黃靜和 許研 陳思敏 翟南江

糖尿病是誘發(fā)心房顫動(dòng)(房顫)的危險(xiǎn)因素[1]。房顫的發(fā)生導(dǎo)致心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。糖尿病伴隨的代謝紊亂，如胰島素抵抗、糖耐量異常、炎癥調(diào)節(jié)等，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能紊亂、心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電生理活動(dòng)改變，而這些改變均與房顫的發(fā)生有關(guān)[2-3]。然而糖尿病和房顫之間的聯(lián)系機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍未得到充分的研究。

近年研究表明，自主神經(jīng)功能改變是誘發(fā)房顫和維持房顫的重要原因。干預(yù)自主神經(jīng)功能可提高房顫治療的成功率，降低復(fù)發(fā)率[4]。因此，探討自主神經(jīng)在房顫發(fā)生過程中的作用是近年研究的熱點(diǎn)。心率變異性是逐個(gè)竇性心搏之間的細(xì)微變化，可定量評(píng)估人體自主神經(jīng)活性，是常用無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)心臟自主神經(jīng)功能變化的指標(biāo)。心率變異性減低使心血管疾病的發(fā)生率增加32%～45%[5]。

高血糖可能導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)病變[2-5]，但機(jī)制復(fù)雜。以心率變異性為指標(biāo)，探討自主神經(jīng)在糖尿病合并陣發(fā)性房顫患者中作用的研究尚不多見。因此，我們觀察了26例糖尿病合并陣發(fā)性房顫患者的心率變異性各指標(biāo)，并與未合并房顫的糖尿病患者進(jìn)行對(duì)照，旨在探討自主神經(jīng)在糖尿病合并陣發(fā)性房顫中的作用，為臨床上糖尿病合并陣發(fā)性房顫的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1月至2019年12月來(lái)我院就診的2型糖尿病患者50例(對(duì)照組)和2型糖尿病合并陣發(fā)性房顫患者26例(房顫組)作為觀察對(duì)象。2組間一般臨床資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料

本組陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間≤7 d(通?！? d),可自行終止。2型糖尿?。河刑悄虿“Y狀伴隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；或空腹血糖≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，需經(jīng)2次測(cè)量證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷2型糖尿病或2型糖尿病合并陣發(fā)性房顫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫；甲狀腺疾?。恍募」Ｋ?，心力衰竭；室撲、室顫等惡性心律失常；服用影響心率變異性藥物。

1.2 方法

入選患者均采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(博英醫(yī)療儀器公司生產(chǎn))分析軟件分析，記錄24 h數(shù)據(jù)。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入博英醫(yī)療心電數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，分析2組患者心率變異性時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)。時(shí)域指標(biāo)包括竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，相鄰R-R間期差的均方(rMSSD)，連續(xù)5 min竇性R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，相鄰竇性R-R間期差值> 50 ms的百分比(PNN50)。頻域指標(biāo)：低頻成分(LF)、高頻成分(HF),低頻與高頻比值(LF/HF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者時(shí)域指標(biāo)比較

2組時(shí)域各指標(biāo)中，房顫組rMSSD和PNN50均明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

Tab.2Comparisonofthetimedomainindexinthetwogroups

組別nSDNN/msrMSSD/msPNN50(%)SDANN/ms對(duì)照組50115.5±48.225.5±9.55.9±6.9104.6±44.8房顫組26138.3±46.850.9±21.822.5±13.9109.2±45.7t值1.212.893.220.26P值0.2320.0050.0030.790

2.2 2組患者頻域指標(biāo)比較

房顫組HF明顯大于對(duì)照組(P=0.005)，LF/HF顯著小于對(duì)照組(P=0.000)。見表3。

Tab.3 Comparison of the frequency domain indexin the two groups

2.3 ROC曲線分析LF/HF值對(duì)糖尿病合并陣發(fā)性房顫的診斷價(jià)值

對(duì)照組共有10例(20%)患者LF/HF<1，房顫組LF/HF<1共22例(84.61%，χ2=26.71，P=0.000)。以LF/HF<1為判斷糖尿病患者是否合并陣發(fā)性房顫的臨界點(diǎn)，其敏感性為84.6%，特異性為80.0%, ROC曲線下面積為0.823(95%CI:0.720～0.926，P=0.000)。

3 討論

自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)與房顫的發(fā)生、維持和終止有關(guān)。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡對(duì)維持正常心臟電生理起著重要作用。當(dāng)其失去平衡時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生異常電活動(dòng)，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。通過干預(yù)自主神經(jīng)系統(tǒng)治療房顫是可行的[6-7]。因此，自主神經(jīng)系統(tǒng)在房顫發(fā)生機(jī)制中的作用越來(lái)越受到關(guān)注，成為近年房顫病因?qū)W研究的熱點(diǎn)。

