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)30 d的監(jiān)測(cè)，Crystal-AF研究及Ziegler等的研究分別有88%和79%的房顫患者將會(huì)被遺漏[29-31]。根據(jù)這些研究結(jié)果，專家小組建議，如果最初30 d的監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性，則考慮使用ICM進(jìn)行較長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)[1]。

3 抗凝治療

雖然多項(xiàng)研究證實(shí)了ICM在檢測(cè)房顫方面的有效性，但I(xiàn)CM的心律監(jiān)測(cè)對(duì)于陣發(fā)性房顫患者的抗凝治療指導(dǎo)意義可能更大。無(wú)論陣發(fā)性房顫患者是否維持竇性心律，目前指南建議對(duì)卒中高危患者均要持續(xù)抗凝。因?yàn)榉每剐穆墒СＫ幬锏幕颊呷匀粯O有可能發(fā)生房顫復(fù)發(fā)和卒中，而且體外監(jiān)護(hù)儀對(duì)于檢測(cè)房顫復(fù)發(fā)的敏感性很低，并且房顫復(fù)發(fā)通常是無(wú)癥狀的[32]。長(zhǎng)期抗凝在降低患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也使患者暴露在出血風(fēng)險(xiǎn)中。為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，理想的做法是只對(duì)持續(xù)房顫且有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者提供抗凝治療，而對(duì)長(zhǎng)時(shí)間保持竇性心律的患者停止使用口服抗凝治療。由于目前ICM提供了長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和極高的房顫?rùn)z測(cè)準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生是否可以對(duì)通過(guò)ICM監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)間保持竇性心律的房顫患者停用抗凝藥物，這是最近研究的主題。

最近兩項(xiàng)研究表明，竇性心律后停用抗凝藥物是安全的。Mascarenhas等[33]的研究表明陣發(fā)性房顫和高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中使用ICM指導(dǎo)停用抗凝是安全的。本研究納入70名經(jīng)抗心律失常藥物治療的陣發(fā)性房顫患者，這些患者既有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc≥2分)，又有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)(出血≥3分)，在恢復(fù)竇性心律后植入ICM。連續(xù)3個(gè)月維持竇性心律或低房顫負(fù)荷(定義為<1%房顫)的患者選擇停用抗凝。在平均23.5個(gè)月的隨訪期間，76%的患者停用抗凝治療，這些患者未發(fā)生包括卒中或短暫性腦缺血發(fā)作在內(nèi)的不良事件。停用口服抗凝藥物的患者中無(wú)出血事件，而服用抗凝藥物的患者中有1/4出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件，需要住院治療。同樣，Zuern等[34]對(duì)65例房顫消融3個(gè)月后CHADS2評(píng)分為1～3的患者植入ICM，ICM植入后停用口服抗凝藥物，在平均32個(gè)月的隨訪中，63%的患者房顫負(fù)荷每天<1 h，未觀察到卒中或其他血栓栓塞事件。

當(dāng)ICM的持續(xù)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能力與新型口服抗凝藥的使用相結(jié)合時(shí)，另一種口服抗凝藥物管理“口袋藥”方法成為陣發(fā)性房顫患者的選擇，僅在房顫發(fā)作時(shí)才服用新型口服抗凝藥物，而在竇性心律期間停止抗凝。這種方法可以潛在地減少口服抗凝藥物的使用并可降低與持續(xù)抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過(guò)在陣發(fā)性房顫發(fā)作期間進(jìn)行抗凝來(lái)提供對(duì)陣發(fā)性房顫相關(guān)卒中的保護(hù)。REACT.COM試點(diǎn)研究證明了該方法的安全性和可行性[28]，該研究納入59名非永久性房顫患者，CHADS2評(píng)分為1～2分，既往植入過(guò)ICM，可以服用新型口服抗凝藥。60 d內(nèi)未檢測(cè)到持續(xù)≥1 h的房顫，停止抗凝。每日遠(yuǎn)程傳輸檢查是否有房顫復(fù)發(fā)，只有在檢測(cè)到持續(xù)≥1 h的房顫發(fā)作時(shí)，才重新啟動(dòng)抗凝治療。在14個(gè)月的中位隨訪時(shí)間內(nèi)，69%的患者為無(wú)房顫復(fù)發(fā)和未服用抗凝藥物，僅有31%的患者有持續(xù)≥1 h的房顫復(fù)發(fā)。使用該方法，抗凝時(shí)間縮短了94%。在研究期間，未觀察到卒中或死亡。REACT.COM的研究結(jié)果表明ICM指導(dǎo)的個(gè)體化新型口服抗凝治療的方法為非永久性房顫患者的慢性抗凝提供了一種可行的替代方案，但仍需更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 總結(jié)

ICM的應(yīng)用是臨床醫(yī)生評(píng)估潛在心律失常的理想方法。診斷不明原因暈厥是植入ICM最常見(jiàn)的原因，目前ICM正越來(lái)越多地被用于檢測(cè)房顫。多項(xiàng)研究表明不明原因卒中患者中檢測(cè)房顫可能需要監(jiān)測(cè)比當(dāng)前指南建議更長(zhǎng)的時(shí)間，因此ICM長(zhǎng)期持續(xù)監(jiān)測(cè)能顯著提高無(wú)癥狀房顫的檢出率，未來(lái)需要更多研究為該類患者植入ICM的指南提供更多證據(jù)。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，ICM監(jiān)測(cè)指導(dǎo)新型口服抗凝藥物應(yīng)用，可能會(huì)潛在降低房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)而同時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)并未增加，為遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的個(gè)體化抗凝開(kāi)辟新的可能，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí)其有效性。