黃艷紅 涂傳發(fā) 汪李紅

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室, 318020 浙江 臺(tái)州

病案及時(shí)歸檔可以保障病案的信息安全，提高復(fù)印時(shí)病案的可獲得性，減少患者的等待時(shí)間，提高病人滿意度，提高統(tǒng)計(jì)報(bào)表的及時(shí)性和準(zhǔn)確性[1-2]。另外，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核7個(gè)三類指標(biāo)、浙江省醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保DRGs付費(fèi)均以病案首頁(yè)信息為基礎(chǔ)[3-4]。而病案及時(shí)歸檔可保障首頁(yè)編碼的準(zhǔn)確性，從而提供更及時(shí)、準(zhǔn)確的病案首頁(yè)信息[5-6]。2019版浙江省三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款明確要求：患者出院后，住院病案3個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率達(dá)≥90%[7]。PDCA循環(huán)又稱為戴明環(huán)，它將質(zhì)量管理分為Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)4個(gè)階段。PDCA方法是一種有效的質(zhì)量管理工具，通過(guò)運(yùn)用PDCA方法可改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，因此廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中[8-10]。我院嘗試用PDCA方法，來(lái)提高出院病案3日歸檔率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于某醫(yī)院病案管理系統(tǒng)2018年1月至2019年12月的病案上交記錄。歸檔天數(shù)=上交日期-出院日期-期間周末和假日天數(shù)。3日歸檔率(%)=3個(gè)工作日內(nèi)歸檔的病案份數(shù)/同一時(shí)期的出院病案份數(shù)×100%。從2019年1月開(kāi)始實(shí)施提高出院病案3日歸檔率的PDCA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，比較實(shí)施PDCA前后，出院病案3日歸檔率的改善效果。

1.2 方法

1.2.1Plan(計(jì)劃)

⑴確定目標(biāo)

達(dá)到浙江省三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款中的C檔要求：患者出院后，住院病案3個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率達(dá)≥90%。

⑵現(xiàn)狀調(diào)查

2018年一季度、二季度、三季度和四季度全院3日歸檔率分別為55.67%、65.13%、65.80%和64.70%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于90%的目標(biāo)(見(jiàn)表1)。2018年四季度僅有21.62%(8/37)的科室3日歸檔率達(dá)到90%的標(biāo)準(zhǔn)。

⑶原因分析

病案管理人員、臨床醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員一起進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分別從人員、系統(tǒng)、制度和環(huán)境4個(gè)方面討論出院病案3日歸檔率低的原因，用魚(yú)骨圖表示(見(jiàn)圖1)。

圖1 出院病案3日歸檔率低的魚(yú)骨圖分析

1.2.2Do(執(zhí)行)

根據(jù)上述原因，制定相應(yīng)的對(duì)策，并實(shí)施。

⑴微信群反饋：月初將上月各科室病案歸檔率報(bào)表及每周一將月初至上周五已上繳病案的及時(shí)歸檔率報(bào)表發(fā)至臨床醫(yī)技科主任群，并打電話或約談排名后三名的科主任，要求臨床科主任分析原因，拿出整改措施，制定下個(gè)月的3日歸檔率目標(biāo)值。

⑵院務(wù)會(huì)、臨床醫(yī)技科主任及質(zhì)量秘書(shū)會(huì)議反饋：2019年2月開(kāi)始，在院務(wù)會(huì)和臨床醫(yī)技科主任及質(zhì)量秘書(shū)會(huì)議上表?yè)P(yáng)病案3日歸檔率達(dá)標(biāo)的科室，通報(bào)未達(dá)標(biāo)科室。

⑶多渠道公布數(shù)據(jù)：對(duì)每月的歸檔率進(jìn)行科室排名，并對(duì)不合格的科室進(jìn)行標(biāo)注。將各科室出院病案3日歸檔率報(bào)表上傳至院內(nèi)網(wǎng)文檔中心公布。并在醫(yī)院每月出版的《醫(yī)療質(zhì)量通訊》刊出當(dāng)月的病案歸檔率數(shù)據(jù)。

⑷加強(qiáng)培訓(xùn)：采用現(xiàn)場(chǎng)講座、釘釘學(xué)習(xí)和考試等方式對(duì)全院臨床醫(yī)生進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，對(duì)全院人員進(jìn)行《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律的培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。

⑸病案管理人員及時(shí)催交和反饋：病案管理人員在每月月初、月中和月末根據(jù)出院人數(shù)和病案上交情況，提醒護(hù)士長(zhǎng)未上交病案份數(shù)。

