劉大船

痛覺過敏是手術(shù)與麻醉后的常見并發(fā)癥,是指輕微觸摸皮膚便感覺到劇烈疼痛,即機體對疼痛的感覺閾值降低,對非損傷刺激出現(xiàn)損傷性反應(yīng),或?qū)p傷性刺激出現(xiàn)過度的損傷性反應(yīng)［1］。手術(shù)與炎癥等損傷刺激因素通過神經(jīng)傳入機體后,能夠影響神經(jīng)系統(tǒng)的放大機制,繼而促使感受系統(tǒng)對外周敏化或中樞敏化,造成痛覺過敏癥狀［2］。有研究發(fā)現(xiàn),阿片類受體激動劑能夠誘發(fā)痛覺過敏,嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程［3］。因此,通過有效的麻醉方案預(yù)防痛覺過敏反應(yīng),確保患者手術(shù)的效果與安全十分必要。作者對本院2018年6月～2019年6月收治的30例下腹部手術(shù)患者應(yīng)用了低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉,術(shù)后痛覺過敏情況得到有效的抑制,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月～2019年6月 于本院進(jìn)行下腹部手術(shù)患者60例作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組,每組30例。對照組中男16例,女14例；年齡22～68 歲,平均年齡(46.5±8.2) 歲；體重42～82 kg,平均體重(62.5±6.9)kg；手術(shù)時間2～5 h,平均手術(shù)時間(3.8±0.7)h；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)4例、膽囊切除術(shù)9例、闌尾切除術(shù)11例、疝修補術(shù)6例。研究組中男17例,女13例；年齡22～67 歲,平均年齡(46.6±8.3)歲；體重42～83 kg,平均體重(62.8±7.0)kg；手術(shù)時間2～5 h,平均手術(shù)時間為(3.7±0.6)h；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)5例、膽囊切除術(shù)10例、闌尾切除術(shù)10例、疝修補術(shù)5例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間與手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；肝腎功能正常；患者及其家屬對本次研究方案知情,并簽署“知情同意書”；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心腦血管疾病者；既往有下腹部手術(shù)史者；凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；資料不全者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水,麻醉前30 min 肌內(nèi)注射100 mg 苯巴比妥鈉注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H23021167),0.5 mg硫酸阿托品注射液(天方藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H41020291)。患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈輸液通道,有效連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備并密切觀察舒張壓、收縮壓、血氧飽和度、心率等指標(biāo)的變化。研究組患者先給予硬膜外穿刺,并根據(jù)手術(shù)情況選擇L2～3或L1～2椎間隙作為穿刺點,完成穿刺后實施麻醉誘導(dǎo)。應(yīng)用3～4 μg/ml 丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133360),3～4 ng/ml 注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197),0.1 mg/kg 注射用維庫溴銨(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20084548),待取得滿意的肌松效果后進(jìn)行氣管插管,成功后有效連接麻醉機,以機械通氣進(jìn)行呼吸控制,呼吸頻率10～12 次/min,潮氣量8～10 ml/kg。研究組方法同對照組。兩組均應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉,并間斷靜脈推注維庫溴銨維持肌松。對照組在切皮與縫皮前靜脈注入2 μg/ml 枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022076)。研究組在切皮前20 min 與關(guān)腹沖洗時,將10 ml 的0.3%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060137)分次注入硬膜外腔,術(shù)中每隔1 h 追加5 ml 的0.2%羅哌卡因。完成手術(shù)后停止輸入藥物并將患者送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛評分 采用VAS 評分對比兩組患者術(shù)后2、4、8 h 的疼痛變化,VAS 評分0 分為無痛,10 分為劇痛,評分越高說明疼痛程度越重。

1.4.2 觸痛閾值 通過von Frey hair 測定術(shù)后12 h 患者手術(shù)切口2 cm 上部、中部、下部的觸痛閾值,觸痛閾值越低說明對疼痛感受越敏感。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后2、4、8 h 疼痛評分比較 研究組術(shù)后2、4、8 h 的VAS 評分分別為(2.4±0.3)、(2.5±0.6)、(2.6±0.5)分,均低于對照組的(6.5±0.5)、(5.6±0.5)、(5.0±0.8)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后2、4、8 h 疼痛評分比較(,分)

