董 艷，王菊霞

我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)60歲以上老年人口將增加到2.55億人，占總?cè)丝诒壤?7.8%左右[1]。隨著年齡的增加，老人生理機(jī)能開始不斷下降，是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，骨質(zhì)疏松癥是由多種原因?qū)е碌囊詥挝惑w積內(nèi)的骨組織量逐漸減少而導(dǎo)致的極易導(dǎo)致骨折結(jié)局的骨病[2]。脆性骨折即骨質(zhì)疏松性骨折，據(jù)報(bào)道，脆性骨折術(shù)后若不能很好地進(jìn)行鍛煉和自我管理，亦可能發(fā)生二次骨折，因此嚴(yán)重影響老齡人群的生活質(zhì)量[3]，因此，積極有效的護(hù)理干預(yù)策略在應(yīng)對(duì)老年人脆性骨折術(shù)后的康復(fù)中顯得尤為重要。健康賦權(quán)理論從國(guó)外發(fā)展而來(lái)，近年來(lái)在我國(guó)被廣泛應(yīng)用在老年慢性病相關(guān)護(hù)理上[4-5]，骨質(zhì)疏松也屬于老年慢性病的一種，據(jù)報(bào)道[6]，健康賦權(quán)理論的應(yīng)用，可以減輕骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的脆性骨折病人術(shù)后疼痛，提高了髖關(guān)節(jié)功能，有利于骨折術(shù)后的康復(fù)治療。健康賦權(quán)既是過(guò)程也是結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)健康賦權(quán)的過(guò)程，讓脆性骨折病人積極投入到康復(fù)以及避免再次骨折的自我管理中，獲得應(yīng)對(duì)疾病較高的自我效能，從而更好地促進(jìn)疾病的康復(fù)[7]。而健康賦權(quán)理論應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折的報(bào)道還較少，因此，本研究是基于健康賦權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育模式，根據(jù)健康賦權(quán)理論的基本步驟[8]，對(duì)老年脆性骨折病人實(shí)施疾病相關(guān)的健康知識(shí)教育，提高病人健康賦權(quán)水平，制定切實(shí)可行的干預(yù)流程?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽樣選取2018年6-10月在我院骨科確診的脆性骨折病人52例為觀察組，其中男16例，女36例；年齡60～78歲；骨折部位：腰椎16例，胸椎22例，股骨14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診脆性骨折病人；(2)病人有基本的文字或者語(yǔ)言溝通能力；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)患有糖尿病、甲狀腺疾病者；(3)合并嚴(yán)重心、腦等器官疾病；(4)溝通障礙者；(5)不愿意參加本研究者。同時(shí)選取2018年1-5月在我院骨科確診的脆性骨折病人52例為對(duì)照組，其中男20例，女32例；年齡60～79歲；骨折部位：腰椎18例，胸椎23例，股骨11例。2組年齡、性別、骨折部位等均具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 健康賦權(quán)水平測(cè)試 采用楊陽(yáng)等[9]研制的健康賦權(quán)量表，量表共有26個(gè)條目，5個(gè)維度，分別為獲取支持、參與治療、責(zé)任信念、 增長(zhǎng)知識(shí)、重建自我。每個(gè)條目采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，各條目相加為總分，得分越高，表明健康賦權(quán)水平越高?？偭勘?Cronbach ′α系數(shù)為 0.927，折半信度為 0.842，條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00，具有良好的信效度。

1.2.2 自我效能水平測(cè)試 采用骨質(zhì)疏松癥自我效能量表(Osteoporosis Self-efficacy Scale，OSES)。2005年由胡蓉芳等[10]翻譯修訂的中文版本，總量表由兩個(gè)分量表組成，其中1～9條目為鍛煉自我效能，10～19條目為食鈣自我效能。每個(gè)條目的得分為1～5分，得分越高代表信心越大。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.94，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.80，具有良好的信效度。