⑹完善系統(tǒng)軟件功能，提高信息化水平：完善電子病案的模板，實(shí)現(xiàn)將同一個(gè)病人文書(shū)里寫(xiě)的內(nèi)容引用到其另一個(gè)文書(shū)中，防止醫(yī)生重復(fù)寫(xiě)相同的內(nèi)容，提高病案書(shū)寫(xiě)的效率。另外，優(yōu)化護(hù)理系統(tǒng)的歸檔模板功能，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)查看未歸檔病案以及剩余天數(shù)。

⑺責(zé)任護(hù)士及時(shí)審核病案：科室護(hù)士長(zhǎng)自行培訓(xùn)除護(hù)士長(zhǎng)外2～3名的護(hù)士審核人員，保證每天都有質(zhì)控護(hù)士及時(shí)審核待上交病案。

⑻績(jī)效掛鉤：醫(yī)務(wù)部將病案3日歸檔率作為臨床科室績(jī)效考核指標(biāo)，并從2019年4月開(kāi)始提高3日歸檔率達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)(由低于80%修改為低于90%)，進(jìn)一步落實(shí)歸檔率與績(jī)效掛鉤。

⑼科室獎(jiǎng)懲制度：部分科室實(shí)施病案及時(shí)歸檔責(zé)任到關(guān)鍵人的獎(jiǎng)懲制度，規(guī)定扣遲交病案的醫(yī)生個(gè)人獎(jiǎng)金制度。

⑽電子簽名：2019年1月基本實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)上醫(yī)生和護(hù)士的電子簽名，減少手工簽字環(huán)節(jié)。

⑾改變晚出報(bào)告單的病案上交方式：存在3天內(nèi)未出的病理、染色體檢查等晚出報(bào)告單的病案，可先上交到病案室，待晚出報(bào)告單出來(lái)后，再送到病案室和相應(yīng)病案一起歸檔。

⑿檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告單病區(qū)自行打?。?019年4月實(shí)現(xiàn)臨床直接打印超聲、胃鏡等輔助檢查及放射影像檢查，減少送紙質(zhì)輔助檢查報(bào)告的中間環(huán)節(jié)。

1.2.3Check(檢查)

統(tǒng)計(jì)人員及時(shí)收集2019年的病案上交數(shù)據(jù)，對(duì)科室歸檔率進(jìn)行排名，并給臨床科室進(jìn)行反饋。醫(yī)務(wù)部對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的臨床科室，扣除相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)金。部分臨床科室對(duì)未及時(shí)上交病案的責(zé)任醫(yī)生，每份扣50元。

1.2.4Action(總結(jié)評(píng)價(jià))

每月在院內(nèi)重要會(huì)議上，公布病案3日歸檔率，分析歸檔不及時(shí)的原因，以及采取的措施；多途徑公布出院病案3日歸檔率報(bào)表，對(duì)不達(dá)標(biāo)科室重點(diǎn)關(guān)注，幫助其尋找原因，制定對(duì)策；每月實(shí)行出院病案3日歸檔率與績(jī)效掛鉤；病區(qū)自行打印報(bào)告單等。以上均為有效措施，需繼續(xù)執(zhí)行。

1.2.5統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2007收集和整理數(shù)據(jù)。定性資料采用頻數(shù)或百分比(%)表示。病案歸檔率的指標(biāo)變化情況，采用同比進(jìn)行描述和比較。

2 結(jié)果

2.1 全院總體情況分析

2019年(改進(jìn)后)一季度、二季度、三季度和四季度全院3日歸檔率分別為75.71%、87.48%、95.87%和96.57%，較2018年(改進(jìn)前)分別同比提高了20.05%、22.35%、30.07%和31.87%。2019年三季度和四季度全院出院病案3日歸檔率已經(jīng)達(dá)到了浙江省三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的C條款。PDCA循環(huán)實(shí)施前后全院季度出院病案歸檔率見(jiàn)表1，全院月份出院病案3日歸檔率見(jiàn)圖2。經(jīng)過(guò)提高出院病案及時(shí)歸檔率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施后，該院2019年的病案3日歸檔率大大提高。

表1 實(shí)施PDCA前后全院各季度病案3日歸檔率比較

注：2018年為實(shí)施PDCA改進(jìn)前，2019年為改進(jìn)后。

圖2 實(shí)施PDCA前后全院每月出院病案3日歸檔率變化趨勢(shì)圖

2.2 科室情況分析

2019年四季度有97.56%(40/41)的科室3日歸檔率已達(dá)到90%的目標(biāo)，其中，有31.71%(13/41)的科室3日歸檔率已達(dá)到100%。而唯一未達(dá)標(biāo)的科室是神經(jīng)外科，其3日歸檔率為89.26%，這可能與神經(jīng)外科的病人病情比較危重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)難度大有關(guān)系。

