何國斌 郭佳奕 吳友妹 鄭 盼 朱京京 徐敏慧

浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院，321000 浙江 金華

2016年，原浙江省衛(wèi)生計生委開始應(yīng)用疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups,DRGs)對省域內(nèi)三級醫(yī)院實施醫(yī)院管理與績效評價。DRGs對病例的分類和組合是以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考量手術(shù)、操作、并發(fā)癥、合并癥、年齡以及出院轉(zhuǎn)歸情況等眾多因素[1]，由于這一設(shè)計上的優(yōu)勢，使得基于DRGs數(shù)據(jù)分析的現(xiàn)代醫(yī)院管理也取得了顯著成效，尤其表現(xiàn)在醫(yī)保支付改革中的總額控費及具體到病種的時間和費用效率管控[2-4]。目前常見的醫(yī)療業(yè)務(wù)運行分析仍偏重于傳統(tǒng)指標下的工作量和工作效率指標，而缺乏對醫(yī)療業(yè)務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量和更客觀的醫(yī)療服務(wù)能力的分析評價。DRGs視角下醫(yī)療服務(wù)能力的維度指標包括了DRGs總量、組數(shù)和病例組合指數(shù)(case mix index, CMI)，隨著國家三級公立醫(yī)院績效考核工作的推進，正確評價并分析其變動的影響因素顯得尤為重要。本文探索性運用綜合指數(shù)法和標準化法對2017—2018年某三級甲等醫(yī)院的DRGs視角下醫(yī)療服務(wù)能力進行分析，旨在為醫(yī)院全方位多層級的精細化管理提供決策依據(jù)，為廣大同行分享數(shù)據(jù)分析的思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

住院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來源于某三甲醫(yī)院統(tǒng)計室的醫(yī)療業(yè)務(wù)年報，DRGs運行數(shù)據(jù)來源于浙江省DRGs績效管理平臺的年度簡報。見表1、表2。

表1 2017—2018年醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力概況

表2 2017—2018年部分臨床科室業(yè)務(wù)指標

注：*A49為2018年新增科室。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

1.2.1因素指數(shù)分析法

以2017年為基期，2018年為報告期，運用綜合指數(shù)法對影響DRGs總量的因素進行分析。根據(jù)綜合指數(shù)編制原則，編制數(shù)量指標指數(shù)時將同度量因素固定在基期，而編制質(zhì)量指標指數(shù)時固定在報告期[5-6]。

1.2.2標準化

正如流行病學(xué)中不同年齡階段的人群某種疾病的發(fā)病率不同，臨床上不同的學(xué)科病種收治不同在一定程度上也決定了CMI的差異。本研究將CMI類比為發(fā)病率，把出院人數(shù)的科室構(gòu)成比類比為人群的年齡構(gòu)成比，運用統(tǒng)計學(xué)中的直接標準化法[7]，消除2017年和2018年科室出院人數(shù)即內(nèi)部構(gòu)成比的不同，以深入對比分析全院CMI的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 DRGs總量變動影響因素分析

出院人次變動影響指數(shù)=123 872/109 917=112.70%；

出院人次變動影響額=(123 872-109 917)×0.930 2=12 981.28；

CMI變動影響指數(shù)=0.915 7/0.930 2=98.44%；

CMI變動影響額=(0.915 7-0.930 2)×123 872=-1 798.59。

醫(yī)院2018年DRGs總量比2017年增加11 182.69，增長10.94%；因工作量增加的DRGs總量為12 981.28，增長12.70%；因CMI下降而減少的DRGs總量為1 798.59，縮減1.56%。由此可見，2018年DRGs總量的提高主要是出院人次增長的結(jié)果。見表3。

表3 DRGs總量變動因素指數(shù)分析

2.2 CMI標準化

標化CMI=預(yù)期DRGs總量/合并人數(shù)，故2017標化CMI=213 402.60/233 789=0.912 8；2018標化CMI=219 691.52/233 789=0.939 7。2018年標化CMI大于2017年標化CMI，說明消除科室構(gòu)成改變后，CMI在上升。見表4。

