陳超雄，唐春仕，羅 娜，江 健

急性心肌梗死(AMI)是常見(jiàn)的心血管疾病，一旦發(fā)作會(huì)對(duì)病人的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的威脅。急性心肌梗死病人主要臨床表現(xiàn)是胸骨發(fā)生劇烈疼痛，其特點(diǎn)是發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，且病人具有較高的致殘率和死亡率[1]。我國(guó)心血管疾病死亡的主要原因是急性心肌梗死，研究數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)急性心肌梗死發(fā)病的人數(shù)逐年上升，且越來(lái)越年輕化[2]。因此，早診斷、早治療對(duì)急性心肌梗死病人尤為重要，可以顯著提高病人的預(yù)后水平。目前臨床上檢測(cè)心肌梗死的常規(guī)手段是心電圖檢測(cè)，約30%的心肌梗死病人沒(méi)有胸骨疼痛的典型癥狀，況且心肌梗死病人特征性ST段改變只有在病人發(fā)病時(shí)才能依靠心電圖檢測(cè)出來(lái)，所以，臨床上容易出現(xiàn)漏診和誤診的現(xiàn)象[3]。有研究顯示，氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)是由低密度脂蛋白氧化修飾而成，其參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并且發(fā)揮著重要功能；動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，ox-LDL誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷之后促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成[4]。本研究旨在探討極早期急性心肌梗死病人ox-LDL的水平變化與血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2017年3月在我院就診的極早期急性心肌梗死病人100例作為極早期AMI組，其中男65例，女35例；年齡35～75(55.3±15.6)歲。選取同期在我院體檢的健康志愿者50名作為對(duì)照組，其中男30名，女20名；年齡30～70 (53.5±13.6)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖檢查確診患有極早期心肌梗死，且在胸痛發(fā)作2～4 h后出現(xiàn)心電圖變化，心電圖均表現(xiàn)為急性損傷阻滯、出現(xiàn)J波、T波高尖、碎裂QRS波、QTc間期延長(zhǎng)和縮短[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病、人格障礙病人；合并惡性腫瘤及肝、腎功能衰竭病人；血管凝血和腦栓塞病人；傳染病病人、心律失常和伴有心臟病病人。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采集兩組研究對(duì)象的清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)過(guò)抗凝處理后，采用離心機(jī)以2 500 r/min離心10 min后提取樣本的上清液，然后放入-70 ℃的冰箱冷藏待測(cè)。

1.2.2 臨床指標(biāo)檢測(cè) 臨床指標(biāo)主要包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酸酐、促甲狀腺激素(TSH)水平等。采用高效液相色譜法，將待測(cè)的標(biāo)本注入色譜柱中，在壓力下進(jìn)行固定相移動(dòng)，經(jīng)過(guò)固定相與待測(cè)標(biāo)本中不同物質(zhì)相互作用，物質(zhì)會(huì)依次地離開(kāi)色譜柱，應(yīng)用檢測(cè)器捕捉物質(zhì)信號(hào)，嚴(yán)格按照高效液相色譜儀說(shuō)明書上的操作步驟進(jìn)行，對(duì)比所測(cè)的HDL-C、肌酸酐水平。

1.2.3 血管內(nèi)皮損傷程度評(píng)分 使用彩色多普勒超聲對(duì)極早期AMI組病人病變血管進(jìn)行檢查，參照黃榮等[6]研究中對(duì)血管內(nèi)皮損傷程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并加以適當(dāng)改動(dòng)，對(duì)極早期AMI組病人血管內(nèi)皮損傷程度進(jìn)行評(píng)分：血管腔完全閉塞、血流無(wú)充盈計(jì)1分；血管腔部分閉塞、血流充盈無(wú)缺損、血流出現(xiàn)缺損現(xiàn)象、血流頻譜表現(xiàn)異常計(jì)2分；血管腔有血栓回聲且不能閉塞、血流無(wú)充盈、無(wú)血流平鋪計(jì)3分。0～3分為輕度損傷，3～6分為中度損傷，6～9分為重度損傷，評(píng)分越高說(shuō)明血管內(nèi)皮損傷程度越嚴(yán)重。

1.2.4 免疫透射比濁法檢測(cè)ox-LDL、內(nèi)皮素(ET)水平 將待測(cè)標(biāo)本放入特定蛋白分析儀中抗原抗體結(jié)合，形成復(fù)合物，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間反應(yīng)觀察濁度。當(dāng)濁度在合適的抗原濃度與抗原之間會(huì)形成正比，光線經(jīng)過(guò)混合溶液時(shí)會(huì)被免疫復(fù)合物吸收。復(fù)合物量越多，吸收光線越多，利用比濁計(jì)測(cè)定光的密度值，分析ox-LDL、ET的表達(dá)。