改進(jìn)幅度前5名的科室分別是消化內(nèi)科、眼科、心胸外科、口腔科和兒科，其改善幅度均在59%以上。另外，感染科、新生兒科和兒科從2019年二季度到2019年四季度出院病案3日歸檔率均保持在99%以上。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 改進(jìn)后工作改善

出院病案3日歸檔率提高后，明顯改善了很多方面的工作，讓病案的收集、整理、裝訂、編碼、歸檔、上架、復(fù)印等工作能井然有序地進(jìn)行，保證了醫(yī)院相關(guān)報(bào)表和首頁(yè)數(shù)據(jù)的及時(shí)上報(bào)。另外，病案室編碼員可以及時(shí)對(duì)上交的病案進(jìn)行編碼，并將時(shí)間比較均衡地分配給每份病案，避免了以前在月初大量集中編碼上月病案首頁(yè)的模式。此外，現(xiàn)在醫(yī)生也可以對(duì)編碼完成病案的疾病和手術(shù)操作編碼查缺補(bǔ)漏，從而提高編碼數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。提高出院病案3日歸檔率，直接優(yōu)化了病案首頁(yè)的編碼和編碼核查的工作流程[6]。而隨著全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、浙江省醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保DRGs付費(fèi)的開(kāi)始，病案首頁(yè)的信息越來(lái)越重要，尤其是首頁(yè)的疾病編碼和手術(shù)操作編碼部分[3-5]。因此，這也為全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、浙江省醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保DRGs付費(fèi)提供更準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

表2 實(shí)施PDCA前后科室四季度病案3日歸檔率比較 %

科室3日歸檔率2018年四季度2019年四季度同比增長(zhǎng)量科室3日歸檔率2018年四季度2019年四季度同比增長(zhǎng)量消化內(nèi)科19.4096.4377.04EICU70.69100.00 29.31眼科29.4597.2467.79普外科二68.0694.7526.69心胸外科31.5295.1863.67普外科一74.3694.8720.51口腔科36.99100.00 63.01婦科75.6596.0820.43兒科40.1699.4059.24產(chǎn)科82.7498.4415.69內(nèi)分泌科42.8297.0154.18呼吸內(nèi)科86.19100.00 13.81呼吸內(nèi)科44.4693.9149.44VIP86.7799.4312.66心血管內(nèi)科49.1397.8248.69血液腫瘤科80.5191.5711.05腎內(nèi)科45.3393.1847.85康復(fù)科88.97100.00 11.03骨科三52.1596.1544.01新生兒科89.27100.00 10.73泌尿外科51.7095.4943.79燒傷外科91.45100.00 8.55重癥醫(yī)學(xué)科58.90100.00 41.10神經(jīng)內(nèi)科二90.3598.898.54耳鼻喉科51.8792.0240.15感染科90.9999.178.18神經(jīng)內(nèi)科一59.88100.00 40.12全科醫(yī)學(xué)科95.76100.00 4.24骨科一54.3694.3039.94神經(jīng)內(nèi)科三94.3497.813.47神經(jīng)外科49.6489.2639.62急診科100.00 99.02-0.98 普外科三56.2594.4638.21皮膚科100.00 90.91-9.09 骨科二62.2696.9834.72

注：2018年四季度和2019年四季度有科室的增減，表中未列舉不能進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比的科室。

3.2 改進(jìn)措施分析

病案及時(shí)歸檔是醫(yī)院質(zhì)量管理中重要的環(huán)節(jié)。但病案的歸檔工作一直是病案室工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我院運(yùn)用PDCA方法，從確定目標(biāo)、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析到針對(duì)原因的措施制定和實(shí)施，達(dá)到了預(yù)期的效果，全院的出院病案3日歸檔率明顯提高，并達(dá)到了預(yù)定的90%目標(biāo)。這說(shuō)明執(zhí)行的措施非常有效。制定的措施包括通過(guò)微信群和醫(yī)院重要會(huì)議等多途徑反饋和公布數(shù)據(jù)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)、加強(qiáng)病案管理人員與臨床醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)溝通與協(xié)作、完善電子病案的模板。各個(gè)科室的出院病案3日歸檔率也基本上達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)。其中，兒科一直是各科室學(xué)習(xí)的優(yōu)秀榜樣。兒科2019年的月均出院人數(shù)約為300，病人周轉(zhuǎn)速度非?？臁５珒嚎埔廊荒軓?018年四季度的40.16%快速上升到2019年3季度的99.89%，并一直保持。這與兒科主任極度重視病案3日歸檔率息息相關(guān)。兒科把出院病案3日歸檔率作為科室的重要指標(biāo)，在科室會(huì)議上進(jìn)行討論，對(duì)遲交病案的醫(yī)生點(diǎn)名批評(píng)，并嚴(yán)格執(zhí)行扣責(zé)任人獎(jiǎng)金制度。因此，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)出院病案3日歸檔率的重視程度，在很大程度上決定著改進(jìn)的效果。

