李玉周，王婧怡，胡英琪

（1.河南師范大學(xué)體育學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453007；2.國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所，北京 100061）

膝關(guān)節(jié)是重要的承重關(guān)節(jié)，前交叉韌帶（anterior cru‐ciate ligament，ACL）具有生物力學(xué)功能，還具有本體感覺功能，是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（高奉等，2012）。ACL損傷是最常見的運(yùn)動損傷之一，多為非接觸性損傷（李翰軍等，2014；周志鵬等，2017）。相同風(fēng)險的運(yùn)動中，女運(yùn)動員ACL損傷概率為男運(yùn)動員的2.1～2.4倍（Kaeding et al.，2012），而急停起跳中女性籃、排球運(yùn)動員ACL損傷概率可達(dá)男性的4.91倍（李翰軍等，2014）。研究發(fā)現(xiàn)，青少年ACL損傷達(dá)到同期住院青少年膝關(guān)節(jié)傷病的26.9%（王建等，2011）。目前，國內(nèi)運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)CL損傷的研究主要集中于ACL損傷危險因素分析（周志鵬等，2017）、損傷生物力學(xué)模型構(gòu)建（李翰軍等，2014）、傷后的手術(shù)選擇（周敬濱 等，2018）和康復(fù)訓(xùn)練（孔令華 等，2017）、傷后或重建術(shù)后功能測試與重返賽場評判（劉書芳等，2015）等方面，對術(shù)后下肢生物力學(xué)特征變化的相關(guān)研究較少。ACL損傷時，膝關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)遭到破壞，本體感覺功能也隨之破壞。ACL損傷后會出現(xiàn)一系列下肢生物力學(xué)功能的改變，早期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病概率較大升高，ACL重建術(shù)雖能修復(fù)損傷膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，但未能重建ACL的神經(jīng)感覺功能（Ajuied，2013）。重視和研究ACL術(shù)后下肢生物力學(xué)功能的變化和恢復(fù)必然會促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的效果。

依照康復(fù)計(jì)劃，ACL重建術(shù)后第4周患者開始進(jìn)行扶拐負(fù)重訓(xùn)練，若康復(fù)訓(xùn)練順利，術(shù)后第4周結(jié)束可去拐杖，術(shù)后6～8周可正常步態(tài)行走。對ACL重建術(shù)后患者行走參數(shù)及平衡能力進(jìn)行量化評估，分析其步態(tài)及平衡特征，有助于術(shù)后個性化康復(fù)計(jì)劃的科學(xué)制定與實(shí)施。此外，在注重關(guān)節(jié)活動度和肌力恢復(fù)的同時，及時調(diào)控下肢生物力學(xué)特征趨于正常，可降低患者術(shù)后跌倒、再損傷或骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病概率，提高其生活質(zhì)量。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ACL重建術(shù)后6～8周能夠脫拐正常行走的患者；患者自愿參加，能充分理解并積極配合測試；年齡在20～60歲之間；標(biāo)準(zhǔn)足弓（足印采集法：受試者脫去鞋襪，雙腳沾勻墨水，正常負(fù)重位采集雙側(cè)足印。采集的足印從足后跟中點(diǎn)做足弓的切線。若該線過足趾的位置位于第2趾內(nèi)側(cè)，則為低足弓型；若該線過足趾的位置位于第2趾到第3趾之間則視為標(biāo)準(zhǔn)足弓型；若該線過足趾的位置位于第3趾外側(cè)則視為高足弓型）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；合并有膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷、足部畸形或下肢其他疾病的患者、糖尿病患者等。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)分組

選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)、自愿參加測試的ACL重建后6～8周患者32名（男性21名，女性11名），術(shù)后均接受國家體育總局體育醫(yī)院臨床常規(guī)康復(fù)方案治療；選取26名無下肢損傷的健康志愿者為對照組（男性14名，女性12名）（表1）。

