周召鋒，吳春陽，施亞明，王 斌，陳榮敏，楊紅瑩，李學美，張誠霖

近年來，冠心病在我國的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，已成為威脅人民群眾健康的重要疾病。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)為目前國內外治療冠心病成熟、有效的方法，且手術病人不斷增加；但PCI不能阻止動脈粥樣硬化的進程。PCI后規(guī)范合理的心臟康復對減少PCI術后相關并發(fā)癥、再次住院率、主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生，有效控制相關心血管危險因素，延緩疾病的進展具有重要作用[1]。目前國內外相關指南將冠心病的心臟康復放在重要位置[2-3]。心臟康復在國外已開展多年，而我國的心臟康復工作處于起步階段，缺乏經驗，且國情復雜，心臟康復工作的開展存在諸多困難。本研究通過對三級醫(yī)院參與指導下的社區(qū)中西醫(yī)結合心臟康復的有效性、安全性進行研究，旨在初步探討適合我國國情的心臟康復模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月—2018年8月在我院行冠狀動脈造影檢查明確診斷為冠心病，并首次行PCI術治療的病人95例。納入標準：①年齡≤75歲，愿意并能配合治療及隨訪；②危險分層為低中危病人；③簽署知情同意書。排除標準：①急性心肌梗死1個月內；②重度心力衰竭[美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級、Ⅳ級]；③電解質紊亂、酸堿平衡失調；④肢體活動障礙及意識障礙者；⑤慢性阻塞性肺疾?。虎迖乐氐闹鲃用}縮窄；⑦肥厚梗阻性心肌?。虎嘟诎l(fā)生的非心臟原因的可影響運動能力的疾病或可因運動而加劇病情的疾病(如感染、腎衰竭、甲狀腺毒癥)；⑨惡病質狀態(tài)；⑩智能障礙、認知障礙；精神病個人史及家族史；拒絕參加本研究。

1.2 分組 采用隨機數字表法將95 例病人分為常規(guī)治療組(對照組)46例和心臟康復組(康復組)49例。

1.3 方法 兩組病人均給予PCI術后規(guī)范化的藥物治療。對照組給予冠心病常規(guī)二級預防，康復組接受三級醫(yī)院參與指導下社區(qū)中西醫(yī)結合心臟康復。95例病人住院期間均進行冠心病二級預防知識的宣教，使病人認識二級預防的重要性?？祻徒M病人出院1周后至我院下屬的黃海社區(qū)衛(wèi)生中心進行中西醫(yī)結合心臟康復。

1.3.1 康復組

1.3.1.1 心臟康復運動方法 病人由我院心臟康復專業(yè)醫(yī)生通過6 min步行試驗制定中西醫(yī)結合運動處方。運動方式采用快走結合太極拳。運動前進行5～10 min熱身，然后進行20～30 min快走，休息10～15 min，然后進行20～30 min太極拳訓練，運動后進行5～10 min的恢復活動。運動頻率3～5次/周。病人運動過程中，由經我院心臟康復中心培訓合格的社區(qū)康復團隊醫(yī)生進行監(jiān)護。病人運動過程中佩戴運動手環(huán)監(jiān)測心率，同時采用自我感覺用力分級(Borg指數)調整運動強度。如病人運動時出現胸悶、胸痛、心慌、氣短、頭暈、周身乏力等癥狀時，即刻停止運動，休息，及時調整運動方案或暫停心臟康復訓練。

1.3.1.2 冠心病二級預防知識宣教 每周組織病人進行1次心血管疾病防治知識講座，通過建立“心臟康復俱樂部”微信群，對病人進行用藥指導、飲食指導、戒煙干預和心理輔導，同時使用“心臟康復自助手冊”幫助病人改變不良生活方式，提高治療的依從性。

1.3.2 對照組 給予冠心病常規(guī)二級預防指導。按常規(guī)進行電話、門診隨訪，并給予心臟康復宣教，包括合理飲食、規(guī)律服藥、適當運動、定期復診等。

1.4 觀察指標 比較兩組干預前及干預6個月后血壓、血糖、血脂控制達標率，6 min步行試驗距離，生活質量評定量表(SF-12量表)評分，主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率及因胸悶、胸痛、心慌等不適癥狀或因焦慮等因素再次住院率。

