陳永梅 許媛 尹子敬

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是危害人類健康的重要疾病， 是我國成人住院及死亡的第一位原因[1]。 冠脈搭橋術即冠狀動脈旁路移植術（Coronary artery bypass grafting，CABG）是目前公認的治療冠心病的有效手段[2]，能夠快速重建心肌血運，改善臨床癥狀； 但是CABG 手術無法完全解除冠心病的危險因素及改變動脈粥樣硬化的基礎[3]，術后的終身維護是改善CABG 手術患者預后的關鍵。 自我管理作為一種應對慢性疾病的重要策略， 已在歐美等許多國家得到廣泛應用。 研究表明，其能改善患者生活方式，減少并發(fā)癥，促進疾病康復，提高生存質量[4，5]。

體質量指數（BMI）、血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、 糖化血紅蛋白等是冠心病患者觀察的重要生理指標，與病情的嚴重程度存在相關性[6]。 團體咨詢是在團體情境下實施的心理咨詢模式，是改善負性心理的有效手段[7]。 團體咨詢聯(lián)合認知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）應用于老年冠心病患者，能顯著緩解患者的負性情緒，改善生活質量[8，9]。本研究應用團體咨詢聯(lián)合CBT 療法對老年CABG 患者進行干預， 觀察其對患者自我管理行為和相關生理指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018 年3 月至2019 年3月在我院治療的冠心病患者。 納入標準：①符合冠心病診斷標準；②成功接受非體外循環(huán)冠脈搭橋術，處于康復期；③年齡≥60 歲；④長期在本地居住；⑤小學或以上文化程度，具有正常的讀寫與表達能力。 排除標準：①存在嚴重心律失常、心力衰竭、切開愈合不良等并發(fā)癥； ②合并其他嚴重疾病， 如全身性感染、惡性腫瘤等；③合并認知障礙或嚴重心理障礙、精神疾病。 共入選180 例患者，應用隨機數字表隨機分為觀察組和對照組各90 例。 干預期間11 例患者失訪，最終169 例患者完成整個研究，其中觀察組86例（3 例拒絕繼續(xù)參與，1 例失聯(lián)），對照組83 例（5 例拒絕繼續(xù)參與，2 例失聯(lián)）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準， 所有患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表

1.2 方法 為防止組間干擾，組別相同的患者安排在同一個病房，兩組病房環(huán)境及設施完全相同。 對照組給予常規(guī)護理與康復指導， 包括基礎護理、 用藥護理、并發(fā)癥護理等，以及冠心病、冠脈搭橋手術的相關知識及術后自我護理注意事項的健康宣教， 出院后每周電話隨訪1 次，持續(xù)2 個月，提醒患者及時復查，幫助患者解決家庭護理康復鍛煉、用藥知識和心理情緒等方面的問題。 觀察組在此基礎上，實施團體咨詢聯(lián)系CBT 療法干預，具體措施如下。

1.2.1 干預前的準備 干預前組建研究團隊， 確定工作人員職責、工作流程等。 由1 名研究專長為團體咨詢的心理學專家、1 名具有5 年以上CBT 治療經驗的心理咨詢師組成顧問團隊，負責人員培訓、制訂干預方案、督導等工作；由1 名取得國家2 級心理咨詢師資格、具有副主任護師以上職稱的護理人員，負責實施團體咨詢與CBT 的具體干預工作； 由2 名具有5 年以上本科室工作經驗、責任心強的臨床護士擔任研究助手，其中1 名護士負責聯(lián)絡和協(xié)調工作，在患者出院后，每次咨詢開始前電話提醒患者，安排贈送小禮品等，提高患者依從性，避免樣本流失；另1 名護士負責問卷調研資料的收集工作。 所有工作人員干預前均經過統(tǒng)一的專業(yè)培訓并通過考核。

1.2.2 干預的實施 將觀察組患者分成9 個小組，每組10 例。 共開展8 次干預，每周1 次，每次60 min，共2 個月。 干預期間如患者出院，于干預前電話通知患者定時參加，并提供交通補助。 干預方案分為4 個單元，單元一：破冰模塊，第1~3 次干預完成，目的是成員之間互相認識，建立信任關系，初步進行信息交流與情感分享，屬于認知的確認階段。 單元二：因素模塊，第4、7 次干預完成，是針對冠心病冠脈搭橋手術患者而設計，目的是宣教疾病相關知識，消除由于疾病認知不足而導致的不良情緒， 引導患者了解建立健康行為的重要性， 并作出加強自我管理的心理承諾；單元三：情緒模塊，第5、6 次干預完成，目的是指導患者識別導致負性情緒的不合理信念， 強化積極的認知風格， 實施放松訓練， 緩解患者的負性情緒。 單元四：總結模塊，包括第8 次干預，對整個團體咨詢過程進行總結，成員間相互贈言，總結經驗，認識自身的進步，處理離別情緒。具體干預方案見表2。