表1 受試對象基本信息Table 1 Basic Information of Subjects

為更好地探討ACL損傷重建術(shù)后足底壓力和平衡功能的變化情況，首先對健康對照組進(jìn)行指標(biāo)測定，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，探討年齡、性別、左右側(cè)等因素對足底壓力和平衡指標(biāo)的影響，選取不受上述因素影響（P＞0.05）的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究。

1.2 數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)分析

1.2.1 實(shí)驗(yàn)儀器

測試選用意大利Sensor Medica公司PODOTEK HD足底應(yīng)力儀，采集頻率為200 Hz，測力板通過數(shù)據(jù)線與電腦連接，通過電腦端的FreeSTEP軟件處理收集所得的數(shù)據(jù)。

1.2.2 采集方法

靜態(tài)足底壓力測量：受試者赤腳站在力板上選定區(qū)域，保持正常站姿，腳跟并攏，腳尖分開約30°，雙手置于身體兩側(cè)，雙眼平視前方。測試者告知受試者測試開始后按下電腦端采集鍵進(jìn)行足底靜態(tài)壓力測量。

動態(tài)足底壓力測試：壓力板前后兩端分別放置兩塊與力板相同高度的步道。測試前，受試者脫去鞋襪，赤腳進(jìn)行適應(yīng)性練習(xí)直至完全適應(yīng)在力板上行走。測試時，受試者以正常步態(tài)、自然步速行走，踩過力板，在后端步道的盡頭轉(zhuǎn)身返回再次踩過力板回到起點(diǎn)。受試者共行走3個來回，排除非完整動態(tài)足印，收集每個測試值左、右腳各3組完整動態(tài)足印數(shù)據(jù)（圖1），各項(xiàng)指標(biāo)取3次的均值。指標(biāo)中步態(tài)周期各階段的劃分為：著地階段（initial con‐tact phase，ICP）、前足接觸階段（ forefoot contact phase，F(xiàn)FCP）、整足接觸階段（foot falt phase，F(xiàn)FP）、前足離地階段（forefoot push off phase，F(xiàn)FPOP）。

圖1 足底應(yīng)力測試（PODOTEK HD）Figure 1.Plantar Stress Test（PODOTEK HD）

平衡測試：受試者赤腳站在力板上選定區(qū)域，保持正常站姿，腳跟并攏，腳尖分開約30°，雙手置于身體兩側(cè)，雙眼平視前方。測試開始時，受試者抬起右腳，右膝屈曲30°左右，左側(cè)支撐站立。雙手置于身體兩側(cè)，盡量保持重心穩(wěn)定。測試者觀察到受試者抬起右腳后按下采集鍵，系統(tǒng)自動記錄10 s內(nèi)受試者左側(cè)單腿站立平衡的各項(xiàng)指標(biāo)；之后以相同的流程對受試者右側(cè)進(jìn)行測量。本研究所用系統(tǒng)將足底壓力中心（center of pressure，COP）橢圓面積定義為90%軌跡線的包絡(luò)面積。

1.3 數(shù)理統(tǒng)計(jì)與分析

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所有數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（M±SD）表示。健康對照組足底壓力和動、靜態(tài)平衡指標(biāo)取均值（Howells et al.，2011），采用配對樣本t檢驗(yàn)對ACL重建患者術(shù)側(cè)和健側(cè)進(jìn)行比較，顯著性水平取P＜0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 ACL重建術(shù)后6～8周靜態(tài)足底壓力分布特征

由圖2可見，ACL重建組術(shù)側(cè)與健側(cè)、健康對照組間進(jìn)行比較，最大壓力、平均壓力、前足負(fù)荷%、后足負(fù)荷%均無顯著性差異。

圖2 ACL重建術(shù)后靜態(tài)足底壓力分布的比較Figure 2.Static Plantar Pressure Distribution after ACL Reconstruction

