陳 浩，蘇 偉，龔少愚，徐 斌，魏慧淵，唐 虹，陶 然

心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病所導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損而引起的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留[1]。體液過(guò)多是慢性心力衰竭急性失代償期(acute decompensated heart failure，ADHF)的關(guān)鍵病理生理機(jī)制[2]。而血液超濾能夠有效解決水鈉潴留，緩解心力衰竭病人的呼吸困難及液體潴留癥狀，臨床應(yīng)用取得了良好的效果[3]。本研究對(duì)2017年3月—2019年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院心血管科收治的52例慢性心力衰竭急性失代償期病人分別應(yīng)用常規(guī)治療及連續(xù)性靜脈血液超濾治療，探討血液超濾治療慢性心力衰竭急性失代償期病人的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2019年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院心血管科病房住院治療的52例慢性心力衰竭急性失代償期病人。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南[4]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭急性失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受常規(guī)治療或血液超濾治療。常規(guī)治療組28例，給予心力衰竭常規(guī)治療；血液超濾組24例，在心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用連續(xù)性靜脈血液超濾治療。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05。

1.2 方法 兩組均按心力衰竭診療指南要求給予心力衰竭的一般治療，包括應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑等，必要時(shí)使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦(ARNI)、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦等藥物。并控制原發(fā)病、消除誘因，心力衰竭病情穩(wěn)定后根據(jù)病人情況給予β-受體阻滯劑。

血液超濾治療病人行股靜脈穿刺，放置8F雙腔管建立體外循環(huán)通路，用肝素生理鹽水充分預(yù)沖管路和

濾器后連接，超濾速度為200～300 mL/h，血泵速度為20～40 mL/min。超濾前30 min靜脈給予低分子肝素100 U/kg，治療6～8 h后追加半量。如病人有出血傾向或合并有肝腎功能不全，根據(jù)病情調(diào)整肝素用量。血液超濾治療期間不使用利尿劑，治療結(jié)束后根據(jù)病人病情使用利尿劑。體外血液超濾設(shè)備使用FQ-16心力衰竭超濾脫水裝置(北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司)。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組入院24 h內(nèi)及治療3 d后行超聲心動(dòng)圖檢查，包括左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)。②治療前與治療后3 d比較兩組體重、尿量、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平。

1.4 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：呼吸困難完全緩解，肺部啰音完全吸收，水腫消退，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)改善至Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以下；有效：呼吸困難基本緩解，肺部啰音基本吸收，水腫減輕但未完全消退，NYHA心功能分級(jí)改善至Ⅱ～Ⅲ級(jí)；無(wú)效：呼吸困難無(wú)緩解，肺部啰音無(wú)明顯吸收，仍有明顯水腫，可聞及奔馬律，NYHA心功能分級(jí)無(wú)改善，或并發(fā)多臟器功能衰竭，不可逆轉(zhuǎn)而死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 常規(guī)治療組，顯效19例，有效3例，無(wú)效6例(死亡2例)，總有效率為78.6%。血液超濾組，顯效24例，總有效率為100.0%。血液超濾組1例病人治療后發(fā)生低血壓，給予補(bǔ)液、升壓治療后血壓恢復(fù)正常；1例病人濾器內(nèi)凝血，更換濾器后繼續(xù)治療。血液超濾組療效優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 常規(guī)治療組治療前后左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血液超濾組治療后左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑較治療前明顯降低(P<0.05)，射血分?jǐn)?shù)較治療前明顯升高(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)時(shí)間左室收縮末期內(nèi)徑(mm)左室舒張末期內(nèi)徑(mm)左室射血分?jǐn)?shù)(%)常規(guī)治療組28治療前37.3±4.151.2±4.1 56.9±7.4治療后34.2±7.548.7±10.657.2±9.2血液超濾組24治療前42.4±10.558.8±12.240.3±10.2治療后36.1±8.7①45.4±8.9①49.7±11.8①