1.2.5 循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(CEC)檢測(cè) 采用免疫磁珠分離法檢測(cè)CEC，取1 mL全血按1∶2比例稀釋在0.01 mol/L磷酸鹽緩沖液(PBS)-小牛血清(BSA，5%)中，加入20 μL的抗-CD146磁珠抗體，在4 ℃的環(huán)境中旋轉(zhuǎn)、輕搖，孵育30 min。之后加入相同體積的緩沖液，在磁架上置2 min。因?yàn)榇艌?chǎng)作用，和磁珠結(jié)合的細(xì)胞在管壁上吸附，棄液，只保留磁珠結(jié)合的細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)重復(fù)3～4次，加入100 μL的緩沖液對(duì)磁珠結(jié)合的細(xì)胞進(jìn)行重懸。篩選細(xì)胞采用10 μg/mL的吖啶橙，在顯微鏡下觀察細(xì)胞計(jì)數(shù)。參考標(biāo)準(zhǔn)：直徑20～50 μm，結(jié)合磁珠數(shù)>5個(gè)，細(xì)胞呈圓形、卵狀以及梭形。

1.2.6 一氧化氮(NO)檢測(cè) 選取0.1 mL血漿，加入0.6 mL試劑混合均勻，加入0.4 mL雙蒸水，之后加入4%氫氧化鈉0.1 mL混合，在冰上孵育60 min。12000 r/min離心處理3 min，去除0.6 mL血清，加入0.3%磺胺0.1 mL和0.4 mL雙蒸水，在冰上孵育15 min。之后加入6 mol/L萘乙烯二胺鹽酸鹽0.1 mL，室溫放置1 h，加入545 nm進(jìn)行比色，讀取光密度(OD)值。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組與極早期AMI組臨床資料比較 對(duì)照組與極早期AMI組高血壓、糖尿病、吸煙、BMI、HDL-C、肌酸酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。極早期AMI組收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；極早期AMI組TSH高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 對(duì)照組與極早期AMI組ox-LDL、ET水平比較 極早期AMI組ox-LDL、ET水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)ox-LDL(μg/L)ET(μmol/L)對(duì)照組5014.72±1.4230.45±5.75極早期AMI組10028.75±2.7460.15±6.68t值-33.95-27.31P<0.05<0.05

2.3 對(duì)照組和極早期AMI組CEC、NO水平比較 極早期AMI組CEC水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；極早期AMI組NO水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)CEC(×106/L)NO(μmol/L)對(duì)照組502.72±0.4277.45±21.75極早期AMI組1009.75±1.7450.15±16.68t值-28.118.51P<0.05<0.05

2.4 ox-LDL水平與ET、CEC、NO及血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，ox-LDL與ET水平、CEC呈正相關(guān)，與NO水平呈負(fù)相關(guān)；與血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。詳見(jiàn)表4。

表4 ox-LDL水平與ET、CEC、NO及血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性

3 討 論

急性心肌梗死發(fā)病的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂以及形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈堵塞，導(dǎo)致局部的心肌缺血甚至發(fā)生損傷、壞死，臨床表現(xiàn)是胸骨后出現(xiàn)劇烈疼痛，病情嚴(yán)重時(shí)病人表現(xiàn)出休克、心律失常以及心力衰竭等，心肌酶水平顯著升高，心電圖也發(fā)生變化，一般的影像學(xué)檢測(cè)有助于信息確診，但是需要的時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)會(huì)延誤救治時(shí)間[7]。因此，標(biāo)志性物質(zhì)對(duì)于極早期急性心肌梗死病人的早期診斷極為重要。