2.2 6～8周動態(tài)足底壓力分布特征

2.2.1 足底各區(qū)域面積占全足面積百分比和負(fù)荷百分比的變化

由圖3可見，ACL重建組術(shù)側(cè)足底各區(qū)域占全足面積百分比由大到小依次為：2-3跖骨、4-5跖骨、大踇趾、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟、外側(cè)足弓、第1跖骨、2-5趾、內(nèi)側(cè)足弓；健側(cè)足底各區(qū)域占全足面積百分比由大到小依次為：4-5跖骨、2-3跖骨、大踇趾、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟、外側(cè)足弓、第1跖骨、2-5趾、內(nèi)側(cè)足弓；健康對照組足底各區(qū)域占全足面積百分比由大到小依次為：2-3跖骨、4-5跖骨、內(nèi)側(cè)足跟、大踇趾、外側(cè)足跟、外側(cè)足弓、第1跖骨、2-5趾、內(nèi)側(cè)足弓。ACL重建后，足底各區(qū)域占全足面積百分比的大小順序組間相比呈現(xiàn)一定的差異，表明ACL重建對術(shù)側(cè)和健側(cè)足底壓力分布均產(chǎn)生了影響。

ACL重建組術(shù)側(cè)與健側(cè)比較，第1跖骨面積占全足面積百分比、2-3跖骨面積占全足面積百分比顯著升高，其余足底區(qū)域面積占全足面積百分比差異不大；ACL重建組術(shù)側(cè)與對照組比較，外側(cè)足跟面積占全足面積百分比顯著降低（P＜0.05），其余足底區(qū)域面積占全足面積百分比差異不大；健側(cè)與對照組比較，足底各區(qū)域面積占全足面積百分比差異不大（P＞0.05）。

圖3 ACL重建術(shù)后足底各區(qū)域面積占全足面積百分比Figure 3.Percentage of Each Regions Area in Total Plantar Area after ACL Reconstruction

由圖4可見，ACL重建組術(shù)側(cè)足底各區(qū)域所占全足負(fù)荷的百分比從大到小依次為：2-3跖骨、4-5跖骨、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟、大踇趾、第1跖骨、外側(cè)足弓、2-5趾、內(nèi)側(cè)足弓；健側(cè)與健康對照組各區(qū)域負(fù)荷大小順序與術(shù)側(cè)相同。術(shù)側(cè)與健側(cè)比較，第1跖骨、2-3跖骨負(fù)荷百分比明顯升高，內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟負(fù)荷百分比明顯降低；ACL重建組術(shù)側(cè)與對照組比較，外側(cè)足跟負(fù)荷明顯降低；健側(cè)與健康對照組各區(qū)域之間的負(fù)荷所占全足負(fù)荷的百分比無顯著性差異。

圖4 ACL重建術(shù)后足底各區(qū)域負(fù)荷（壓強(qiáng)）百分比Figure 4.Pressure Percentage of Each Plantar Area after ACL Reconstruction

2.2.2 支撐相各階段時長及時長百分比的變化

ACL重建組術(shù)側(cè)與健側(cè)比較，F(xiàn)FP時間明顯變長，F(xiàn)F‐POP時間明顯變短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACL重建組術(shù)側(cè)與對照組比較，F(xiàn)FCP時間、FFP時間明顯升高，F(xiàn)F‐POP時間明顯降低，支撐相總時長明顯升高；健側(cè)與對照組相比，F(xiàn)FCP時間明顯升高，支撐相總時長明顯升高（圖5）。

圖5 ACL重建術(shù)后支撐相各階段時長比較Figure 5.Each Stage Time in Support Phase after ACL Reconstruction

ACL重建組術(shù)側(cè)與健側(cè)比較，F(xiàn)FP時長所占支撐相時間百分比明顯增大，F(xiàn)FPOP時長所占支撐相時間百分比明顯降低；ACL重建組術(shù)側(cè)與對照組比較，ICP時長所占支撐相時間百分比、FFPOP時長所占支撐相時間百分比明顯減小；健側(cè)與對照組比較，F(xiàn)FCP時長所占支撐相時間百分比升高（圖6）。