1.3 評價指標 由經過培訓的護士分別于干預前 （入院1~2d 內）完成一般資料的調查、冠心病自我管理行為問卷評估和相關指標的測量； 于干預2 個月、6個月后再次進行冠心病自我管理行為問卷評估和相關指標測量。

1.3.1 患者一般資料調查表 自行設計， 調查內容包括患者的年齡、性別、文化程度、居住狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、吸煙狀況、BMI、NYHA 心功能分級、LVEF（%）和合并癥。

1.3.2 冠心病自我管理行為 采用冠心病自我管理行為量表 （Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS），量表由任洪艷等[10]編制，胡亞妮等[11]修訂，將原來7 個維度整合為3 個維度：①日常生活管理： 內容包括一般的日常生活以及個人不良嗜好管理等；②疾病醫(yī)學管理：內容包括了解疾病知識、相關癥狀管理、治療依從性、自我急救等；③情緒管理：內容包括自我情緒的識別與管理等，共27 個項目。各項目采用Likert 5 級計分法，1 分=從來不，2 分=幾乎不，3 分=不，4 分=有時，5 分=經常。 每個維度的條目得分之和為該維度得分； 各維度得分之和為量表總分。 量表得分越高，表示自我管理行為越好。 量表的Cronbach’s α 系數為0.830，內容效度CVI 為0.92。

表2 團體咨詢聯(lián)合CBT 心理干預活動方案

1.3.3 冠心病相關生理指標 包括體質量指數（body mass index，BMI）、 血壓、 總膽固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、 糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）。

1.4 統(tǒng)計學方法 問卷數據由雙人錄入， 使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗、 重復測量方差分析間LSD 兩兩比較。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自我管理行為評分 干預2 個月、6 個月后觀察組日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理及總分評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。 重復測量方差分析顯示，日常生活管理（F組間=6.102，F時間=6.538，F交互=6.903；均P<0.05）、疾病醫(yī)學管理（F 組間=6.712，F 時間=7.647，F 交互=7.118；均P<0.05）、情緒管理（F組間=6.903，F時間=6.711，F交互=7.363；均P<0.05）及總分（F組間=7.985，F時間=8.937，F交互=8.399；均P<0.05）時間、組間、交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 相關生理指標的比較 干預2 個月、6 個月后體重指數、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白比對照組下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。重復測量方差分析顯示， 體重指數 （F組間=7.985，F時間=7.118，F交互=6.903）、收縮壓（F組間=14.010，F時間=9.701，F交互=11.021）、舒張壓（F組間=11.021，F時間=8.399，F交互=9.701）及糖化血紅蛋白 （F組間=5.978，F時間=5.377，F交互=5.651）時間、組間、交互效應差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組自我管理行為評分干預前后比較（分,±s）

表3 兩組自我管理行為評分干預前后比較（分,±s）

日常生活管理 疾病醫(yī)學管理 情緒管理干預6個月后觀察組 86 27.44±4.23 29.12±4.53 36.74±5.18 38.55±5.82 41.52±5.76 56.37±6.43 10.46±2.94 13.06±3.01 18.24±3.19 76.45±7.68 81.43±7.80 111.35±9.75對照組 83 26.76±3.97 27.16±4.01 30.24±5.33 37.43±4.87 39.41±4.91 41.94±6.23 11.23±3.14 11.41±3.16 11.83±3.95 75.42±8.16 78.02±8.01 84.01±10.23 t 1.077 2.974 8.040 1.354 2.559 14.809 1.646 3.476 11.626 0.845 2.804 17.789 P 0.283 0.003 <0.001 0.178 0.011 <0.001 0.102 0.001 <0.001 0.399 0.006 <0.001組別 n總分干預前 干預后2 個月6 個月后 干預前 干預后2 個月干預干預6個月后 干預前 干預后2 個月干預6個月后 干預前 干預后2 個月

表4 兩組各項冠心病相關生理指標的比較（±s）

表4 兩組各項冠心病相關生理指標的比較（±s）

體重指數(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)組別 n 干預前 干預后2 個月 干預6 個月后 干預前 干預后2 個月干預6 個月后 干預前 干預后2 個月 干預6 個月后觀察組 86 24.43±1.33 24.01±1.32 23.15±1.84 132.42±13.25 122.41±13.05 117.94±13.24 76.38±6.93 73.18±6.46 69.89±6.84對照組 83 24.67±1.46 24.60±1.41 24.58±1.48 131.57±12.94 131.02±12.80 130.39±10.95 76.24±7.29 76.00±7.12 75.53±7.34 t 1.118 2.809 5.555 0.422 4.328 6.649 0.128 2.698 5.170 P 0.265 0.006 <0.001 0.674 <0.001 <0.001 0.898 0.008 <0.001組別 n 干預前 干預后2 個月 干預前 干預后2 個月 干預6 個月后觀察組 86 2.93±0.75 2.42±0.72 2.19±0.89 9.48±0.75 7.02±0.72 6.85±0.91對照組 83 2.89±0.94 2.32±0.74 2.26±0.96 9.44±0.83 8.17±0.82 7.89±0.87 t 0.306 0.890 0.492 0.329 9.697 7.589 P 0.760 0.375 0.624 0.743 <0.001 <0.001低密度脂蛋白(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)干預6 個月后