2 結 果

2.1 兩組病人基線資料比較 兩組性別、年齡、吸煙及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

2.2 兩組血壓、血糖、血脂控制達標率比較 與干預前相比，干預6個月后對照組及康復組收縮壓控制達標率、糖化血紅蛋白控制達標率及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制達標率均上升，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預6個月后，康復組收縮壓控制達標率、糖化血紅蛋白控制達標率及LDL-C控制達標率均較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后血壓、血糖、血脂控制達標率比較 單位：例(%)

與本組干預前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

2.3 兩組6 min步行試驗距離比較 與干預前相比，干預6個月后對照組與康復組6 min步行試驗距離均增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預6個月后康復組6 min步行試驗距離增幅大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數干預前干預6個月后對照組46451.09±55.69469.68±47.64①康復組49449.81±56.02524.57±65.12①②

與干預前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

2.4 兩組預后情況比較 對照組總MACE事件、心肌梗死、再次血運重建發(fā)生率較康復組增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？祻徒M病人再入院率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

2.5 兩組生活質量評分比較 與干預前相比，干預6個月后對照組及康復組生活質量評分均增加，但對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，康復組干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預6個月后，康復組生活質量評分增幅大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表4 兩組預后情況比較 單位：例(%)

與對照組比較，①P<0.05。

單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

3 討 論

心臟康復是一門涵蓋多學科(包括心血管醫(yī)學、康復醫(yī)學、營養(yǎng)學、運動醫(yī)學、心理學)、多方面(包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭)的治療體系，通過藥物、營養(yǎng)、戒煙、運動、心理及社會支持等綜合干預手段，改變病人的不良生活方式，幫助病人培養(yǎng)并保持健康的行為，實現對心血管疾病各種危險因素的有效控制，延緩或逆轉動脈粥樣硬化的進展，使病人的生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態(tài)，更好地回歸社會[4-5]。心臟康復已成為冠心病二級預防的重要組成部分。

西方國家已積累了大量心臟康復的經驗，并建立和開展了很多有效的心臟康復模式。我國心臟康復發(fā)展開始于20世紀80年代，目前仍處于早期階段。目前心臟康復在國內逐步得到重視。多家三級甲等醫(yī)院已率先開展心臟康復工作，但由于心血管疾病人數眾多，三級甲等醫(yī)院無法解決所有病人的康復問題，加之國家醫(yī)療體制改革發(fā)展的需要，開展社區(qū)心臟康復將成為必然趨勢。因社區(qū)醫(yī)院相對醫(yī)療基礎薄弱，加之心臟康復不同于“體育鍛煉”，有其特殊性，需要有三級醫(yī)院心血管?？漆t(yī)生的參與。

本研究結果顯示，與干預前相比，康復組干預6個月后生活質量評分提高，且明顯高于對照組(P<0.05)。干預6個月后康復組血壓控制達標率、血糖控制達標率及血脂控制達標率較對照組提高?？祻徒M采用快走結合太極拳訓練的中西醫(yī)結合運動方式，干預6個月后，病人的運動能力明顯增加，且在整個康復過程中未發(fā)生運動意外傷害及運動相關的心血管事件。作為一種中等強度的有氧運動，太極拳結合了傳統(tǒng)導引、吐納方法，注重練身、練氣、練意三者之間的緊密協(xié)調。太極拳運動可增進心肺功能[6-7]，還有助于血壓、血糖、血脂等心血管疾病危險因素的控制[8-9]。長期太極拳運動可改善病人焦慮、抑郁狀況，提高生活質量[10]。近年有研究者關注到太極拳愈練愈有興趣，練習者能從中獲得明顯的愉悅感，從而具有較高的依從性和運動持續(xù)性。

本研究結果顯示，干預6個月后對照組總MACE事件發(fā)生率較康復組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡芘c樣本量小及隨訪時間較短有一定關系，這也是本研究不足之處，如擴大研究對象的樣本量及延長隨訪時間可能會出現不同的統(tǒng)計學結果。干預6個月后康復組因胸部不適及焦慮等原因再入院率較對照組明顯下降，表明通過中西醫(yī)結合綜合心臟康復對PCI術后病人進行干預，可降低再入院率，節(jié)約醫(yī)療成本。

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，社區(qū)醫(yī)療機構必將成為心臟康復的主戰(zhàn)場，三級醫(yī)院介入指導，同時依托互聯網+、遠程醫(yī)療、可穿戴設備的助力，將成為未來一段時間心臟康復發(fā)展的趨勢。