圖6 ACL重建術(shù)后支撐相各階段時長百分比Figure 6.Time Percentage of Each Stage in Support Phase after ACL Reconstruction

2.3 ACL重建術(shù)后6～8周平衡能力的變化特征

ACL重建組術(shù)側(cè)與健側(cè)相比，術(shù)側(cè)橢圓面積顯著小于健側(cè)，L/S（單位面積軌跡長）值顯著高于健側(cè)，重心在X、Y軸方向上的平均移動距離、橢圓偏心角度術(shù)側(cè)與健側(cè)之間均無顯著差異；ACL重建組術(shù)側(cè)與對照組比較，術(shù)側(cè)L/S值顯著高于對照組，橢圓偏心角度顯著小于對照組，橢圓面積、平均速度、重心在X、Y方向上的平均移動距離術(shù)側(cè)與對照組之間均無顯著性差異；健側(cè)與對照組比較，各指標(biāo)均無顯著性差異（圖7）。表明，ACL重建術(shù)后6～8周術(shù)側(cè)單腿站立平衡變差，患者存在平衡不穩(wěn)現(xiàn)象。

圖7 ACL重建術(shù)后單足站立平衡指標(biāo)比較Figure 7.Balance Indexes of Single Leg Standing after ACL Reconstruction

3 分析與討論

3.1 ACL重建術(shù)后6～8周靜態(tài)足底壓力變化

健康人站立時，左、右足最大壓力值和平均壓力值相似。ACL重建患者靜態(tài)站立時，其術(shù)側(cè)最大壓力略小于健側(cè)和健康對照組，提示患者術(shù)后6～8周靜態(tài)站立時壓力分布表現(xiàn)正常。ACL重建術(shù)后早期，患者開始負(fù)重站立時，由于疼痛等原因會不自覺將重心偏向健側(cè)，導(dǎo)致靜態(tài)站立時雙側(cè)足部用力不均，患側(cè)用力較小，健側(cè)成為主要支撐點(diǎn)。因此，在臨床康復(fù)過程中，患者先進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，后實(shí)施步態(tài)訓(xùn)練。具體方法為患者面朝鏡子，使其能夠觀察到自己的姿勢以便及時矯正，雙腳微微打開與肩同寬，分別將拐杖放在身體前側(cè)或側(cè)面，將身體重心由健側(cè)足慢慢轉(zhuǎn)移至術(shù)側(cè)足后再緩緩轉(zhuǎn)移回健側(cè)，如此往復(fù)分別完成左右側(cè)或前后側(cè)交替重心轉(zhuǎn)移，直至患者完全適應(yīng)。通過練習(xí)，患者術(shù)側(cè)已能完成全負(fù)重，因此，靜態(tài)站立時左、右側(cè)壓力分布無顯著性差異。