表1 兩組患者術(shù)后2、4、8 h 疼痛評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者觸痛閾值比較 術(shù)后12 h,研究組手術(shù)切口2 cm 上部、中部、下部觸痛閾值分別為(33.5±10.5)、(30.5±15.3)、(33.5±12.0) 分,對照組分別為(21.4±10.5)、(21.5±10.5)、(21.6±5.6)分；研究組手術(shù)切口2 cm 上部、中部、下部觸痛閾值均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.463、2.656、4.922,P＜0.05)。

3 討論

痛覺過敏是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥,主要與創(chuàng)傷性刺激、組織損傷及阿片類鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)［4,5］。其中創(chuàng)傷性刺激與組織損傷所致的痛覺過敏是組織損傷后將脊髓背角傷害感受器激活,并釋放出興奮性神經(jīng)肽、氨基酸等,繼而敏化特異性傷害感受神經(jīng)元。阿片類鎮(zhèn)痛藥物所致的痛覺過敏機制則為興奮性G 蛋白結(jié)合于μ 受體,形成細(xì)胞膜去極化效應(yīng),增強傷害性信號傳輸,并促使N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體開放［6］。芬太尼是麻醉后常用的鎮(zhèn)痛藥物,臨床在完成手術(shù)前往往應(yīng)用小劑量芬太尼,以期緩解突然停用麻醉藥后患者的疼痛感,但芬太尼鎮(zhèn)痛作用掩蓋了痛覺,并未從根本上抑制痛覺過敏問題［7,8］。羅哌卡因?qū)儆谛滦偷孽０奉惥植柯樽硭幬?其通過硬膜外給藥后在脊神經(jīng)根發(fā)揮功效,不僅作用時間長,而且能夠阻斷損傷性刺激傳導(dǎo),預(yù)防痛覺過敏［9,10］。

本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后2、4、8 h 的VAS評分分別為(2.4±0.3)、(2.5±0.6)、(2.6±0.5)分,均低于對照組的(6.5±0.5)、(5.6±0.5)、(5.0±0.8)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后12 h,研究組手術(shù)切口2 cm 上部、中部、下部觸痛閾值分別為(33.5±10.5)、(30.5±15.3)、(33.5±12.0)分,對照組分別為(21.4±10.5)、(21.5±10.5)、(21.6±5.6)分；研究組手術(shù)切口2 cm 上部、中部、下部觸痛閾值均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?硬膜外注入低濃度羅哌卡因能夠有效緩解下腹部手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏,究其原因：①術(shù)前20 min 在創(chuàng)傷性刺激形成前應(yīng)用低濃度羅哌卡因硬膜外注入,通過硬膜外間隙在脊神經(jīng)后根發(fā)揮效用,進(jìn)一步阻斷了神經(jīng)元細(xì)胞膜電壓門控鈉通道,減少復(fù)極化與去極化速率,延長不應(yīng)期,抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳輸,預(yù)防中樞敏化［11］；②羅哌卡因可以抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞的活化,緩解痛覺過敏與神經(jīng)病理性疼痛［12,13］；③低濃度羅哌卡因可以抑制受損神經(jīng)與背根神經(jīng)節(jié)(DRG)的異位放電,減少脊髓C 纖維活性,繼而改善創(chuàng)傷性刺激的傳輸；④術(shù)中采用持續(xù)硬膜外阻滯,抑制了創(chuàng)傷性刺激反應(yīng)傳遞至中樞［14］；⑤完成手術(shù)前經(jīng)硬膜外注入羅哌卡因?qū)ρ仔约?xì)胞趨化具有抑制作用,繼而緩解了炎癥反應(yīng),避免炎癥反應(yīng)向中樞傳遞損傷沖動［15］。此外,全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯能夠阻斷交感-腎上腺髓質(zhì)興奮途徑,減少兒茶酚胺等因子,調(diào)節(jié)下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸興奮度,抑制皮質(zhì)醇分泌量,是一種有效且安全的麻醉方法。

綜上所述,低濃度羅哌卡因注入硬膜外能夠有效緩解下腹部手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏,保障患者的康復(fù)質(zhì)量,值得臨床推廣。