徐鋆卉 高霞 許曉玉 王喬碩 郝麗麗 曹秀英 馬玥 陳新

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)(PCI)是目前臨床上進(jìn)行冠狀動脈血管重建、 治療冠心病的常用方法之一。但是在現(xiàn)階段，“支架植入”并非一勞永逸，只是起到疏通的作用，出院后仍需持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)。出院準(zhǔn)備度（Readiness for hospital discharge）由Fenwick[1]在1979 年提出， 其認(rèn)為出院準(zhǔn)備度是患者出院后能否有效康復(fù)的一個預(yù)測因素， 指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力。研究顯示，PCI 術(shù)后恢復(fù)期較長，若未做好出院準(zhǔn)備工作，不僅容易導(dǎo)致再次心肌梗塞、心律失常、心絞痛、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生，而且患者從醫(yī)院回歸到家庭后會出現(xiàn)日常生活能力、 對藥物和疼痛的管理、健康維護(hù)、情感適應(yīng)等方面的應(yīng)對困難[2-4]。 目前，國內(nèi)還沒有比較完善的PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備服務(wù)， 對PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的研究也仍處于初步探索階段。 本研究通過開展調(diào)查，了解PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)況， 并分析其影響因素，為構(gòu)建PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備服務(wù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法選取2018 年12月至2019 年4 月天津市某三甲專科醫(yī)院心內(nèi)科住院的264 例PCI 術(shù)后患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年人民出版社 《冠心病診斷與治療指南》的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且通過冠狀動脈造影確診為冠心病的患者； ②PCI 術(shù)后好轉(zhuǎn)出院患者； ③住院時間≥3 天，醫(yī)囑給予當(dāng)日出院；④意識清楚，有語言交流能力，能理解本量表內(nèi)容的患者；⑤手術(shù)順利，無急性并發(fā)癥者；⑥自愿參加本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他器官重大疾??；②認(rèn)知行為異常；③嚴(yán)重聽力、語言表達(dá)障礙不能配合完成本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)和小組討論自行設(shè)計，并由專家修改。內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、居住方式、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、居住地、住院天數(shù)、出院原因、發(fā)病情況、住院次數(shù)、服藥種類、手術(shù)方式、入院時心功能分級等。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS） 由Weiss 等[5]于2006 年編制，該量表在國外被廣泛應(yīng)用于評估不同疾病患者的出院準(zhǔn)備度情況。 本研究使用中文版出院準(zhǔn)備度量表，由Lin YH 等[6]修訂，包括個人狀態(tài)（3 個條目）、適應(yīng)能力（5 個條目）、預(yù)期性支持（4 個條目），共3 個維度12 個條目。 各條目分別賦值0～10 分，0 分代表完全不能，10 分代表完全能，總分為0～120 分，得分越高，表示出院準(zhǔn)備度越好。 中文版量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。 將量表總分及各維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)準(zhǔn)化得分=總分/條目數(shù)。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 (Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS) 由Weiss 等[7]編制，該量表有18 個條目3 個維度：患者出院前需要的內(nèi)容(6 個條目)、實際獲得的內(nèi)容(6 個條目) 和指導(dǎo)技巧及效果(12 個條目)，前2 個維度配對組成6 組條目，通過比較實際獲得的內(nèi)容得分與相應(yīng)需要的內(nèi)容得分之間的差異， 可了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足了患者的需求。 通過計算“獲得的內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個維度的總分來衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量。 量表采用0～l0 分評分法，0 分表示完全沒有，10 分表示非常多，分?jǐn)?shù)越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。 本研究使用王冰花[8]翻譯并修訂的中文版QDTS，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach’s α 系數(shù)為0．924， 各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.882～0.935。 將量表總分及各維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)準(zhǔn)化得分=總分/條目數(shù)。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查前取得醫(yī)院及相關(guān)科室的同意與支持，委托多名責(zé)任護(hù)士作為調(diào)查員，由研究者對其進(jìn)行培訓(xùn)與指導(dǎo)。研究者及調(diào)查員分別對所在科室內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在其出院前4 h 內(nèi)進(jìn)行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷前向患者介紹本次調(diào)查的目的及意義，遵循自愿原則，取得患者的同意并解釋如何填寫此問卷，患者對量表如有疑問，采用一致性的語言進(jìn)行解釋。 如有填寫困難，則由調(diào)查員根據(jù)患者回答代為填寫，填寫完畢當(dāng)場回收，并仔細(xì)檢查問卷，如有疑問當(dāng)場核實，發(fā)現(xiàn)遺漏項目及時補(bǔ)充。 共發(fā)放問卷280 份，回收有效問卷264 份，有效回收率94.29%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析， 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，單因素分析二分類變量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，滿足方差齊性的多分類變量采用單因素方差分析， 反之， 則采用非參數(shù)檢驗(Kruskal—WallisH檢驗)； 相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)性分析，采用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析， 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分情況 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為（91.39±16.04）分，各維度得分情況見表1。