3.2 ACL重建術(shù)后6～8周動態(tài)行走過程中足底壓力變化

3.2.1 足底各區(qū)域面積百分比變化

正常行走過程中需要髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)共同協(xié)調(diào)運(yùn)動，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均會影響到足部的受力情況。人在行走過程中存在足膝偶聯(lián)機(jī)制，即脛骨內(nèi)旋時出現(xiàn)前足旋前和跟骨外翻；脛骨外旋時則前足旋后，跟骨內(nèi)翻。在支撐相的大部分時期，足弓下降起到緩震作用，此時跟骨產(chǎn)生外翻，脛骨出現(xiàn)內(nèi)旋。足跟觸地時，由于著地瞬間足部的位置仍與擺動末期時相似，此時距下關(guān)節(jié)旋后，跟骨內(nèi)翻，因此，足跟開始觸地時首先由足跟外側(cè)與地面接觸。足跟觸地階段膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)伸直的過程中脛骨相對于股骨產(chǎn)生外旋運(yùn)動，這種旋轉(zhuǎn)有利于膝關(guān)節(jié)的螺旋歸位（Screw Home）。若患者術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)動作紊亂，伸直過程中沒有螺旋歸位或由于膝關(guān)節(jié)活動度受限導(dǎo)致膝伸展角度不足，均會引起脛骨外旋不足，進(jìn)而造成跟骨內(nèi)翻不足，足跟外側(cè)部位受力面積減小，足跟外側(cè)受力面積占全足總面積百分比出現(xiàn)下降。支撐相早期階段，脛骨相對于股骨會向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)解鎖，足弓下降。此時，前足旋前，跟骨外翻。ACL重建術(shù)后，患者在站立相時脛骨內(nèi)旋增加，造成前足旋前增加，跟骨外翻增大，即受力向內(nèi)側(cè)偏移。因此，ACL重建術(shù)側(cè)與健側(cè)相比第1跖骨、2-3跖骨受力面積明顯增大，足跟外側(cè)受力面積明顯減小。

3.2.2 足底各區(qū)域負(fù)荷百分比變化

本研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建組術(shù)側(cè)、健側(cè)以及健康對照組足底各個區(qū)域負(fù)荷所占全足負(fù)荷百分比的大小順序一致。熊蘭靜（2018）使用FreeSTEP軟件對高水平運(yùn)動員正常步速行走時足底各區(qū)域負(fù)荷進(jìn)行測量，各區(qū)域負(fù)荷的大小順序與本研究結(jié)果相一致。ACL重建組術(shù)側(cè)、健側(cè)與健康對照組相比，總體表現(xiàn)為后足壓力降低，前足壓力上升。提示，患者整體壓力前移。這與之后測量患者支撐相中ICP時間降低、FFP時間出現(xiàn)升高的結(jié)果相吻合?；颊呓档偷淖愫蟾?fù)荷可能與ACL損傷后整體步態(tài)模式發(fā)生變化有關(guān)。足跟部位負(fù)荷的降低可能與患者在上一擺動期股四頭肌收縮無力，通過髖關(guān)節(jié)屈曲帶動膝關(guān)節(jié)伸直有關(guān)。Tsuboyama等（1994）認(rèn)為，伸肌肌力與足底負(fù)荷分布相關(guān)。膝關(guān)節(jié)伸肌無力導(dǎo)致患者支撐相早期足后跟負(fù)荷降低，會引發(fā)身體的代償作用導(dǎo)致患者前足的負(fù)荷增大；中足負(fù)荷變化不大可能是由于足弓的緩沖作用。杜天舒等（2016）研究認(rèn)為，ACL損傷后膝關(guān)節(jié)功能紊亂，患者為避免再損傷步行時會盡可能減少使用患肢，增加對足跟區(qū)保護(hù)，導(dǎo)致足跟區(qū)平均峰值壓力、壓強(qiáng)及沖量減小，達(dá)峰值壓力時間延長。ACL損傷患者常出現(xiàn)步態(tài)異常，以股四頭肌逃避步態(tài)最為常見。Berchuck（1900）首次提出ACL損傷患者存在股四頭肌逃避步態(tài)，患者會通過減少股四頭肌的收縮來防止脛骨過度前移。股四頭肌逃避步態(tài)表現(xiàn)形式為支撐相中期膝關(guān)節(jié)屈曲角度降低和髖關(guān)節(jié)屈曲角度增大兩種。無論哪種形式，都會造成患者身體重心前移，表現(xiàn)為支撐過程中前足壓力上升，后跟部壓力下降。Menz等（2006）認(rèn)為，第一跖趾關(guān)節(jié)下的壓強(qiáng)過大可能與跖趾關(guān)節(jié)的活動度下降有關(guān)；Zhang等（2017）認(rèn)為，背屈角度與第一跖趾關(guān)節(jié)下的壓強(qiáng)呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建患者存在蹬離不足現(xiàn)象，跖趾關(guān)節(jié)的活動度不足，從而導(dǎo)致第一跖趾關(guān)節(jié)下壓強(qiáng)增大，這也可能與ACL重建患者足趾離地時背屈角度增大有關(guān)。足跟區(qū)域壓強(qiáng)減小可能是由于患者術(shù)后采取改變足跟著地的自我保護(hù)機(jī)制，為避免受到?jīng)_擊、減輕疼痛，整體重心前移，形成了腳掌支撐體重的行走方式，使第1跖骨和2-3跖骨區(qū)域壓強(qiáng)增大。研究顯示，膝關(guān)節(jié)疼痛患者足跟區(qū)域壓強(qiáng)、大拇趾上的壓強(qiáng)明顯低于健康對照組（Genc et al.，2016）。Kul-Panza等（2006）發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行走過程中足跟部負(fù)荷較小，認(rèn)為可能與患者在行走過程中試圖通過降低足跟部的負(fù)荷來減少疼痛有關(guān)，與本研究結(jié)果相一致。