1.2.3 健康賦權(quán)干預(yù)方法 對(duì)照組早于本研究開始前，采用骨科常規(guī)護(hù)理，包括入院常規(guī)健康宣教、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥防止護(hù)理和功能鍛煉等護(hù)理。觀察組采用基于健康賦權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育體系。根據(jù)健康賦權(quán)的5個(gè)基本步驟：明確問(wèn)題、表達(dá)情感、確立目標(biāo)、擬定計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)，在科室建立健康賦權(quán)理論干預(yù)小組，通過(guò)學(xué)習(xí)健康賦權(quán)理論流程，擬定干預(yù)步驟。通過(guò)術(shù)前和術(shù)后兩次談話，建立病人術(shù)后干預(yù)檔案。(1)明確問(wèn)題：通過(guò)術(shù)前的首次引導(dǎo)式談話，了解病人目前所處的環(huán)境、目前的心態(tài)、困惑、疑慮、本身的應(yīng)對(duì)骨折及骨質(zhì)疏松的知識(shí)儲(chǔ)備量。(2)表達(dá)情感：通過(guò)術(shù)后首次談話，讓病人積極地表達(dá)負(fù)面情緒和生活中的應(yīng)激事件。了解家庭情況，伴侶情況，本次談話以傾聽為主，旨在掌握病人的內(nèi)心情況。(3)確定目標(biāo)，擬定計(jì)劃：通過(guò)兩次談話后所掌握的病人相關(guān)情況，開展干預(yù)小組病例討論，積極制定一對(duì)一的護(hù)理干預(yù)策略，干預(yù)策略要重點(diǎn)突出，過(guò)程分為3個(gè)階段，術(shù)后談話結(jié)束后制定計(jì)劃后即開始，術(shù)后早期干預(yù)，術(shù)后1周后的中期干預(yù)，術(shù)后2周后的晚期干預(yù)，每次持續(xù)時(shí)間均為3 d，每次30～60 min，根據(jù)病人的接受程度和具體身體情況來(lái)定。

具體的干預(yù)措施：對(duì)于缺乏骨質(zhì)疏松癥預(yù)防等相關(guān)知識(shí)為主的，護(hù)理干預(yù)措施要以營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的植入為主。對(duì)于情感缺失導(dǎo)致的生活疏忽形成的骨質(zhì)疏松，應(yīng)該結(jié)合病人實(shí)際情況，以重燃生活信心為主要切入點(diǎn)，多進(jìn)行情感互動(dòng)，激發(fā)病人自身的幸福感和老年歸屬感。對(duì)于缺乏運(yùn)動(dòng)型病人，要科普骨質(zhì)疏松癥形成的相關(guān)原因，讓病人知道動(dòng)起來(lái)對(duì)身體的重要性，可以舉例讓病人看到希望。

最后是效果評(píng)價(jià)，通過(guò)病人在醫(yī)院的感受，進(jìn)行出院前最后一次談話，談話的目的是以病人自身的收獲感受為主。再根據(jù)內(nèi)驅(qū)力薄弱病人的個(gè)體情況，進(jìn)行最后一次護(hù)理干預(yù)。鼓勵(lì)病人出院后積極參加健康講座、交友，改善心態(tài)，促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察組護(hù)理干預(yù)前和出院時(shí)、干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月病人健康賦權(quán)和自我效能水平。(2)2組病人住院期間下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬，切口感染等并發(fā)癥。(3)拍片復(fù)查2組病人出院后3、6、9個(gè)月骨折愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用單因素方差分析和SNK檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前觀察組病人健康賦權(quán)水平和自我效能水平的現(xiàn)狀 干預(yù)前,觀察組病人健康賦權(quán)總分為(79.23±12.35)分，總均分(3.01±0.87)分，各維度得分最高是獲取支持維度，最低是重建自我維度；自我效能水平總分為(53.23±12.67)分，鍛煉維度為(19.78±8.12)分，食鈣維度為(33.45±5.72)分(見(jiàn)表1)。

2.2 觀察組護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月病人健康賦權(quán)和自我效能水平比較 觀察組干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月健康賦權(quán)總均分和各維度得分均較干預(yù)前有所提升(P<0.05～P<0.01)，干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月自我效能總分、鍛煉維度和食鈣維度均高于干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)，自我效能總分和鍛煉維度干預(yù)后6個(gè)月顯著高于干預(yù)后3個(gè)月(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表1 干預(yù)前觀察組健康賦權(quán)得分分)

表2 觀察組護(hù)理干預(yù)前后各時(shí)間段病人健康賦權(quán)和自我效能水平比較分)

q檢驗(yàn)：與干預(yù)前比較*P<0.05,**P<0.01;與3個(gè)月比較△P<0.05,△△P<0.01

2.3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥的比較 2組病人術(shù)后下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人住院期間并發(fā)癥的比較[n；百分率(%)]

2.4 2組病人出院后3、6、9個(gè)月骨折愈合率 觀察組在出院3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，骨折愈合率均高于對(duì)照組(P<0.05)。出院9個(gè)月，2組復(fù)查骨折愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表42組病人出院后各時(shí)間段骨折愈合率比較[n；百分率(%)]