表4 2017—2018年某醫(yī)院臨床科室CMI標準化

3 討論

3.1 全院業(yè)務(wù)概況

DRGs總量和CMI是評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的重要指標，是醫(yī)療綜合服務(wù)能力和診治水平的重要體現(xiàn)[8]。從因素指數(shù)分析法的結(jié)果來看，某醫(yī)院2018年DRGs總量相比2017年增加了11 182.69，增長了10.94%，其中出院人數(shù)占主導(dǎo)地位，而CMI甚至出現(xiàn)了下降?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，要明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位，城市三級醫(yī)院主要診療急危重癥和疑難復(fù)雜疾病，城市級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者[9]。但從業(yè)務(wù)指標來看，某醫(yī)院的發(fā)展情況總體上仍屬于“規(guī)模數(shù)量型”，并不符合國家三級公立醫(yī)院績效考核的導(dǎo)向要求。

3.2 CMI標準化的啟示

從CMI標準化后的結(jié)果來看，在消除科室構(gòu)成的情況下，2017年到2018年CMI在上升，總體而言，各科室的疾病診治難度在提高。某醫(yī)院全院50科室其中28個科室的CMI上升，科室的算術(shù)平均CMI也增長，但全院CMI卻下降。這說明全院的病人結(jié)構(gòu)及科室分布不合理，表現(xiàn)為CMI相對較低的科室出院人次增長過快，而CMI相對較高的科室出院人次增長緩慢甚至減少，導(dǎo)致了全院CMI的降低。如果管理者只對科室進行DRGs總量和CMI的考核，而不對全局管理即對各科室業(yè)務(wù)量構(gòu)成采取合理管控，就會出現(xiàn)大部分科室達到考核要求，但全院指標(如CMI和三、四級手術(shù)比例等)并不理想的“看似悖論”情況發(fā)生。

3.3 業(yè)務(wù)指標剖析及對應(yīng)策略

某院醫(yī)療業(yè)務(wù)指標呈“規(guī)模數(shù)量型”的原因主要有以下兩點：⑴由于投入策略和績效方案的時效性滯后，過于重視業(yè)務(wù)量的增長以及均次費用和平均住院日的控制，部分科室存在收治病人質(zhì)量不高，但數(shù)量增長過多的情況；⑵2018年日間手術(shù)、日間化療的開展和相應(yīng)的績效激勵方案的實施，日間病人數(shù)量增長明顯，而其中日間化療等病種的病人相對權(quán)重(RW)較低，且小部分病人的手術(shù)本應(yīng)在門診完成。

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》(2015—2020年)中對大型綜合性公立醫(yī)院的定位是充分發(fā)揮其在急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。三級醫(yī)院的使命任務(wù)決定了其床位規(guī)模、人員結(jié)構(gòu)、資源配置應(yīng)當向CMI高的科室和病種適當傾斜[10]。某醫(yī)院需要通過院、科兩級的管理手段來實現(xiàn)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，具體策略如下：⑴調(diào)整資源投入方案。在床位規(guī)模、人力資源等資源配置上應(yīng)適當向CMI高的科室傾斜，加大在高難度病種和診療方式上的資源投入，以保障重點科室的良好發(fā)展，持續(xù)優(yōu)化收治病人的結(jié)構(gòu)。而對于CMI較低，且時間指數(shù)和病床利用率長期表現(xiàn)較差的科室適當調(diào)整其床位規(guī)模。⑵調(diào)整日間手術(shù)的獎勵方案，加強日間手術(shù)的管理，促使部分手術(shù)重回門診。⑶調(diào)整績效分配方案。以CMI和DRGs總量替代原先的出院人次指標，獎勵三、四級手術(shù)和危重癥病例(RW≥2)，引導(dǎo)每個臨床科室改變以往的以數(shù)量取勝思維，關(guān)注病種收治結(jié)構(gòu)，通過收治高質(zhì)量病人和加快床位運轉(zhuǎn)效率，在提高CMI的同時促進DRGs總量的穩(wěn)步增長。