ACL重建組術(shù)側(cè)與對照組相比，外側(cè)足跟區(qū)域壓強(qiáng)下降，可能是由于患側(cè)行走異常造成了健側(cè)的改變，因此，兩側(cè)差異較為明顯。總體來看，無論與健康對照組或健側(cè)相比，ACL重建術(shù)側(cè)肢體都表現(xiàn)出整體重心的前移。

3.2.3 支撐相各階段分布特征變化

本研究結(jié)果顯示，ACL重建術(shù)側(cè)支撐相變化與婁鎮(zhèn)（2017）對半月板損傷術(shù)后患者的研究結(jié)果相似。患者術(shù)后行走過程中術(shù)側(cè)與健側(cè)支撐相的各時期時長及所占比例雖存在差異，但為了保持行走過程中身體的平衡及協(xié)調(diào)，雙側(cè)支撐相總時長相似。為保證雙側(cè)支撐相總時長一致，F(xiàn)FP時長出現(xiàn)升高。另一方面，ACL重建后術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)力量不足、本體感覺下降現(xiàn)象，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在身體重心前移的過程中需要更長的時間來維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和調(diào)整重心，因此，F(xiàn)FP時相時間出現(xiàn)上升。FFPOP時期，機(jī)體為減少脛骨的前向拉力，保護(hù)重建韌帶而產(chǎn)生股四頭肌逃避步態(tài)，造成了FFPOP時長及所占支撐相總時長比例降低。另外，部分患者可能存在術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、伸直不充分現(xiàn)象，步行過程中可能會引發(fā)疼痛，因此，會采用快速蹬離切換支撐腿的策略來降低這種疼痛。