維度 滿分 實際得分（分，images/BZ_16_2091_860_2114_904.png±s）標(biāo)準(zhǔn)化得分（分，images/BZ_16_2091_860_2114_904.png±s）個人狀態(tài) 30 21.86±5.27 7.29±1.76適應(yīng)能力 50 38.66±7.40 7.73±1.48預(yù)期性支持 40 30.87±6.07 7.72±1.52出院準(zhǔn)備度總分 120 91.39±16.04 7.62±1.34

2.2 PCI 術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況 PCI 術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為（140.08±27.09）分，各維度得分情況見表2。

表2 PCI 術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況（n=264）

2.3 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度各維度與出院指導(dǎo)各維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.001),見表3。

2.4 一般資料對PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響 單因素分析結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、家庭人均月收入、居住地、出院原因、發(fā)病情況、入院時心功能分級對PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分有統(tǒng)計學(xué)差異 （P<0.05），見表4。

2.5 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影像因素分析 以出院準(zhǔn)備度得分為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的性別、婚姻狀況、家庭人均月收入、居住地、出院原因、發(fā)病情況、入院時心功能分級、出院指導(dǎo)質(zhì)量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析， 自變量賦值情況見表5。結(jié)果顯示，婚姻狀況、居住地、出院原因、發(fā)病情況、 出院指導(dǎo)為PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素（P<0.05），見表6。

表3 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析（n=264）

3 討論

3.1 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 本研究顯示，PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為（91.39±16.04）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（7.62±1.34）分，處于中等偏上水平，低于王冰花等[8]對冠心病患者出院準(zhǔn)備度的研究，仍有待提升。 究其原因，可能由于PCI 手術(shù)時間短，住院周期短，患者及家屬對疾病的認(rèn)知不足。 本研究中各維度得分由高到低分別為適應(yīng)能力、預(yù)期性支持、個人狀態(tài)，與冠心病患者出院準(zhǔn)備度的研究結(jié)果一致[8,9]，可能與現(xiàn)階段冠心病還是不可根治的慢性進(jìn)展性疾病，術(shù)后恢復(fù)期較長，患者出院時身體可能尚未完全康復(fù)有關(guān)。 有研究結(jié)果表明支架植入術(shù)后1 年內(nèi)再狹窄發(fā)生率高達(dá)40%， 有的甚至高達(dá)60%[4]。 因此，患者出院后仍需進(jìn)行長期、系統(tǒng)的疾病管理。 患者對其適應(yīng)能力及預(yù)期性支持自我感知較好。 可能與患者大多與家人合住， 且近年來延續(xù)護(hù)理及居家護(hù)理的不斷發(fā)展，為患者提供較多的社會支持有關(guān)。 患者出院時如果具備較高的自我照護(hù)能力及對疾病相關(guān)知識的了解,并能夠獲取有效的社會支持,可降低其再入院率[10]。 因此醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合專業(yè)判斷及患者和家屬的實際需求，構(gòu)建并提供PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備服務(wù)，以提高患者出院準(zhǔn)備度，保證患者有效康復(fù)。