3 討論

3.1 團體咨詢聯(lián)合CBT 療法能改善老年冠脈搭橋患者的自我管理行為 本研究結果顯示，兩組干預前、干預2 個月、6 個月后自我管理行為評分在時間效應、組間效應、交互效應上差異有統(tǒng)計學意義，干預2個月、6 個月后自我管理行為評分明顯提高， 表明團體咨詢聯(lián)合CBT 療法能夠改善老年冠脈搭橋患者的自我管理行為。 分析其原因：可能是因為冠心病是典型的心身疾病，55.3%的冠心病患者存在不同程度的情緒癥狀[12]。 團體咨詢?yōu)榛颊邉?chuàng)建了接納、支持的團體氛圍，患者通過相互交流，發(fā)現其他病友與自己存在類似的疾病體驗與心理困擾， 從而通過 “社會認同”[13]、“向下比較”[14]等的心理機制稀釋個人痛苦，在輔導員的引導下，重建認知結構，進行放松訓練，也能夠緩解負性情緒[15]。負性情緒是影響患者自我管理行為的消極因素， 情緒狀況的改善能夠促進患者的自我管理行為。 部分老年冠脈搭橋患者認為自已病情嚴重，因而過度強化患者角色，導致生活自理能力與疾病管理能力降低。 團體咨詢聯(lián)合通過病友示范、模仿，并對消極的自動式思維進行修正[16]，對積極行為進行及時強化，能夠改善患者的應對方式，幫助患者更好地適應角色的轉變， 促進自我管理能力的重建。 與年輕的患者相比，老年患者普遍文化水平更低，更少應用網絡等信息媒體，這在一定程度上限制了老年患者獲得醫(yī)學信息的渠道。 團體咨詢?yōu)槔夏昊颊呓⒘艘粋€交流平臺與社交團體， 拓展了老年患者獲得專業(yè)醫(yī)學信息與社會支持的資源， 這也有利于促進老年患者的自我管理行為。

3.2 團體咨詢聯(lián)合CBT 療法能夠較好的改善老年冠脈搭橋患者相關的生理指標 體重指數、血壓、糖化血紅蛋白等監(jiān)測冠心病的重要生理指標。 本研究結果顯示，兩組干預前、干預2 個月、6 個月后上述指標在時間效應、組間效應、交互效應上差異有統(tǒng)計學意義，干預2 個月、6 個月后體重指數、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白明顯改善， 表明團體咨詢聯(lián)合CBT 療法能夠改善老年冠脈搭橋患者的冠心病相關生理指標水平，對疾病的預后和轉歸具有積極意義。 國外研究表明， 抑郁等負性情緒可導致心血管疾病危險性增高2～3 倍[17]。 團體咨詢聯(lián)合CBT 療法的實施使患者的負性情緒得到緩解[18]，能夠減輕負性情緒造成的生理應激狀態(tài)，改善自主神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)的功能[19]，從而有助于改善血壓、血糖等指標。在團體咨詢聯(lián)合CBT 干預過程中，在因素模塊中，對患者進行疾病認知與健康教育，針對飲食、作息、服藥、病情監(jiān)測等環(huán)節(jié)與患者進行交流， 使患者能夠改變錯誤的疾病認知，形成正確的治療觀；同時根據老年患者的特點，幫助患者制定合適的自我管理目標與計劃，在緩解患者負性情緒的同時， 也促進患者建立健康的生活方式，并提高服藥依從性[20]，促進改善冠心病患者術后相關生理指標。

4 小結

綜上所述， 團體咨詢聯(lián)合認知行為療法能夠改善老年冠心病冠脈搭橋患者的自我管理行為， 在促進患者健康行為的建立及保持方面具有積極作用，有利于提高冠心病相關生理指標的改善， 改善患者的預后與轉歸。 由于本研究為自愿參與，可能入組患者比拒絕參與研究的患者具有更積極的健康管理的動機，從而干預效果也更加顯著，因此未來研究應關注如何增強患者的自我管理積極性。 隨著冠心病患者逐漸增多，實施冠脈搭橋手術的患者也不斷增多，在社區(qū)開展團體咨詢與CBT 療法干預， 將會提高患者參與干預的便利性，從而更好地防止樣本流失，這將是以后進一步探索的方向之一。