ACL重建術(shù)后患者步行速度明顯降低，與健康對照組相比，支撐相時長增加，因此，ICP時期所占支撐相時長比例明顯降低。在支撐相早期階段，膝關(guān)節(jié)接近伸直，股四頭肌給予脛骨一個前向的剪切力。為避免脛骨過度前移，機(jī)體通過減少ICP階段來降低股四頭肌的活動，達(dá)到保護(hù)重建ACL的目的。sole等（2016）認(rèn)為，脛骨所受前向的剪切力與伸髖伸膝力矩的比值呈負(fù)相關(guān)。Snyder-Mackler等（1991）研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建者在術(shù)后早期足跟著地時膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，呈現(xiàn)輕度屈曲，且在支撐中期時仍不可完全伸直，認(rèn)為與患者術(shù)后股四頭肌肌力較差有關(guān)。相對于健側(cè)肢體而言，ACL重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)在一段時間內(nèi)會產(chǎn)生疼痛等不適感，患者常采用減少患側(cè)肢體單獨(dú)負(fù)重時間的策略來減輕疼痛，在步態(tài)周期中表現(xiàn)為腳跟與地面接觸的時間縮短，全腳掌支撐時間增加。FFCP時長大于健康對照組，可能是由于患者術(shù)后步行速度變慢，支撐相總時間增加。FFP階段時間增長則主要由于患者術(shù)后下肢及足部肌力不足，導(dǎo)致蹬伸力量較弱，身體前移緩慢，步行速度降低，支撐相時長較大。蹬伸不充分導(dǎo)致重心由足跟過渡至前足的FFP階段所占比例有所增加。另一方面，由于ACL重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)存在疼痛，前足著地時間延長可減緩地面對脛股關(guān)節(jié)的沖擊力，從而減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示，ACL重建組健側(cè)肢體與健康對照組相比也產(chǎn)生了一定的差異。FFCP階段時長及所占支撐相總時長百分比都顯著提高，可能是由于術(shù)側(cè)肢體出現(xiàn)一系列的改變后，為了維持穩(wěn)定與協(xié)調(diào)，使兩側(cè)肢體趨同，健側(cè)支撐相總時間增大，造成FFCP時期所占時間增長。另一方面，健側(cè)肢體處于FFCP階段時，術(shù)側(cè)肢體正處于FFPOP時期，術(shù)側(cè)肢體有著快速蹬離，切換支撐腿的趨勢，因此，健側(cè)肢體FFCP階段出現(xiàn)延長。健側(cè)產(chǎn)生的相應(yīng)改變，會造成患者日常生活中不易察覺到的下肢生物力學(xué)不對稱，隨著患者步速的加快，這種現(xiàn)象會表現(xiàn)得更為明顯。一些患者在雙側(cè)下肢運(yùn)動仍處于異常的狀態(tài)下過早參與體育活動，提高了術(shù)側(cè)二次損傷的概率。同時，健側(cè)肢體不正常的負(fù)重時間及負(fù)荷也造成健側(cè)下肢出現(xiàn)損傷的概率增加。婁鎮(zhèn)（2017）認(rèn)為，經(jīng)過有效的本體感覺訓(xùn)練后，步行時運(yùn)動學(xué)的各種參數(shù)異常得到明顯的改善。因此，對患者術(shù)后進(jìn)行有針對性的步態(tài)訓(xùn)練，且定期檢查其恢復(fù)情況，對指導(dǎo)患者重返運(yùn)動意義重大。

3.3 ACL重建術(shù)后單腿站立平衡能力變化

COP是重心動搖程度指標(biāo)，綜合反映平衡的障礙程度。Dauty等（2010）提出，ACL損傷后，控制單腿站立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能產(chǎn)生代償機(jī)制來保持姿勢，未損傷側(cè)的平衡控制也會出現(xiàn)變化。本研究結(jié)果顯示，ACL重建組術(shù)側(cè)橢圓面積明顯小于健側(cè)，可能是由于患者術(shù)后能負(fù)重時進(jìn)行了僅針對術(shù)側(cè)的單腿站立訓(xùn)練，而健側(cè)未進(jìn)行訓(xùn)練。此外，一側(cè)ACL損傷同樣會引起健側(cè)本體感覺產(chǎn)生變化，患者雙側(cè)本體感覺均出現(xiàn)缺失的現(xiàn)象（Arocki‐araj et al.，2013；Roberts et al.，2000）。Arockiaraj等（2013）認(rèn)為，傷側(cè)肢體的信號傳入改變會影響健側(cè)肢體肌梭功能，造成健側(cè)本體感覺功能出現(xiàn)障礙，從而影響平衡機(jī)能。因此，ACL重建組術(shù)側(cè)與健側(cè)相比表現(xiàn)出更小的橢圓面積。

