李佳錚 吉化第一高級(jí)中學(xué)校

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是指依法取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。在世界上大多數(shù)國家，醫(yī)師作為一種特殊職業(yè)，都需要經(jīng)過嚴(yán)格培養(yǎng)、取得特殊許可證之后方可從事相關(guān)領(lǐng)域工作?？偨Y(jié)來看，執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)的主要目的是使其具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及較高的臨床技能。由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)發(fā)展歷程緊密相關(guān)，因此不同國家在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)上存在一定差異，本文就結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)中美兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式及特點(diǎn)進(jìn)行梳理，比較分析兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)特點(diǎn)，為我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出自己的思考。

一、中美兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)展歷程

美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度發(fā)展歷程。美國作為西式醫(yī)學(xué)教育的集大成者，其職業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入和培養(yǎng)經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程。早在1902年，美國醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教育界就開始探討設(shè)立全國統(tǒng)一的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試的可能性，這一年被認(rèn)為是美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展的開端之年，12年后，美國職業(yè)醫(yī)師資格考試委員會(huì)正式成立。至此，美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度慢慢在全國發(fā)展。從1922年開始，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度包括基礎(chǔ)學(xué)科試題、臨床專業(yè)試題以及床邊口試題。到1994年，美國建立了全國統(tǒng)一且唯一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度?，F(xiàn)階段，美國已經(jīng)建立全方位完善的執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式[1]。

我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度發(fā)展歷程。中國西醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)美國較晚且不成熟，從1866年第一所西醫(yī)學(xué)院博濟(jì)醫(yī)學(xué)堂（今中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院）創(chuàng)立算起也只有不足200年的歷史，近50年才相繼建立了一批專業(yè)醫(yī)學(xué)院，開始走向規(guī)范化培養(yǎng)道路。新中國成立以來，我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期。在培養(yǎng)模式上，形成了專業(yè)及學(xué)歷層次較為完整的培養(yǎng)體系。1998年6月26日，第九屆全國人大常委會(huì)第三次會(huì)議通過了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[2]，這一法律的頒布，標(biāo)志著我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的正式建立。該法律首次以法律文書的形式對(duì)醫(yī)師的概念進(jìn)行定義。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺(tái)實(shí)施，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)師職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)、保護(hù)人民健康具有重要作用。

二、現(xiàn)階段中美兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式比較

（一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)年限

美國的醫(yī)師培養(yǎng)道路一直以嚴(yán)格著稱，首先來說，美國專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)從碩士研究生開始，這要求學(xué)生需先完成4年普通本科院校的學(xué)習(xí)并取得學(xué)士學(xué)位，再通過醫(yī)學(xué)院校準(zhǔn)入考試（Medical College Admission Test，MCAT考試）之后，才有機(jī)會(huì)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校深造，最終留下的大都具有優(yōu)異的成績。在完成3年碩士研究生以及3年博士研究生的學(xué)習(xí)之后，才可參加美國職業(yè)醫(yī)師資格考試[3]?？梢哉f，美國的醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)入選拔是“優(yōu)中選優(yōu)”，優(yōu)秀的生源加上完備的醫(yī)學(xué)教育為美國培養(yǎng)了一批頂尖的醫(yī)學(xué)人才。相較之下，我國現(xiàn)階段形成了多種多樣的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，除去常見的5年本科+3年碩士+3年博士，還有八年制本碩博連讀，以及中醫(yī)學(xué)的7年制本碩連讀等，此外部分院校甚至還設(shè)有3年制大學(xué)醫(yī)學(xué)?？茖I(yè)。

（二）執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)定位

美國的醫(yī)學(xué)教育體現(xiàn)的是精英化教育，層次較高。而我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展起步晚，建國初期急需醫(yī)學(xué)人士，所以專業(yè)的門檻一降再降，甚至出現(xiàn)了臨床專業(yè)從事法醫(yī)學(xué)專業(yè)工作，這也最終導(dǎo)致了中美醫(yī)學(xué)教育起步的位點(diǎn)不同。此外，中國更強(qiáng)調(diào)是普適化教育，更加注重覆蓋高中低不同層次地方的需求，這也導(dǎo)致了一部分能力較差的人通過專升本的方式也進(jìn)入了醫(yī)師行業(yè)，使得這個(gè)行業(yè)魚龍混雜，水平參差不齊。

（三）醫(yī)學(xué)研究生課程設(shè)置

課程設(shè)置方面，美國要比中國更加注重實(shí)驗(yàn)課，他們認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課的效果要比單純的理論課程學(xué)習(xí)的內(nèi)容要多，效果要好。所以美國的實(shí)驗(yàn)課時(shí)要遠(yuǎn)多于中國，資金投入要大于中國[4]。在中國，很多知名的教授都是坐鎮(zhèn)階梯教室，教授理論課程，而實(shí)驗(yàn)課程多交給年輕的、資歷較淺的新老師磨合實(shí)習(xí)，培養(yǎng)能力，而美國的設(shè)置卻恰與中國相反。這也正是中國學(xué)生動(dòng)手能力較差的原因，他們需要在后期實(shí)習(xí)的過程中投入更多的精力來練習(xí)操作。在課堂互動(dòng)方面，美國的課堂互動(dòng)要明顯多于中國，在中國的課堂上多數(shù)情況下都只有教授一人在唱獨(dú)角戲，除非教授提問否則學(xué)生很少發(fā)生。而美國的課堂上多見師生之間的互動(dòng)，有些學(xué)校甚至每名學(xué)生的桌前都裝有提問按鈕以方便提問。