目前心率變異性在2型糖尿病診療過程中尚未作為常規(guī)測(cè)量項(xiàng)目。但其與死亡率及糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)，是一項(xiàng)重要的測(cè)量指標(biāo)。該指標(biāo)受到血糖水平、糖化血紅蛋白濃度及糖尿病患者就診時(shí)間、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等多種因素影響[7-10]。SDNN作為心率變異性重要指標(biāo)，可有效評(píng)估患者自主神經(jīng)病變及功能缺損情況。SDNN值明顯降低，可能與迷走神經(jīng)功能受損有關(guān)；SDNN值增高，則提示迷走神經(jīng)張力增大。PNN50與rMSSD可反映迷走神經(jīng)張力的變化，SDANN反映患者交感神經(jīng)變化。HF描述的是副交感神經(jīng)的活動(dòng)水平，LH則是交感神經(jīng)活動(dòng)特性指標(biāo)[11-13]。Benichou等[7]的系統(tǒng)綜述顯示，與健康人群相比，糖尿病患者SDNN值降低，LF和HF均降低，LF/HF值無(wú)明顯變化。妊娠期糖尿病患者對(duì)自主神經(jīng)變化不明顯[9]。與健康人對(duì)比，糖尿病患者SDNN值降低，并且隨著糖尿病年限的增加進(jìn)一步降低[14-16]。也就是說(shuō)糖尿病可導(dǎo)致自主神經(jīng)的功能受損，并且隨著糖尿病年限的增加，病變加重。

本研究中糖尿病合并陣發(fā)性房顫組與糖尿病組的SDNN值差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮應(yīng)君等[17]指出，SDNN值在陣發(fā)性房顫發(fā)作前1 h顯著高于房顫終止后1 h。因此，本研究推測(cè)，糖尿病發(fā)生陣發(fā)性房顫，可能與糖尿病患者自主神經(jīng)進(jìn)一步受損相關(guān)性不大。然而，由于本研究SDNN統(tǒng)計(jì)是24 h長(zhǎng)時(shí)程數(shù)據(jù)，也不能排除糖尿病患者發(fā)生陣發(fā)性房顫的某些時(shí)段SDNN值有變化，如房顫發(fā)作前后，白天和黑夜等時(shí)間段。對(duì)于此疑惑，可以進(jìn)一步對(duì)各時(shí)段SDNN值進(jìn)行細(xì)化比較。

本研究中房顫組PNN50、rMSSD和HF增高，LF/HF降低。因此，推測(cè)糖尿病患者發(fā)生陣發(fā)性房顫主要與自主神經(jīng)張力失衡有關(guān)，即迷走神經(jīng)張力增高，使反映迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)平衡關(guān)系的LF/HF值顯著降低，進(jìn)而導(dǎo)致陣發(fā)性房顫的發(fā)生。以LF/HF<1為判斷糖尿病患者是否合并陣發(fā)性房顫的臨界點(diǎn)，其敏感性、特異性分別為84.6%、80.0%。馮應(yīng)君等[17]研究指出，迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)是陣發(fā)性房顫的重要原因。國(guó)內(nèi)有研究指出，持續(xù)時(shí)間<240 min的陣發(fā)性房顫的發(fā)動(dòng)與迷走神經(jīng)的興奮有關(guān)[18]。Otake等[19]的研究表明，刺激糖尿病模型鼠的交感神經(jīng)，可引起心房不應(yīng)期縮短及房顫；而刺激迷走神經(jīng)則不會(huì)影響心房不應(yīng)期，也未誘發(fā)房顫?？赡苁怯捎谘芯繉?duì)象和刺激方案等不同，造成Otake等的結(jié)果與本研究有差異。

本研究房顫組樣本量偏小。房顫本身有自主神經(jīng)系統(tǒng)因素機(jī)制，今后進(jìn)一步納入不合并糖尿病的陣發(fā)性房顫患者及正常人進(jìn)行組間配對(duì)比較，排除混雜因素更有意義。

綜上所述，心率變異性作為預(yù)測(cè)心血管病病死率的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)等優(yōu)勢(shì)，可評(píng)估自主神經(jīng)功能。糖尿病患者可行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查進(jìn)行心率變異性評(píng)估，有助于陣發(fā)性房顫的檢診，同時(shí)為糖尿病合并陣發(fā)性房顫臨床策略的制定提供參考依據(jù)。