3.3 與現(xiàn)有研究比較

楊國(guó)莉等[11]關(guān)于提高病案歸檔率的改進(jìn)措施中提出了績(jī)效懲罰的措施，陳細(xì)定等[12]在其提高病案歸檔率的改進(jìn)措施中提出了按評(píng)級(jí)結(jié)果獎(jiǎng)優(yōu)懲劣的措施，王向云[13]在其改進(jìn)措施中提出將歸檔率報(bào)表、超期歸檔原因分析在病案質(zhì)量公示欄中張貼公示，都達(dá)到了精神獎(jiǎng)懲的效果。本文的改進(jìn)措施中，通過(guò)績(jī)效考核和定期發(fā)布?xì)w檔率排名，來(lái)實(shí)現(xiàn)物質(zhì)和精神懲罰與嘉獎(jiǎng)的結(jié)合。同時(shí)通過(guò)包含醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所有科室主任的醫(yī)技科主任微信群，來(lái)達(dá)到能與各科室病案歸檔責(zé)任人實(shí)時(shí)反饋、及時(shí)溝通的目的，提高責(zé)任人的責(zé)任意識(shí)和對(duì)病案歸檔率的掌握情況。此外，大量病案歸檔率改進(jìn)文章均提出需要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)病案管理的認(rèn)識(shí)[14-16]。其中，朱錦麗[14]將病案管理相關(guān)內(nèi)容納入崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育中，李海燕[15]提出以科室為單位組織人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，周洪偉等[16]提出了針對(duì)病案書(shū)寫(xiě)及管理每周1次培訓(xùn)和1次考核的措施。本文在實(shí)施過(guò)程中采用現(xiàn)場(chǎng)講座、釘釘學(xué)習(xí)和考試等方式對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)和病案相關(guān)法律的培訓(xùn)。在可能導(dǎo)致病案遲交的特殊原因上，楊國(guó)莉等[11]和周洪偉等[16]均提出檢查報(bào)告單回歸不及時(shí)引起病案不能及時(shí)上交的主要客觀原因，本文采用與楊國(guó)莉等[11]類似的處理方式，即先交病案，后期補(bǔ)交晚歸報(bào)告單的方式，避免該項(xiàng)問(wèn)題。

與既往文獻(xiàn)[11-12,14-15,17]相比，本文增加的措施如下：①定期發(fā)布病案歸檔率的科室排名，并在院周會(huì)等重要會(huì)議上對(duì)排名靠前的科室予以表?yè)P(yáng)，對(duì)未達(dá)標(biāo)的科室做出批評(píng)。②對(duì)多次未達(dá)標(biāo)的重點(diǎn)關(guān)注科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，幫助其分析不達(dá)標(biāo)原因，將不及時(shí)歸檔懲罰制度落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人。③系統(tǒng)軟件功能，在分析過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，病案歸檔率不僅僅和醫(yī)生重視程度相關(guān)，其工作流程繁瑣也是其中的原因之一?；诖?，我們對(duì)電子病案系統(tǒng)進(jìn)行了文書(shū)模板的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)將同一個(gè)病人文書(shū)里寫(xiě)的內(nèi)容引用到其另一個(gè)文書(shū)中，防止醫(yī)生重復(fù)寫(xiě)相同的內(nèi)容，提高病案書(shū)寫(xiě)的效率。④病區(qū)自行打印檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告單，減少送紙質(zhì)輔助檢查報(bào)告環(huán)節(jié)的時(shí)間。

本次提高出院病案3日歸檔率PDCA改進(jìn)項(xiàng)目，使該院的病案3日歸檔率有了非常明顯的改善，同時(shí)也大大改善了病案室的日常工作。PDCA作為改善醫(yī)療質(zhì)量和安全的高效工具，可以推廣到醫(yī)院各方面工作中[8-10]。因此，在日常工作中，我們應(yīng)摒棄固化不變的觀念，而采用PDCA的科學(xué)思維方式，處理遇到的問(wèn)題，改善和加強(qiáng)工作和管理水平。