本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人ox-LDL呈高表達(dá)，說(shuō)明ox-LDL與急性心肌梗死發(fā)病有關(guān)。ox-LDL損傷內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)制：ox-LDL具有較高的細(xì)胞毒性，嚴(yán)重?fù)p害內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮合酶(NOS)，減少NOS含量，對(duì)NO分泌量也有減少作用[8]。血管發(fā)生收縮，白細(xì)胞和血小板會(huì)產(chǎn)生黏附和聚集，首先在內(nèi)膜損傷處發(fā)生，會(huì)造成內(nèi)膜異常增生，導(dǎo)致內(nèi)源性抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制降低的主要原因是血管平滑肌細(xì)胞增殖異常[9]。血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷后脆弱性增加，強(qiáng)化了黏附性和滲透性，使得低密度脂蛋白(LDL)在內(nèi)膜中大量沉積，氧化后產(chǎn)生ox-LDL，再次開(kāi)始惡性循環(huán)[10]。ox-LDL會(huì)抑制NO產(chǎn)生，主要是通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞減少L-精氨酸攝取，因此，ox-LDL可以降低NO水平[11]。有研究顯示，培養(yǎng)ox-LDL和內(nèi)皮細(xì)胞24 h后，細(xì)胞骨架在內(nèi)皮細(xì)胞參與后產(chǎn)生的微絲遭到嚴(yán)重的破壞，發(fā)生斷裂、稀疏，分布紊亂。這一作用增加了內(nèi)皮細(xì)胞間隙，提升了通透性，使得脂質(zhì)更加便利地通過(guò)內(nèi)皮層進(jìn)入到內(nèi)皮下，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[12]。

TSH受體主要存在的場(chǎng)所是平滑肌細(xì)胞，其作用是對(duì)平滑肌細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人TSH水平升高，說(shuō)明急性心肌梗死發(fā)病可能與TSH有關(guān)。ET是最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，對(duì)于調(diào)節(jié)心血管功能具有重要意義。采用TSH對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行刺激，通過(guò)熒光定量法對(duì)內(nèi)皮功能

相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示TSH對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞中ET mRNA以及蛋白水平有上調(diào)作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人ET呈高表達(dá)，ox-LDL與ET呈正相關(guān)。說(shuō)明ox-LDL可以對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)因子產(chǎn)生作用，影響其表達(dá)水平。NO是影響血管內(nèi)皮功能的主要因子，產(chǎn)生的主要途徑是經(jīng)過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞中NOS催化產(chǎn)生。NO具有脂溶性，可以通過(guò)細(xì)胞膜的滲透進(jìn)入到平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞松弛，對(duì)血管有擴(kuò)張作用，促進(jìn)血壓下降。NO通過(guò)細(xì)胞膜滲透進(jìn)入血液以及血小板細(xì)胞中，降低血小板活性，對(duì)血管內(nèi)皮的黏附和凝聚有抑制作用，從而對(duì)血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生有預(yù)防效果[15-16]。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人NO水平降低，CEC水平上升，因此，NO對(duì)血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的預(yù)防作用顯著降低，增加了病人患病風(fēng)險(xiǎn)?？赡茉蚴茄軆?nèi)皮受到損害，其功能表現(xiàn)異常，減少NO分泌量，造成血管內(nèi)皮損傷脫落，促進(jìn)CEC的增加[17]。TSH<10 mU/L，血管內(nèi)皮功能會(huì)出現(xiàn)障礙，也會(huì)降低NO的生物效能。ox-LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞NOS基因表達(dá)有抑制效果，進(jìn)而抑制NO的形成，造成內(nèi)皮功能發(fā)生異常[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，NO、CEC、ET水平的變化可以反映血管內(nèi)皮的損傷程度。

本研究結(jié)果顯示，ox-LDL與ET水平、CEC呈正相關(guān)，與NO水平呈負(fù)相關(guān)。ox-LDL對(duì)細(xì)胞黏附分子具有促進(jìn)表達(dá)作用，可以激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，加快炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與黏附的速度。單核細(xì)胞通過(guò)大量吞噬脂質(zhì)對(duì)ox-LDL產(chǎn)生作用，形成泡沫細(xì)胞，其凋亡會(huì)增加粥樣斑塊脂質(zhì)釋放，一定程度降低斑塊的穩(wěn)定性[19]。ox-LDL和巨噬細(xì)胞聚集會(huì)生成泡沫細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，造成大量炎癥因子釋放，如白細(xì)胞介素-8(IL-8)、細(xì)胞黏附分子、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。內(nèi)皮功能蛋白損傷和ox-LDL等炎性因子都在急性期心肌梗死中發(fā)揮著重要作用[20]，因此，臨床治療急性心肌梗死時(shí)要注意對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能的保護(hù)以及抗感染治療。

綜上所述，ox-LDL在極早期急性心肌梗死病人中呈高水平，可能會(huì)引起病人血管內(nèi)皮功能紊亂，ox-LDL與ET、CEC水平呈正相關(guān)，與NO水平呈負(fù)相關(guān)，可能會(huì)增加極早期急性心肌梗死病人患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。