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.3 兩組治療前后體重、尿量與NT-proBNP水平比較 常規(guī)治療組治療前后體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血液超濾組治療后體重較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后尿量均增加，且血液超濾組增加更明顯(P<0.05)。血液超濾組治療后NT-proBNP水平較治療前降低，且較常規(guī)治療組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)時(shí)間體重(kg)尿量(mL/d)NT-proBNP(pg/mL)常規(guī)治療組28治療前63.67±12.05889.2±202.710 902.73±1 087.33治療后62.02±15.681 471.4±594.8①9 506.92±1 005.74血液超濾組24治療前64.12±6.69 903.6±269.612 675.41±7 320.59 治療后57.22±11.94①2 262.5±754.3①②7 576.13±4 303.53①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與常規(guī)治療組同期比較，②P<0.05。

3 討 論

心力衰竭所致容量負(fù)荷過(guò)重是慢性心力衰竭急性失代償期病人住院的主要原因。目前，利尿劑是心力衰竭藥物治療的基石，但是，在慢性心力衰竭急性失代償期病人中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)利尿劑抵抗、利尿療效不佳、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等不良作用，即使在規(guī)范化的利尿治療中，仍有很多病人容量負(fù)荷未得到有效控制[5-6]。PROTECT研究中，20%病人在使用利尿劑治療后4 d尿量增加不明顯，體重?zé)o明顯減輕，且利尿劑反應(yīng)性與心力衰竭再住院率、病死率密切相關(guān)。很多病人逐漸進(jìn)展為難治性心力衰竭，甚至急性心腎綜合征。因此，需要更多的方法治療心力衰竭，血液超濾就是其中之一[7-8]。

RAPID-CHF試驗(yàn)入選40例心力衰竭急性失代償期病人，與利尿劑治療比較，血液超濾治療8 h、24 h后液體清除量與體重下降方面優(yōu)于利尿劑治療，而且超濾治療安全，病人耐受性良好[9]。2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[10]對(duì)超濾治療的推薦是有明顯液體潴留(如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫)同時(shí)伴利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗的病人(證據(jù)級(jí)別：Ⅱa，B)，難治性終末期心力衰竭病人如有明顯水鈉潴留可使用床旁超濾治療。

NT-proBNP是心力衰竭診斷最常用的生物標(biāo)志物， 大量研究證實(shí)NT-proBNP在心力衰竭的鑒別診斷、危險(xiǎn)評(píng)級(jí)、預(yù)后判斷和治療監(jiān)測(cè)上有重大臨床意義。同時(shí)，NT-proBNP濃度對(duì)于慢性心力衰竭急性失代償期病人的再入院率也有明顯影響[11-12]。本研究中血液超濾組NT-proBNP水平較常規(guī)治療組降低更明顯，說(shuō)明超濾治療可能會(huì)改善病人的預(yù)后， 減少病人的住院次數(shù)， 提高病人的生活質(zhì)量。劉德蕊等[12-13]比較床旁血液超濾與常規(guī)治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)血液超濾治療可以更好地降低腦鈉肽(BNP)，改善心功能，且安全性較高。本研究使用的新型FQ-16心力衰竭超濾裝置具有血流速度低、體外循環(huán)血量少、血室容量少、不需要置換液和透析液的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，不需要頻繁監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治?，?jiǎn)化了操作流程，是糾正容量負(fù)荷過(guò)重的有效治療工具[14]。本研究表明，與常規(guī)治療相比，血液超濾治療可有效緩解心力衰竭急性失代償期病人臨床癥狀，減輕體重，增加尿量，降低NT-proBNP水平，減輕容量負(fù)荷，改善心功能，表明血液超濾是治療心力衰竭急性失代償期病人的有效方法，尤其對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重(如肺水腫或嚴(yán)重的組織水腫)、利尿劑抵抗或難治性終末期心力衰竭病人，早期使用可能臨床獲益更大。

由于本研究隨訪觀察時(shí)間過(guò)短，療效觀察僅限于住院期間，超濾治療對(duì)心力衰竭病人遠(yuǎn)期的有效率尚不明確。今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)超濾治療病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以評(píng)價(jià)病人的再住院率及生活質(zhì)量，尤其需要進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期生存率。