李佳錚 吉化第一高級中學(xué)校

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是指依法取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。在世界上大多數(shù)國家，醫(yī)師作為一種特殊職業(yè)，都需要經(jīng)過嚴格培養(yǎng)、取得特殊許可證之后方可從事相關(guān)領(lǐng)域工作。總結(jié)來看，執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)的主要目的是使其具有扎實的理論基礎(chǔ)以及較高的臨床技能。由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)與當?shù)氐尼t(yī)學(xué)發(fā)展歷程緊密相關(guān)，因此不同國家在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)上存在一定差異，本文就結(jié)合文獻，對中美兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式及特點進行梳理，比較分析兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)特點，為我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出自己的思考。

一、中美兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)展歷程

美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度發(fā)展歷程。美國作為西式醫(yī)學(xué)教育的集大成者，其職業(yè)醫(yī)師的準入和培養(yǎng)經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程。早在1902年，美國醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教育界就開始探討設(shè)立全國統(tǒng)一的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試的可能性，這一年被認為是美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展的開端之年，12年后，美國職業(yè)醫(yī)師資格考試委員會正式成立。至此，美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度慢慢在全國發(fā)展。從1922年開始，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度包括基礎(chǔ)學(xué)科試題、臨床專業(yè)試題以及床邊口試題。到1994年，美國建立了全國統(tǒng)一且唯一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度?，F(xiàn)階段，美國已經(jīng)建立全方位完善的執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式[1]。

我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度發(fā)展歷程。中國西醫(yī)學(xué)發(fā)展相對美國較晚且不成熟，從1866年第一所西醫(yī)學(xué)院博濟醫(yī)學(xué)堂（今中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院）創(chuàng)立算起也只有不足200年的歷史，近50年才相繼建立了一批專業(yè)醫(yī)學(xué)院，開始走向規(guī)范化培養(yǎng)道路。新中國成立以來，我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)進入快速發(fā)展時期。在培養(yǎng)模式上，形成了專業(yè)及學(xué)歷層次較為完整的培養(yǎng)體系。1998年6月26日，第九屆全國人大常委會第三次會議通過了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[2]，這一法律的頒布，標志著我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的正式建立。該法律首次以法律文書的形式對醫(yī)師的概念進行定義?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺實施，對加強醫(yī)師隊伍建設(shè)、提高醫(yī)師職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)、保護人民健康具有重要作用。

二、現(xiàn)階段中美兩國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式比較

（一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)年限

美國的醫(yī)師培養(yǎng)道路一直以嚴格著稱，首先來說，美國專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)從碩士研究生開始，這要求學(xué)生需先完成4年普通本科院校的學(xué)習并取得學(xué)士學(xué)位，再通過醫(yī)學(xué)院校準入考試（Medical College Admission Test，MCAT考試）之后，才有機會進入醫(yī)學(xué)院校深造，最終留下的大都具有優(yōu)異的成績。在完成3年碩士研究生以及3年博士研究生的學(xué)習之后，才可參加美國職業(yè)醫(yī)師資格考試[3]?？梢哉f，美國的醫(yī)學(xué)生準入選拔是“優(yōu)中選優(yōu)”，優(yōu)秀的生源加上完備的醫(yī)學(xué)教育為美國培養(yǎng)了一批頂尖的醫(yī)學(xué)人才。相較之下，我國現(xiàn)階段形成了多種多樣的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，除去常見的5年本科+3年碩士+3年博士，還有八年制本碩博連讀，以及中醫(yī)學(xué)的7年制本碩連讀等，此外部分院校甚至還設(shè)有3年制大學(xué)醫(yī)學(xué)專科專業(yè)。

（二）執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)定位

美國的醫(yī)學(xué)教育體現(xiàn)的是精英化教育，層次較高。而我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展起步晚，建國初期急需醫(yī)學(xué)人士，所以專業(yè)的門檻一降再降，甚至出現(xiàn)了臨床專業(yè)從事法醫(yī)學(xué)專業(yè)工作，這也最終導(dǎo)致了中美醫(yī)學(xué)教育起步的位點不同。此外，中國更強調(diào)是普適化教育，更加注重覆蓋高中低不同層次地方的需求，這也導(dǎo)致了一部分能力較差的人通過專升本的方式也進入了醫(yī)師行業(yè)，使得這個行業(yè)魚龍混雜，水平參差不齊。

