霍穎怡，周燕芬，李秋燕

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院外科，廣東 佛山 528000）

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally in-serted central venous catheter，PICC） 是從外周靜脈穿刺置管于上腔靜脈的臨床操作[1]。國(guó)內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率為3.7%-40%，其中2/3屬于頸內(nèi)靜脈異位[2]。導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈后若不及時(shí)調(diào)整位置或調(diào)整位置不成功, 可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等并發(fā)癥[3]。我科通過采用改良PICC送管體位預(yù)防導(dǎo)管異位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2017年1月-2019年10月在小兒外科治療需要行PICC深靜脈穿刺術(shù)的患兒120例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組兩組。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒因胃腸道疾病需完全腸外營(yíng)養(yǎng)或長(zhǎng)時(shí)間輸注高滲性液體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒凝血功能障礙；②上腔靜脈阻塞；③置管側(cè)上肢皮膚感染、破潰、瘢痕患兒；④置管側(cè)上肢上舉、肩部外展障礙的患兒；⑤合并嚴(yán)重心、肺、腦功能不全的患兒；⑥呼吸型態(tài)異常的患兒。

1.3 置管方法

1.3.1 導(dǎo)管選擇

選用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限公司生產(chǎn)的舒貝康牌，型號(hào)1.9Fr或3Fr單腔PICC導(dǎo)管。

1.3.2 操作步驟

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近肩胛部預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位；觀察組采用上舉置管手臂與身體成一直線，使置管側(cè)手臂緊貼置管側(cè)耳部與臉頜部的方法，兩組均送管至預(yù)置長(zhǎng)度后恢復(fù)頭部或上肢體位，抽回血，沖管后連接無(wú)針接頭后封管，予固定。

1.4 觀察指標(biāo)

采用胸部X線攝片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置，觀察并記錄兩組導(dǎo)管異位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料計(jì)數(shù)資料比較采用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 表1兩組患兒PICC頸內(nèi)靜脈異位情況

實(shí)驗(yàn)組的導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 表2為兩組中不同型號(hào)PICC管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的情況

從表可知PICC的異位與PICC的型號(hào)無(wú)關(guān)（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 上肢上舉體位改變的時(shí)機(jī)與配合。

患兒上肢上舉體位時(shí)不利于置管操作者進(jìn)行外周靜脈穿刺，因此我們采取常規(guī)體位實(shí)施外周靜脈穿刺，當(dāng)送管至鎖骨時(shí)再采取兩種不同體位壓迫頸內(nèi)靜脈。納入研究的嬰幼兒由于年齡小配合度差，置管前均使用水合氯醛塞肛鎮(zhèn)靜，導(dǎo)管送至鎖骨時(shí)助手固定患兒頭部，由操作者擺放穿刺側(cè)肢體與患兒身體成一直線，由于患兒配合度差該方法比傳統(tǒng)偏頭低頜的方法更易于配合。

表1 兩組患兒PICC管異位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率比較例n(%)

表2 不同型號(hào)PICC管異位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率比較例n(%)

3.2 穿刺側(cè)上肢上舉與身體成一直線能有效預(yù)防嬰幼兒PICC頸內(nèi)靜脈異位。

在本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)8例異位后經(jīng)采用改良體位均能置管成功，觀察組出現(xiàn)的1例異位因血管痙攣經(jīng)熱敷也能置管成功，可見穿刺側(cè)上肢上舉與身體成一直線能有效預(yù)防嬰幼兒頸內(nèi)靜脈異位，這和董建麗[4]研究結(jié)果相一致。

3.3 PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的原因分析。

從人體解剖學(xué)分析[5]，頭臂靜脈由鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合而成,左側(cè)靜脈角為81.5度，右側(cè)79.4度, 靜脈角銳角,導(dǎo)致導(dǎo)管不易送入頸內(nèi)靜脈[6]。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，頸內(nèi)靜脈的下端膨大擴(kuò)張間斷開放與導(dǎo)管異位有關(guān)。有研究表明上舉置管手臂緊貼置管側(cè)耳部，臉頜部緊貼置管側(cè)手臂，與身體成一直線，此時(shí)患兒頸內(nèi)靜脈夾閉送管角度增大易于送管。