包曉薔 栗景坤 田 園 劉夢洋 劉美娜

哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室, 150081 黑龍江 哈爾濱

治療質量評價是指利用客觀的評價指標對醫(yī)療服務提供者在臨床實踐中的表現(xiàn)進行量化和總結；通過評價可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生在臨床實踐中存在的問題，為治療質量改善提供依據[1-2]。針對評價中發(fā)現(xiàn)的問題制定合理干預措施，有利于醫(yī)生完善臨床實踐過程；實施干預措施已經作為一種重要策略應用于改善疾病治療質量實踐中。研究表明，實施績效獎勵、教育培訓、網絡提醒等一系列干預措施，可在不同程度上提高評價指標依從性，進而改善患者結局[3-5]。本文利用評價指標體系進行乳腺癌治療質量評價，基于評價結果制定干預措施并跟蹤,分析干預效果，獲得醫(yī)生乳腺癌治療質量評價指標使用率的水平和趨勢變化,為治療質量改善提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 數據來源

收集2015年8月至2018年6月間某三甲醫(yī)院乳腺癌患者的病歷信息；選擇8名乳腺外科醫(yī)師作為干預研究對象，每位醫(yī)師手術量大于60例；納入初次入院確診并接受手術治療的原發(fā)單側浸潤性乳腺癌患者，篩選后獲得3 282份病歷資料。

1.2 評價指標

選取浸潤性乳腺癌指標體系中與手術治療質量相關的9個評價指標[6]，包括4個診斷指標、5個手術操作指標，見表1。

表1 浸潤性乳腺癌治療質量評價指標定義

1.3 研究方法

1.3.1干預措施

進行干預研究需要立足增加醫(yī)生評價指標依從性，本文根據基線治療質量評價結果，制定的干預措施如下。

(1)信息反饋，將治療質量評價結果反饋給醫(yī)生，利于醫(yī)生更好了解評價指標使用情況，發(fā)現(xiàn)臨床實踐中的問題。信息反饋內容包括：該院總體指標的使用率、每位醫(yī)師評價指標的使用率。同時提供EUSOMA(歐洲乳腺?？茖W會)推薦指標使用率、代表國內較高治療水平的某腫瘤醫(yī)院指標使用率作為參照標準。

(2)會議干預，召集乳腺外科醫(yī)生開展關于干預研究的研討會議，利于醫(yī)生更好理解干預研究內容，提高醫(yī)生評價指標的依從性。會議內容為：第一，由專業(yè)人員介紹干預目的及乳腺癌治療質量評價指標的定義；第二，醫(yī)生參與討論評價指標使用情況，針對使用率較低的評價指標進行分析，同時提出可能的解決方案；第三，醫(yī)師結合本院實際情況設定評價指標的目標使用率。

干預研究歷時35個月，分別于2016年4月及2017年2月實施兩次干預，為本研究中的第9、19個時間點。

1.3.2干預效果評價

中斷時間序列分析[7]是利用干預前后多個時間點的數據，控制干預前趨勢對時間序列的影響，基于統(tǒng)計模型進行干預措施的效果評價，獲得干預實施前后結果變量的水平和趨勢改變，本文采用分段線性回歸模型如下：

Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+εt

式中，Yt是t月指標使用率；X1是時間變量，表示從研究開始t個月的時間，X1=1,2,…,35；X2、X4表示是否干預，干預前X2=0、X4=0，干預后X2=1、X4=1；X3、X5為時間變量，干預前均為0，干預后分別為X3=1,2,…,27,X5=1,2,…,17；β0為常數項，估計干預前指標使用率基線水平(截距)；β1估計干預前指標使用率的基線趨勢(斜率)；β2和β4分別估計第1次、第2次干預后指標使用率水平的變化量；β3和β5分別估計第1次、第2次干預后指標使用率趨勢的變化量；εt是誤差項。

2 結果

2.1 患者一般情況

3 282例患者中，實施干預措施前患者人數為916(27.91%)，第1次、第2次干預階段患者人數分別為1 410(42.96%)、956(29.13%)?；颊叩娜丝趯W及臨床特征見表2：年齡集中在45～60歲；干預前后居住地分布具有統(tǒng)計學差異，城市人口居多；年齡、婚姻狀況、吸煙、飲酒及乳腺癌家族史在干預前后的分布均無統(tǒng)計學差異。

表2 患者一般情況描述[n(%)]