（四）臨床實(shí)習(xí)

臨床實(shí)習(xí)上，美國教學(xué)實(shí)習(xí)也與中國的不相同，在實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生要經(jīng)常跟著老師進(jìn)行給病人診斷，但都是由他們進(jìn)行整理并給出一些合理的解決方案和治療意見，并說明給出的理由，這個(gè)時(shí)候老師就會(huì)給實(shí)習(xí)醫(yī)生一些建議并評(píng)論，這是他去到做實(shí)習(xí)醫(yī)師最大的不一樣地方，在中國，都是學(xué)生跟著老師進(jìn)行診斷。由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行確診后，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行筆記，實(shí)習(xí)生多數(shù)的工作也就是打打下手，如果自己不爭取機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)技術(shù)，很難有很大的飛躍，這也正體現(xiàn)了美國對(duì)實(shí)驗(yàn)操作和獨(dú)立思維能力培養(yǎng)的重視程度。

（五）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

無論多么優(yōu)秀的學(xué)生，如果想要成為一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，最重要的就是通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。在美國任何想要在美國執(zhí)醫(yī)的人都必須通過由美國聯(lián)邦醫(yī)藥協(xié)會(huì)（Federation of State Medical Boards（FSMB））和美國國家醫(yī)學(xué)考試部（National Board of Medical Examiners (NBME )主辦的美國醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical Licensing Examination（USMLE）），美國對(duì)醫(yī)學(xué)生核心能力的認(rèn)知領(lǐng)域的目標(biāo)要求用多選題評(píng)價(jià)的方式，主要對(duì)臨床技能、溝通技巧等采用多種方式進(jìn)行考核[5]。考試分為三部分，第一部分為基礎(chǔ)知識(shí)，主要包含人體解剖學(xué)、生物化學(xué)、微生物、病理學(xué)、藥理學(xué)和生理學(xué)等等，這些知識(shí)都是未來行醫(yī)過程中都需要用得到的基本常識(shí)。第二部分clinical knowledge（CK）和clinical skill（CL）兩個(gè)考試，CK主要是考察臨床醫(yī)學(xué)能力，涉及內(nèi)科外科婦科兒科等等，不同科目試題混合，綜合性很強(qiáng)CS則為問診模擬考試，考察學(xué)生的問診能力，從接觸患者到確診的整個(gè)過程進(jìn)行打分。第三部分就是對(duì)能力的綜合考察了。中國的醫(yī)師考試要求考生為本科以上院校畢業(yè)并實(shí)習(xí)滿一年的或?qū)？圃盒．厴I(yè)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師件大學(xué)?？茖?shí)習(xí)滿兩年和中等專科實(shí)習(xí)滿五年者才有資格申請(qǐng)。考試分為實(shí)踐技能和筆試兩部分，實(shí)踐技能考試采用多站測試的方式，考區(qū)設(shè)有實(shí)踐技能考試基地，根據(jù)考試內(nèi)容設(shè)置若干考站，考生依次通過考站接受實(shí)踐技能的測試。每位考生必須在同一考試基地的考站進(jìn)行測試，筆試考試時(shí)間為2天，分4個(gè)單元。相比較，美國醫(yī)師考試的入門要求要遠(yuǎn)高于中國，其醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生最低也為碩士研究生，多數(shù)情況下都為博士研究生，而中國只要有足夠長的實(shí)習(xí)期即便中等專科院校畢業(yè)，也可以取得醫(yī)師資質(zhì)，者也是中國醫(yī)師水平總體上低于美國的原因之一。在考察科目及考試內(nèi)容方面，中國考試的內(nèi)容較美國要少很多，實(shí)際操作考試只考察了考生在某一方面的技能，在總體的應(yīng)用方面并沒有專門的考察，問診能力則需要面試時(shí)用人醫(yī)院單獨(dú)再次進(jìn)行能力的審核[6]。中國考試的點(diǎn)面不全，不能涉及成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生所需要具備的全部能力，學(xué)科與學(xué)科之間的交叉內(nèi)容和綜合內(nèi)容較少，考試整體的綜合性較差。

三、總結(jié)與展望

綜上所述，我國職業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)在多個(gè)方面與美國存在差異，有我國獨(dú)有的特點(diǎn)，但也存在許多不足，這與我國的國情和民情是分不開的。在新時(shí)期，我國醫(yī)學(xué)教育工作者要積極學(xué)習(xí)、吸收國外優(yōu)秀的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，不斷豐富執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)方法，同時(shí)要注意嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入與發(fā)展。此外，在新時(shí)期，國家大力推進(jìn)科教興國戰(zhàn)略，教育體質(zhì)改革工作正在如火如荼地開展，如何將這些國家規(guī)劃在執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式中體現(xiàn)出來，成為推動(dòng)我國醫(yī)學(xué)教育向前發(fā)展的動(dòng)力，是醫(yī)學(xué)教育工作者需要思考的問題。