L/S是總軌跡長除以橢圓面積的比值，其數(shù)值大小反映姿勢的細(xì)微調(diào)節(jié)及脊髓對姿勢的固有反射性調(diào)節(jié)。L/S數(shù)值越小，表明本體感覺對靜態(tài)平衡的控制能力越強(qiáng)。對于ACL重建術(shù)對下肢平衡功能的改善作用，學(xué)者們的研究結(jié)果存在較大的差異。Kocak等（2010）發(fā)現(xiàn)，ACL組與健康對照組睜眼單腿站立實(shí)驗(yàn)結(jié)果無差異。Okuda等（2005）認(rèn)為，視覺在彌補(bǔ)ACL損傷導(dǎo)致的姿勢控制不足中占主導(dǎo)地位，ACL損傷患者閉眼單腿站立時，傷側(cè)身體晃動明顯變大，但在睜眼單腿站立時，損傷側(cè)與非損傷側(cè)之間并無顯著性差異。也有學(xué)者認(rèn)為，L/S數(shù)值受視覺姿勢控制影響最小，是重心動搖檢查中最敏感的參數(shù)（Parus et al.，2015）。本研究中，患者采用睜眼單腿站立姿勢，可能受到視覺因素的影響，部分指標(biāo)在ACL重建組術(shù)側(cè)與健側(cè)及健康對照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Shiraishi等（1996）提出，ACL重建術(shù)患者同ACL缺失患者相比，下肢平衡得到明顯改善，認(rèn)為ACL重建可明顯改善平衡能力，但未達(dá)到令人滿意的狀態(tài)。ACL解剖結(jié)構(gòu)的破壞直接影響膝關(guān)節(jié)本體感覺的輸入，ACL重建術(shù)修復(fù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，但無法恢復(fù)其本體感覺功能，本體感覺正成為確定ACL重建術(shù)后療效的一個重要因素（高奉等，2012）?；颊咝g(shù)后本體感覺下降，直接導(dǎo)致對平衡調(diào)節(jié)能力的下降。Go‐kalp等（2016）發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后4周跌倒風(fēng)險最高，8周時跌倒風(fēng)險與術(shù)前相近，平均跌倒風(fēng)險在術(shù)后12周開始降低，可能是損傷時間較長時膝關(guān)節(jié)本體感受由膝關(guān)節(jié)其他韌帶、周圍肌肉及肌腱代償所致。馬釗等（2010）研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后半年患者在不穩(wěn)定的支撐面上站立的平衡功能尚未恢復(fù)到健康人水平，提出早期與術(shù)后6個月都要重視膝關(guān)節(jié)本體感覺及平衡功能的評定與訓(xùn)練。本研究ACL重建術(shù)側(cè)L/S值出現(xiàn)顯著變化，可能是由于ACL重建并不能直接修復(fù)本體感受功能，損傷側(cè)本體感覺下降，且在睜眼條件下L/S值受視覺的影響較小，故表現(xiàn)出顯著性升高。重建后長時間不負(fù)重會導(dǎo)致下肢肌肉萎縮，肌肉力量尤其是下肢肌力對平衡影響很大（Mo‐chizuki et al.，2006）。患者下肢肌肉萎縮致使肌力下降也會導(dǎo)致術(shù)側(cè)平衡控制能力進(jìn)一步降低，表現(xiàn)出ACL重建組術(shù)側(cè)的L/S顯著高于健側(cè)和對照組。

4 結(jié)論

1）ACL重建術(shù)后6～8周患者靜態(tài)足底壓力基本恢復(fù)，但動態(tài)行走時呈現(xiàn)蹬離不足、整體重心前移的步態(tài)，術(shù)側(cè)最大壓力和平均壓力均出現(xiàn)明顯降低，步行速度減慢，支撐相總時間增長。

2）ACL重建術(shù)后6～8周患者單腿站立平衡能力下降，康復(fù)過程中應(yīng)加強(qiáng)下肢本體感覺和肌力訓(xùn)練。