注：*χ2檢驗。

2.2 治療質量干預效果評價

干預對各評價指標使用率影響的分段回歸模型參數估計結果，見表3；干預前后各評價指標使用率水平和趨勢，見表4；實施干預前后評價指標使用率的變化情況，見圖1。

表3 中斷時間序列各評價指標參數估計

注：*P<0.05。

表4 干預前后評價指標使用率水平及趨勢 %

評價指標 干預前水平趨勢第1次干預水平趨勢第2次干預水平趨勢術前鉬靶或超聲檢查100.00 0.00100.00 0.0099.380.04術前細胞學或組織學檢查78.36-2.03 56.97-1.77 42.56-0.42 全身治療前ER、PR評價96.570.5098.820.0599.74-0.03 全身治療前HER2評價96.170.5398.820.0599.56-0.05 保乳手術11.31-0.92 6.560.4012.170.17前哨淋巴結活檢70.98-4.11 64.701.1269.500.99SLNB和乳房手術同時進行99.38-0.04 97.610.2499.19-0.11 腋窩淋巴結清掃77.032.6197.89-0.79 80.201.07腋窩淋巴結清掃≥10個87.770.7291.96-0.97 77.761.37

圖1 實施干預前后9個評價指標使用率的變化情況(A～I)

術前細胞學或組織學檢查的使用率在干預前呈現(xiàn)下降趨勢，平均每月下降2.03%，趨勢具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實施干預后，仍呈現(xiàn)下降趨勢，2次干預后趨勢分別為-1.77%、-0.42%，趨勢改變無統(tǒng)計學意義。全身治療前ER、PR評價及全身治療前HER2評價的使用率在實施干預前呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)，2次干預的水平及趨勢改變無統(tǒng)計學意義。保乳手術使用率水平在2次干預后分別增加2.25%、1.91%，同時呈現(xiàn)上升趨勢，但改變無統(tǒng)計學意義。

前哨淋巴結活檢的使用率在干預前呈現(xiàn)下降趨勢，平均每月下降4.11%，且趨勢有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；第1次干預實施后，該指標使用率水平提升25.52%，同時趨勢改變5.23%，呈現(xiàn)每月上升1.12%的趨勢，水平和趨勢改變具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腋窩淋巴結清掃≥10個的使用率在第2次干預后呈現(xiàn)上升趨勢，平均每月上升1.37%，趨勢具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

提高疾病治療質量、推動醫(yī)療服務高質量發(fā)展是新醫(yī)改的重要目標之一，進行治療質量評價、制定并實施質量干預措施是治療質量改善重要的途徑。相關研究發(fā)現(xiàn)，干預研究可以通過開展案例分析、模擬實踐等形式的教育培訓，拓展醫(yī)護人員的臨床思維、豐富臨床經驗，進而提高疾病治療質量；通過定期進行績效評估并反饋評估結果，提高醫(yī)生評價指標依從性，防止不良事件發(fā)生；通過組建多學科團隊，為醫(yī)生提供臨床決策支持，增加治療方案有效率；通過實施薪酬獎勵機制，更好調動醫(yī)生積極性，改善醫(yī)療服務質量[3-5,8-9]。本研究顯示，基于評價結果制定并實施的信息反饋、會議干預可促進醫(yī)生提高乳腺癌評價指標的使用率，有利于乳腺癌治療質量改善。

中斷時間序列是一種穩(wěn)健的準實驗研究設計，通過控制干預前目標變量隨時間變化趨勢的影響，比較干預前后目標變量的變化，評價干預措施的效果[10]。本研究中斷時間序列分析顯示，前哨淋巴結活檢、腋窩淋巴結清掃≥10個在實施干預后指標使用率增加。前哨淋巴結是原發(fā)腫瘤轉移的第一站，根據前哨淋巴結活檢結果，能夠預測患者腋窩淋巴結狀態(tài)，避免腋窩淋巴結清掃術可能導致的并發(fā)癥，縮小手術范圍，提高患者術后生活質量[11]；患者行腋窩淋巴結清掃術時，清掃數目應不少于10個，該指標已被證實可降低腋窩淋巴結陽性患者局部復發(fā)率及遠處轉移危險程度[12]。

保乳術是近年來指南推薦的乳腺癌手術方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。EUSOMA多個中心數據顯示，歐洲地區(qū)的保乳率達75%～85%，我國參照醫(yī)院的該指標使用率為26.16%，本文中該指標的使用率處于較低水平(10%左右)，兩次干預實施后雖水平提高且呈現(xiàn)上升趨勢，但無統(tǒng)計學意義。術前鉬靶或超聲檢查、全身治療前ER、PR評價、全身治療前HER2評價、同時進行前哨淋巴結活檢和乳房手術此4項評價指標使用率均已接近目標使用率，干預措施使其進一步提升的可能性較小，本文中該類指標干預前后的改變無統(tǒng)計學差異，提示乳腺癌治療質量干預研究更應關注具有較大提升空間的評價指標。綜上，基于干預研究的治療質量評價可以提高評價指標使用率，從而降低患者術后并發(fā)癥及術后復發(fā)率，達到改善乳腺癌治療質量的目的。