（三）醫(yī)學(xué)研究生課程設(shè)置

課程設(shè)置方面，美國要比中國更加注重實驗課，他們認為實驗課的效果要比單純的理論課程學(xué)習的內(nèi)容要多，效果要好。所以美國的實驗課時要遠多于中國，資金投入要大于中國[4]。在中國，很多知名的教授都是坐鎮(zhèn)階梯教室，教授理論課程，而實驗課程多交給年輕的、資歷較淺的新老師磨合實習，培養(yǎng)能力，而美國的設(shè)置卻恰與中國相反。這也正是中國學(xué)生動手能力較差的原因，他們需要在后期實習的過程中投入更多的精力來練習操作。在課堂互動方面，美國的課堂互動要明顯多于中國，在中國的課堂上多數(shù)情況下都只有教授一人在唱獨角戲，除非教授提問否則學(xué)生很少發(fā)生。而美國的課堂上多見師生之間的互動，有些學(xué)校甚至每名學(xué)生的桌前都裝有提問按鈕以方便提問。

（四）臨床實習

臨床實習上，美國教學(xué)實習也與中國的不相同，在實習過程中，學(xué)生要經(jīng)常跟著老師進行給病人診斷，但都是由他們進行整理并給出一些合理的解決方案和治療意見，并說明給出的理由，這個時候老師就會給實習醫(yī)生一些建議并評論，這是他去到做實習醫(yī)師最大的不一樣地方，在中國，都是學(xué)生跟著老師進行診斷。由上級醫(yī)師進行確診后，讓實習醫(yī)師進行筆記，實習生多數(shù)的工作也就是打打下手，如果自己不爭取機會學(xué)習技術(shù)，很難有很大的飛躍，這也正體現(xiàn)了美國對實驗操作和獨立思維能力培養(yǎng)的重視程度。

（五）執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

無論多么優(yōu)秀的學(xué)生，如果想要成為一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，最重要的就是通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。在美國任何想要在美國執(zhí)醫(yī)的人都必須通過由美國聯(lián)邦醫(yī)藥協(xié)會（Federation of State Medical Boards（FSMB））和美國國家醫(yī)學(xué)考試部（National Board of Medical Examiners (NBME )主辦的美國醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical Licensing Examination（USMLE）），美國對醫(yī)學(xué)生核心能力的認知領(lǐng)域的目標要求用多選題評價的方式，主要對臨床技能、溝通技巧等采用多種方式進行考核[5]?？荚嚪譃槿糠?，第一部分為基礎(chǔ)知識，主要包含人體解剖學(xué)、生物化學(xué)、微生物、病理學(xué)、藥理學(xué)和生理學(xué)等等，這些知識都是未來行醫(yī)過程中都需要用得到的基本常識。第二部分clinical knowledge（CK）和clinical skill（CL）兩個考試，CK主要是考察臨床醫(yī)學(xué)能力，涉及內(nèi)科外科婦科兒科等等，不同科目試題混合，綜合性很強CS則為問診模擬考試，考察學(xué)生的問診能力，從接觸患者到確診的整個過程進行打分。第三部分就是對能力的綜合考察了。中國的醫(yī)師考試要求考生為本科以上院校畢業(yè)并實習滿一年的或?qū)？圃盒．厴I(yè)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師件大學(xué)專科實習滿兩年和中等?？茖嵙暆M五年者才有資格申請?？荚嚪譃閷嵺`技能和筆試兩部分，實踐技能考試采用多站測試的方式，考區(qū)設(shè)有實踐技能考試基地，根據(jù)考試內(nèi)容設(shè)置若干考站，考生依次通過考站接受實踐技能的測試。每位考生必須在同一考試基地的考站進行測試，筆試考試時間為2天，分4個單元。相比較，美國醫(yī)師考試的入門要求要遠高于中國，其醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生最低也為碩士研究生，多數(shù)情況下都為博士研究生，而中國只要有足夠長的實習期即便中等?？圃盒．厴I(yè)，也可以取得醫(yī)師資質(zhì)，者也是中國醫(yī)師水平總體上低于美國的原因之一。在考察科目及考試內(nèi)容方面，中國考試的內(nèi)容較美國要少很多，實際操作考試只考察了考生在某一方面的技能，在總體的應(yīng)用方面并沒有專門的考察，問診能力則需要面試時用人醫(yī)院單獨再次進行能力的審核[6]。中國考試的點面不全，不能涉及成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生所需要具備的全部能力，學(xué)科與學(xué)科之間的交叉內(nèi)容和綜合內(nèi)容較少，考試整體的綜合性較差。

三、總結(jié)與展望

綜上所述，我國職業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)在多個方面與美國存在差異，有我國獨有的特點，但也存在許多不足，這與我國的國情和民情是分不開的。在新時期，我國醫(yī)學(xué)教育工作者要積極學(xué)習、吸收國外優(yōu)秀的培養(yǎng)經(jīng)驗，不斷豐富執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)方法，同時要注意嚴格規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準入與發(fā)展。此外，在新時期，國家大力推進科教興國戰(zhàn)略，教育體質(zhì)改革工作正在如火如荼地開展，如何將這些國家規(guī)劃在執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)模式中體現(xiàn)出來，成為推動我國醫(yī)學(xué)教育向前發(fā)展的動力，是醫(yī)學(xué)教育工作者需要思考的問題。