分組n出院3個(gè)月出院6個(gè)月出院9個(gè)月觀察組5234(65.38)47(90.38)52(100.00)對(duì)照組5224(46.15)38(73.08)49(94.23)χ2—3.905.221.37P—<0.05<0.05>0.05

3 討論

本研究顯示，觀察組脆性骨折病人在干預(yù)前健康賦權(quán)總分為(79.23±12.35)分，總均分(3.01±0.87)分，低于劉春香等[11]的研究。這跟樣本量的選擇和人群有一定的關(guān)系。最高分是獲取支持維度總分是(19.20±4.52)分，總均分(3.17±0.66)分，各維度得分最高是獲取支持維度，說(shuō)明老人在生病后所獲取的家人支持還是不錯(cuò)的，最低是重建自我維度，這跟關(guān)汭昕等[4]的研究相一致，說(shuō)明老人對(duì)目前階段的生活狀態(tài)不太滿足，有比較多的負(fù)面情緒，這也反映了疾病所致的后果及對(duì)未來(lái)的顧慮。提示我們?cè)谧o(hù)理計(jì)劃中，應(yīng)該主動(dòng)讓病人表達(dá)情感需求，幫助老人重建自我概念，獲得積極向上的預(yù)防和抵抗疾病的信心。

本研究通過(guò)對(duì)觀察組病人進(jìn)行以健康賦權(quán)為理論的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)干預(yù)前后健康賦權(quán)水平和自我效能水平的變化可以看出，干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月健康賦權(quán)水平和自我效能水平均較干預(yù)前提高。健康賦權(quán)理論[12]在于激發(fā)病人的健康責(zé)任感，使其積極主動(dòng)地融入到疾病治療和防治中，因此，通過(guò)賦權(quán)的護(hù)理干預(yù)過(guò)程，病人的自我效能及其各維度得分較干預(yù)前均顯著提高(P<0.01)，尤其是鍛煉維度。鍛煉自我效能的顯著提高，大大改善了骨折術(shù)后疏于和不敢鍛煉的心態(tài)，而通過(guò)改善自我效能，以及干預(yù)過(guò)程營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的輸入，病人能夠自覺(jué)的增加戶外活動(dòng)和陽(yáng)光照射，攝入更多的維生素D，才能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷的吸收，這比單純的補(bǔ)鈣有效果得多[13]。觀察組在出院3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，骨折愈合率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。出院9個(gè)月，復(fù)查骨折愈合率，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)通過(guò)積極主動(dòng)地參與治療康復(fù)的干預(yù)后，病人自我效能提高，能夠主動(dòng)參與到骨折的康復(fù)中，顯著縮短骨折愈合時(shí)間。觀察組共發(fā)生1例下肢靜脈血栓，1例關(guān)節(jié)僵硬，2例切口感染，對(duì)照組共發(fā)生3例下肢靜脈血栓，4例關(guān)節(jié)僵硬，3例切口感染，雖2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)高于觀察組，究其原因，對(duì)照組并發(fā)癥較多還是跟術(shù)后自我效能較低導(dǎo)致的積極主動(dòng)鍛煉較少有關(guān)。

可見(jiàn)以健康賦權(quán)為指導(dǎo)的骨科護(hù)理干預(yù)較之前的護(hù)理更能調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)性，提高其自我效能[14]，對(duì)脆性骨折愈合的康復(fù)及再次骨折的預(yù)防，具有一定的參考價(jià)值。

關(guān)于健康賦權(quán)理論在老年脆性骨折中的應(yīng)用，本研究在健康賦權(quán)理論的指導(dǎo)下，基于健康賦權(quán)理論基本步驟制定干預(yù)流程，具有以下特點(diǎn)：第一，老人骨折健康相關(guān)問(wèn)題收集的真實(shí)性。通過(guò)談話讓老人主動(dòng)表達(dá)，在談話中進(jìn)行健康相關(guān)問(wèn)題的收集。這對(duì)老人來(lái)說(shuō)，有了情感宣泄的地方，收集的問(wèn)題更加真實(shí)。第二，老人骨折健康相關(guān)問(wèn)題收集的針對(duì)性。通過(guò)個(gè)體化方案的設(shè)定，確定個(gè)體的健康賦權(quán)目標(biāo)，相對(duì)于傳統(tǒng)的干預(yù)更具有針對(duì)性。第三，干預(yù)計(jì)劃實(shí)施的嚴(yán)謹(jǐn)性。在干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，嚴(yán)格按照擬定計(jì)劃干預(yù)，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。這在一定程度上對(duì)于傳統(tǒng)干預(yù)來(lái)說(shuō)，更具有時(shí)效性。