彭躍起

[摘要] 目的 研究分析不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。 方法 隨機(jī)選取2018年9月—2019年9月將老年股骨骨折患者74例，隨機(jī)分組，其中常規(guī)組37例行全麻及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛;研究組37例行腰硬聯(lián)合麻醉及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。 結(jié)果 研究組麻醉止痛效果89.19%高于常規(guī)組72.97%（χ2=15.149，P<0.05）。研究組麻醉見(jiàn)效時(shí)間（5.5±1.6）min、術(shù)后VAS評(píng)分（2.6±0.4）分、止痛藥物使用量（36.6±7.9）mg均少于常規(guī)組（10.5±2.6）min、（3.7±0.8）分、（135.7±29.4）mg（t=7.063、9.410、6.818 P<0.05）;研究組術(shù)后24 h認(rèn)知功能評(píng)分（29.4±0.8）分高于常規(guī)組（26.3±0.4）分（t=3.682，P<0.05）;研究組不良反應(yīng)率5.41%低于常規(guī)組24.32%（χ2=16.511，P<0.05）。 結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉以及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果更佳，不僅可以改善老年股骨骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，而且不良反應(yīng)少、疼痛輕、見(jiàn)效快、止痛藥物使用量少，效果確切，值得臨床引起重視。

[關(guān)鍵詞] 麻醉;鎮(zhèn)痛;老年股骨骨折;認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0043-03

Effects of Different Anesthesia and Postoperative Analgesia Methods on Early Cognitive Function of Elderly Patients with Femoral Fractures

PENG Yue-qi

Department of Anesthesiology， Jining Second People's Hospital， Jining， Shandong Province， 272008 China

[Abstract] Objective To analyze the effects of different anesthesia and postoperative analgesia methods on early cognitive function of elderly patients with femoral fractures. Methods From September 2018 to September 2019 Seventy-four elderly patients with femoral fractures were randomly divided into groups， of which 37 patients underwent general anesthesia and postoperative intravenous analgesia; 37 patients in the study group underwent combined spinal and epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia. Results The analgesic and analgesic effect of the study group was 89.19% higher than that of the conventional group by 72.97%，the difference was statistically significant（χ2=15.149， P<0.05）. The anesthesia onset time （5.5±1.6）min， the postoperative VAS score （2.6±0.4）points， and the amount of analgesics （36.6±7.9）mg in the study group were less than those in the conventional group （10.5±2.6）min and （3.7±0.8）points，（135.7±29.4）mg，the difference was statistically significant（t=7.063、9.410、6.818， P<0.05）; 24 h postoperative cognitive function score in the study group was higher than that in the conventional group （26.3±0.4），the difference was statistically significant（t=3.682， P<0.05）; the adverse reaction rate in the study group was 5.41% lower than that in the conventional group 24.32%，the difference was statistically significant（χ2=16.511， P<0.05）. Conclusion Combined spinal and epidural anesthesia and self-controlled epidural analgesia have better analgesic effects， which can not only improve early cognitive function in elderly patients with femoral fractures， but also have fewer adverse reactions， less pain， quicker effects， and less pain medication use， actual effect， which deserves clinical attention.

[Key words] Anesthesia; Analgesia; Elderly femoral fracture; Cognitive function

認(rèn)知指的是對(duì)事物理解、認(rèn)識(shí)的過(guò)程。術(shù)后認(rèn)知功能障礙指的是患者人格、社交、學(xué)習(xí)記憶、抽象思維能力以及定向力在術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)障礙。術(shù)后早期并發(fā)癥中，認(rèn)知功能障礙比較多見(jiàn)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，非大手術(shù)后7 d，年齡>60歲患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率大約25%左右[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)老齡化加劇，使得老年骨折患者越來(lái)越多，尤其是股骨骨折，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。雖然手術(shù)療效確切，但術(shù)后認(rèn)知功能障礙會(huì)在一定程度上延緩患者康復(fù)時(shí)間[2]。鑒于此，為探索最佳麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，該文特此于2018年9月—2019年9月接收的74例老年股骨骨折患者為例，研究分析了不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的而影響，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究之中的觀察主體為隨機(jī)選取74例老年股骨骨折患者。影像學(xué)確定為股骨骨折;術(shù)前認(rèn)知功能無(wú)異常;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);60歲及以上;知情同意且自愿參與，已經(jīng)簽署過(guò)同意書(shū)。通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。排除精神異常、呼吸障礙、惡性腫瘤、視聽(tīng)障礙、依從性欠佳或無(wú)法配合的患者。以電腦隨機(jī)分組法進(jìn)行分組探討，包括常規(guī)組、研究組，每組37例。研究組包括20例男性和17例女性;年齡60～82歲，平均（70.5±4.6）歲;體重48～61 kg，平均（55.5±1.4）kg;ASA分級(jí)：13例Ⅰ級(jí)，13例Ⅱ級(jí)，11例Ⅲ級(jí)。常規(guī)組包括21例男性和16例女性;年齡60～85歲，平均（70.9±4.5）歲;體重47～60 kg，平均（55.1±1.5）kg;ASA分級(jí)：12例Ⅰ級(jí)，14例Ⅱ級(jí)，11例Ⅲ級(jí)。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡性、一致性良好，可用于分組對(duì)比。

1.2 ?方法

藥物生產(chǎn)廠家及批號(hào)：咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037）、芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）、丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079）、阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）、瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030198）、格拉司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070046）、羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178）。