3.2 影響PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的因素

3.2.1 社會人口學(xué)因素 本研究結(jié)果表明PCI 術(shù)后患者婚姻狀況及居住地影響其出院準(zhǔn)備度。 已婚者出院準(zhǔn)備度明顯高于離異、喪偶和未婚者，與何洋等[11]的研究結(jié)果相同。 目前我國的養(yǎng)老制度及延續(xù)護(hù)理服務(wù)還處于探索階段，離異、喪偶和未婚者可能由于無法獲得足夠的社會支持和生活照護(hù)， 導(dǎo)致其更加依賴醫(yī)院，擔(dān)心出院后無法得到較好的照護(hù)。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注這類患者，給予患者充分的情感支持，根據(jù)患者的需求，為其提供專業(yè)的出院準(zhǔn)備服務(wù)。 居住在農(nóng)村的患者的出院準(zhǔn)備度明顯低于城市及城鎮(zhèn)患者，這可能與我國目前的醫(yī)療資源分布有關(guān)[12]，農(nóng)村醫(yī)療資源相對匱乏，距離三甲醫(yī)院距離相對較遠(yuǎn)，患者就醫(yī)、復(fù)查、取藥相對不便。 有研究[13，14]結(jié)果顯示，患者距離醫(yī)院越近，其出院準(zhǔn)備度越高。 因此對于農(nóng)村患者，應(yīng)加強(qiáng)其延續(xù)護(hù)理服務(wù)，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源及電話等做好出院后的隨訪工作， 及時解答患者的問題，為患者提供更加完善的出院指導(dǎo)，解決患者的顧慮。

3.2.2 疾病相關(guān)因素 本研究顯示， 出院原因及發(fā)病情況為PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素，自己要求出院者及復(fù)發(fā)患者出院準(zhǔn)備度較好。 復(fù)發(fā)患者由于已安置過一次支架， 對疾病相關(guān)知識更加了解， 對出院后可能發(fā)生的情況及應(yīng)對方式也更有經(jīng)驗， 因此更有信心能夠適應(yīng)出院后的康復(fù)治療[15]。對于首次行PCI 術(shù)的患者， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供更加全面的健康指導(dǎo)， 使其充分了解出院后注意事項及后續(xù)藥物治療的重要性，囑患者按時復(fù)查，做好出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

表4 不同一般資料PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分比較（n=264）

續(xù)表

表5 自變量賦值表

表6 PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分的多因素分析

續(xù)表

3.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究PCI 術(shù)后患者出院指導(dǎo)總分為（140.08±27.09）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（7.78±1.51）分， 處于中等偏上水平，PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量均呈正相關(guān)（r=0.614，P＜0.001)，且多因素分析中出院指導(dǎo)質(zhì)量為PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素，與多項研究[16-18]結(jié)果一致，說明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度越好。 隨著對于我國人口老齡化和居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷提高，醫(yī)療資源日益緊張，如何既能縮短平均住院日又能確保患者有效康復(fù)，顯得尤為重要。 有研究表明， 高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠使患者服藥依從性提高，確?；颊叱鲈汉罄^續(xù)遵醫(yī)囑完成后續(xù)治療，減少負(fù)性事件發(fā)生，改善患者身心狀況[19]。 出院指導(dǎo)作為責(zé)任制整體護(hù)理的重要組成部分， 在提高患者的自我護(hù)理能力，減少疾病不確定感，幫助患者形成良好的生活方式等方面具有重要意義。 這無疑給醫(yī)護(hù)人員提供了一個方便操作、節(jié)省成本、效果顯著的提高患者出院準(zhǔn)備度的可行性方法， 即醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵患者留意自身需求并積極訴說， 根據(jù)患者個體需求、個人習(xí)慣、家庭情況及病情提供有針對性的出院指導(dǎo)， 并鼓勵患者及家屬共同參與出院后自我護(hù)理方案的制定，保證患者出院指導(dǎo)質(zhì)量，從而提高PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度，確保患者有效康復(fù)。

4 小結(jié)

PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，婚姻狀況、居住地、出院原因、發(fā)病情況、出院指導(dǎo)質(zhì)量為PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。 醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合專業(yè)判斷及患者和家屬的實際需求， 構(gòu)建PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備服務(wù)，以提高患者出院準(zhǔn)備度，保證患者有效康復(fù)。 本研究納入對象范圍較小，今后可擴(kuò)大樣本量及研究范圍， 進(jìn)一步探究PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素， 為構(gòu)建PCI 術(shù)后患者出院準(zhǔn)備服務(wù)提供理論依據(jù)。