劉付寶,陳江明,方 強,趙義軍,謝 坤,胡孔旺

住院醫(yī)師規(guī)培(規(guī)培)是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革中的一項重要措施，是醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)位的重要橋梁，其目的在于培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見疾病診療工作的臨床醫(yī)師[1]。以課堂講授為基礎的傳統(tǒng)教學模式很難滿足住院醫(yī)師規(guī)培的需求，因此優(yōu)化教學模式，提高住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量刻不容緩[2]。本研究設計隨機對照研究，探討Seminar教學法在肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2018-2019年參加我院肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培的40例學員隨機分成傳統(tǒng)教學的對照組(n=20)和Seminar教學的觀察組(n=20)，培訓時長為2個月以上。2組學員在性別、年齡、學歷、基礎培訓等方面具有可比性。

1.2 教學方法 2組學員的規(guī)培教學內(nèi)容嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標準(試行)》執(zhí)行。Seminar教學法：Seminar教學組學員在日常工作中加入每周一次Seminar匯報。每個學員完成3個典型臨床案例的三階段PPT匯報，每次匯報后，進行包括規(guī)培學員、帶教老師、主任醫(yī)師參與的三級點評。Seminar教學過程中，以規(guī)培學員為主體，教師為主導，科室全體實習生、規(guī)培學員、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及主任醫(yī)師參加。對照組圍繞與實驗組相同的典型臨床案例，采用以傳統(tǒng)課堂授課為基礎的教學模式，選擇全程灌輸式方法。

1.3 教學效果評價 評價方法共包括理論考試、臨床實踐考核和學員問卷調(diào)查3個方面。理論考試考核教學大綱相關理論知識。臨床實踐考核分為病例分析及技能操作考核，病例分析采用現(xiàn)場病例分析考核，包括病史采集、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、國內(nèi)外診療進展等，臨床技能考核外科基本操作及腹腔鏡基本技能。學員問卷調(diào)查主要對學員文獻閱讀能力、閱片能力、手術理解程度、知識拓展、語言表達能力等5方面進行評價，問卷調(diào)查采用無記名方式。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組學員理論考試成績 觀察組學員理論平均考試得分(92.90±3.007)分，對照組平均考試得分(91.90±1.997)分， 2組學員在理論考試得分方面差異無統(tǒng)計學意義(t=1.24,P>0.05)。

2.2 臨床實踐考核 觀察組學員在病例分析、臨床技能、總體臨床實踐考核得分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組學員臨床實踐考核得分分)

2.3 自我評價得分 與對照組比較，實驗組學員在文獻閱讀能力、閱片能力、手術理解程度、知識拓展、語言表達能力、總體得分均優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表2)。

3 討論

肝膽胰外科是普外科中的重要亞?？疲R床疾病發(fā)病率高，診治病例多。肝膽胰外科手術醫(yī)師術前精準評估需有豐富的閱片能力、全面的解剖學和影像學知識。合格的肝膽胰?？漆t(yī)師的培訓時間長達10～15年。肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培需達到常規(guī)臨床實踐同時掌握肝膽胰臨床診療思維。因此，傳統(tǒng)的“填鴨式”教學模式很難滿足住院醫(yī)師規(guī)培的要求。

表2 2組學員自我評價得分分)

以課堂授課為基礎的傳統(tǒng)教學模式對剛接受醫(yī)學教育的本科生教學較為適應[3]。然而，住院醫(yī)師規(guī)培更加側(cè)重臨床綜合能力的提高，培養(yǎng)學員的臨床診療思維。我們發(fā)現(xiàn)規(guī)培學員在輪轉(zhuǎn)過程中缺乏主動性、溝通能力及分析問題能力欠缺、知識面狹窄等，難以適應由醫(yī)學生向臨床醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變。如何提高規(guī)培生以自我發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，提高規(guī)培醫(yī)師的能動性、臨床實踐技能是住院醫(yī)師規(guī)培的重點之一[4]。

Seminar教學法打破傳統(tǒng)“填鴨式”教育模式，是學員為解決某一問題與教師相互探討的一種交互式教學模式，以規(guī)培學員為主體，教師為主導，充分發(fā)揮了學員的學習能動性[5-6]。學員對臨床案例進行充分分析匯報，再通過教與學雙方的多角度、多層次討論和交流，促使學員主動獲取相關知識，并融入臨床實踐過程中。通過反復的相互討論，有利于學員將理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，形成全面系統(tǒng)的臨床診療思維，培養(yǎng)學員獨立解決臨床實際問題的能力[7-8]。本研究結(jié)果也顯示，Seminar教學法在提高學員臨床實踐能力、文獻閱讀能力、閱片能力、手術理解程度、知識擴展、語言表達能力方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，特別是在規(guī)培學員臨床實踐能力培養(yǎng)方面。

在肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培中，盡管Seminar教學法在諸多方面顯示出其優(yōu)越性，但其在教學實踐中也一定的局限性。首先是其對帶教老師的要求較高。參加Seminar教學的帶教老師必須在本領域具有豐富的理論水平、臨床經(jīng)驗及科研經(jīng)歷，同時還需具備良好的組織能力和課堂控制能力，能從學生的匯報和討論中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并給出指導意見[9]。為此，在教學過程中，我們要求帶教老師需不斷更新自我掌握的知識，認真研究臨床教學案例相關的最新研究進展和指南，必須全程指導規(guī)培學員?？剖胰w實習生、規(guī)培學員、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師全程參加Seminar教學討論會，實施三級點評制度。其次，Seminar教學法對學員要求高。學生在臨床工作之外尚需花大量時間去收集臨床資料等[10]。同時對學生的綜合能力包括文獻分析、視頻剪輯、幻燈制作、溝通能力及語言表達均有要求，加重了學生的負擔，容易造成不良情緒，部分學員不愿意積極參與。為克服該局限性，我們堅持規(guī)培學員和主治醫(yī)師一對一帶教，初期教學過程均在主治醫(yī)師指導下完成，包括幻燈制作、視頻剪輯、文獻檢索，科室尊重規(guī)培學員勞動成果，給予積極點評，對制作較好的疑難典型病例，鼓勵其在全省病例討論上進行匯報。

經(jīng)過多年的探索，我們在傳統(tǒng)教學基礎上，逐步形成了三階段匯報、三級別點評為主要內(nèi)容的Seminar教學法，其目的在于提高規(guī)培學員的臨床實踐能力。臨床教學實踐證明Seminar教學法在培養(yǎng)臨床實踐能力和診療思維等方面得到了良好的教學效果，可為今后的專科化培訓打下堅實基礎。