常規(guī)組37例行全麻及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，即：予以咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg+芬太尼0.5 mg/kg+丙泊酚1.5～2.0 mg/kg+阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈輸注。氣管置管，與呼吸機(jī)連接并進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg/min）+丙泊酚3～6 mg/（kg/min）。予以阿曲庫(kù)銨進(jìn)行間斷性輸注，保持麻醉效果，術(shù)中圍繞患者具體情況予以血管活性藥。術(shù)畢前0.5 h，停止輸注阿曲庫(kù)銨。切口縫合時(shí)，停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。術(shù)后2 d內(nèi)，靜脈鎮(zhèn)痛泵輸注生理鹽水100 mL+格拉司瓊25 mg+芬太尼15 μg/kg，嚴(yán)控輸注速度，以2 mL/h為宜。

研究組37例行腰硬聯(lián)合麻醉及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，即：患者保持側(cè)臥，穿刺L2～L3間隙。在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入0.5%羅哌卡因。硬膜外導(dǎo)管留置，手術(shù)過(guò)程中圍繞患者具體情況，予以0.5%羅哌卡因3～5 mL注入硬膜外腔內(nèi)，麻醉平面

1.3 ?觀察指標(biāo)

①麻醉止痛效果評(píng)定內(nèi)容：術(shù)中并無(wú)痛感，術(shù)后VAS評(píng)分<3分，認(rèn)知功能評(píng)分為24～27分，視為顯效;術(shù)中疼痛輕微，術(shù)后VAS評(píng)分3～5分，認(rèn)知功能評(píng)分18～23分，視為有效;未達(dá)有效、顯效標(biāo)準(zhǔn)者，一律視為無(wú)效。麻醉止痛總體療效為顯效+有效的例數(shù)占總例數(shù)的比率。②詳細(xì)記錄患者麻醉見(jiàn)效時(shí)間、止痛藥物使用量、不良反應(yīng)（嗜睡、缺氧、心動(dòng)緩慢）。③術(shù)后疼痛程度用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，總分0～10分，分值越高越疼痛。④術(shù)后認(rèn)知功能用MMSE簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表評(píng)估，總分30分，分值越低，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。百分比資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）描述，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組麻醉止痛效果對(duì)比

研究組麻醉止痛效果更高，達(dá)89.19%，與常規(guī)組72.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組麻醉見(jiàn)效時(shí)間、止痛藥物使用量、術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

研究組麻醉見(jiàn)效更快，術(shù)后VAS評(píng)分、止痛藥物使用量更低，與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ?兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能障礙評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后研究組認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于常規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 ?兩組不良反應(yīng)對(duì)比

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，只有5.41%，與常規(guī)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 ?討論

非心臟手術(shù)的老年患者，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率大概為15%～60%，其中所占比最高為老年股骨手術(shù)患者[3]。如何高效、安全的降低老年股骨手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，已成為臨床研究重點(diǎn)、難點(diǎn)[4]。

老年股骨骨折患者術(shù)后需要及時(shí)接受康復(fù)鍛煉，而術(shù)后強(qiáng)烈的痛感，使得患者抵觸、拒絕早期康復(fù)鍛煉[5]。老年股骨骨折患者中，多數(shù)為中重度疼痛，所以合理有效減輕患者術(shù)后疼痛感，降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，意義重大[6]。該文對(duì)照分析了不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用效果，結(jié)果研究組術(shù)后24 h認(rèn)知功能評(píng)分（29.4±0.8）分高于常規(guī)組（26.3±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與沈凱等[7]報(bào)道的觀察組術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分（29.6±0.9）分高于對(duì)照組（25.4±0.7）分的結(jié)果高度相符。表明相較于全身麻醉而言，老年股骨骨折手術(shù)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，可幫助患者有效預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙。原因分析，可能與腰硬聯(lián)合麻醉中麻醉藥物用量少有關(guān)。硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法比較新穎，相比于靜脈鎮(zhèn)痛而言，老年股骨骨折手術(shù)患者術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果更高，可抑制傷害性刺激傳輸至中樞神經(jīng)，以免中樞、外周敏化，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[8]。MMSE是臨床評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能最為有效的量表，操作簡(jiǎn)單且患者接受度較高，敏感度可達(dá)85%及以上[9]。相比于全麻及術(shù)后靜脈止痛而言，老年股骨骨折患者行腰硬聯(lián)合麻醉及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛見(jiàn)效更快、疼痛更輕、不良反應(yīng)少[10]。該文還發(fā)現(xiàn)，研究組麻醉止痛效果89.19%高于常規(guī)組72.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組麻醉見(jiàn)效時(shí)間（5.5±1.6）min、術(shù)后VAS評(píng)分（2.6±0.4）分、止痛藥物使用量（36.6±7.9）mg均少于常規(guī)組（10.5±2.6）min、（3.7±0.8）分、（135.7±29.4）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明局麻相較于全麻而言，對(duì)于患者術(shù)后疼痛感的減輕以及認(rèn)知功能的恢復(fù)更加有利，可能與全麻及術(shù)后止痛藥物殘留而使得中樞神經(jīng)細(xì)胞活性改變有關(guān)。另外，研究組不良反應(yīng)率5.41%低于常規(guī)組24.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明腰硬聯(lián)合麻醉及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛安全性較高。

綜上所述，硬膜外麻醉及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛模式，值得臨床作為老年股骨骨折手術(shù)患者的首選，不僅可以降低患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率，而且還可以減輕患者術(shù)后疼痛感，麻醉鎮(zhèn)痛見(jiàn)效快、止痛藥物使用量少、安全可靠。

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（收稿日期：2020-01-08）