劉新奎 楊林朋 尚小平 董一超

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，450052 河南 鄭州

隨著全國三級(jí)公立醫(yī)院績效改革、醫(yī)保支付方式改革及DRG工作的開展，病案首頁的重要性與日俱增。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量高低直接影響到各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療信息的真實(shí)可靠，也客觀地反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低[1]。因此，應(yīng)用先進(jìn)的管理理念和管理方法[2]，建立科學(xué)的質(zhì)量控制體系，做好病案首頁質(zhì)量控制工作顯得尤為重要。2019年河南省病案質(zhì)量控制中心在全省三級(jí)公立醫(yī)院中開展了病案首頁質(zhì)控情況調(diào)查，本文對(duì)參與調(diào)查的51家醫(yī)院2018年1月至12月的病案首頁進(jìn)行質(zhì)量分析，了解全省三級(jí)公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控情況 ,為開展DRG工作打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

河南省病案質(zhì)量控制中心在全省范圍內(nèi)開展了病案管理情況調(diào)查，通過河南省病案質(zhì)控平臺(tái)收集河南省三級(jí)公立醫(yī)院2018年全年住院病案首頁數(shù)據(jù)，通過省級(jí)質(zhì)控平臺(tái)分析全省病案首頁質(zhì)量情況。

1.2數(shù)據(jù)處理與分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

河南省51家參與調(diào)查的三級(jí)公立醫(yī)院病案質(zhì)控工作情況上報(bào)數(shù)據(jù)，其中：省級(jí)醫(yī)院18家，包括12家省級(jí)三級(jí)公立綜合醫(yī)院，6家省級(jí)三級(jí)公立?？漆t(yī)院；市級(jí)醫(yī)院33家，包括24家市級(jí)三級(jí)公立綜合醫(yī)院，9家市級(jí)三立公立?？漆t(yī)院。數(shù)據(jù)收集范圍為2018年1月1日至2018年12月31日。

2.2 河南省三級(jí)公立醫(yī)院開展病案首頁質(zhì)控情況

病案首頁數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性是整個(gè)病案質(zhì)控工作中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。結(jié)果顯示，62.7%的三級(jí)公立醫(yī)院已經(jīng)開展病案首頁質(zhì)控工作，省市兩級(jí)醫(yī)院整體上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.318,P>0.05)，但?？漆t(yī)院的普及程度高于綜合醫(yī)院，這種情況在省級(jí)醫(yī)院的對(duì)比中表現(xiàn)得尤為突出(χ2=4.047,P<0.05)。見表1。

2.3 河南省三級(jí)公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控方式

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用信息化方式的醫(yī)院12家，占比23.5%；采用手工方式進(jìn)行住院病案首頁質(zhì)控的醫(yī)院20家，占比39.2%。這表明住院病案首頁質(zhì)控仍以手工質(zhì)控為主，其中市級(jí)綜合醫(yī)院病案首頁質(zhì)控的信息化程度優(yōu)于市級(jí)專科醫(yī)院。見表2。

表1 河南省三級(jí)公立醫(yī)院開展病案首頁質(zhì)控情況分析[n(%)]

注：*表示省級(jí)醫(yī)院與市級(jí)醫(yī)院整體比較，#表示同級(jí)綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院比較。

表2 河南省三級(jí)公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控方式分析[n(%)]

注：*表示省級(jí)醫(yī)院與市級(jí)醫(yī)院整體比較，#表示同級(jí)綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院比較。

2.4 河南省三級(jí)公立醫(yī)院首頁質(zhì)量情況

利用首頁質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)參與調(diào)查的51家三級(jí)公立醫(yī)院2018年全年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。省級(jí)綜合醫(yī)院平均得分95.28±2.70，省級(jí)?？漆t(yī)院平均得分93.71±0.29；市級(jí)綜合醫(yī)院平均得分94.69±3.65，市級(jí)?？漆t(yī)院平均得分92.79±1.22；省級(jí)和市級(jí)綜合醫(yī)院首頁質(zhì)量均優(yōu)于專科醫(yī)院(t=2.784,P=0.021；t=2.238,P=0.033)。見表3。

表3 河南省三級(jí)公立醫(yī)院首頁質(zhì)量評(píng)分情況

注：*表示省級(jí)醫(yī)院與市級(jí)醫(yī)院整體比較，#表示同級(jí)綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院比較。

系統(tǒng)評(píng)估病案首頁信息包括診療信息、患者信息、費(fèi)用信息、住院信息4類共212項(xiàng)內(nèi)容。通過系統(tǒng)完整性、規(guī)范性、邏輯性檢查，違背上述3種規(guī)則的錯(cuò)誤病案首頁中完整性錯(cuò)誤33.92%、規(guī)范性錯(cuò)誤22.05%、邏輯性錯(cuò)誤44.03%。就具體錯(cuò)誤情況而言，住院病案首頁信息系統(tǒng)評(píng)估前10位錯(cuò)誤依次為：“質(zhì)控日期取值應(yīng)在入院日期與出院日期之間”“責(zé)任護(hù)士不能為空”“入院病房不能為空”“身份證號(hào)年齡在18歲以上時(shí)不能為空”“損傷、中毒的外部原因疾病編碼和外部原因，必須同時(shí)為空或同時(shí)不為空”“出院病房不能為空”“編碼員不能為空”“質(zhì)控護(hù)士不能為空”“血型不能為空”“質(zhì)控醫(yī)師不能為空”。見圖1。

圖1 河南省三級(jí)公立醫(yī)院病案首頁具體錯(cuò)誤構(gòu)成

3 討論

從開展首頁質(zhì)控工作方面，參與調(diào)查的三級(jí)公立醫(yī)院中已經(jīng)開展病案首頁質(zhì)控工作的醫(yī)院僅占62.7%，這表明在河南省范圍內(nèi)醫(yī)院對(duì)于首頁質(zhì)量控制工作還存在開展不普遍、認(rèn)識(shí)不充分的現(xiàn)象，住院病案首頁質(zhì)量管理規(guī)范的制訂和執(zhí)行需要進(jìn)一步完善。另外，還需要國家層面進(jìn)一步規(guī)劃和執(zhí)行，進(jìn)而統(tǒng)一全國病案首頁質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的病案首頁管理質(zhì)量體系[3-5]，提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

在首頁質(zhì)控方式方面，對(duì)住院病案首頁采用信息化方式質(zhì)控的醫(yī)院僅占樣本醫(yī)院的23.5%，手工質(zhì)控仍是主流質(zhì)控方式。醫(yī)院病案管理信息化水平的高低對(duì)首頁填寫的準(zhǔn)確度和完整度至關(guān)重要[6]，病案首頁是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的主要來源，也是利用醫(yī)療信息資源的重要基礎(chǔ)，一份詳細(xì)準(zhǔn)確的病案首頁能夠完整反應(yīng)患者的診療過程、費(fèi)用情況及治療效果等多個(gè)方面，其重要程度不言而喻。但現(xiàn)階段病案首頁質(zhì)控仍需要醫(yī)生主動(dòng)回顧診療過程，再由病案科質(zhì)控人員人工審核，效率較低的同時(shí)無法保證其審核準(zhǔn)確率[7]。一個(gè)完善的電子信息管理系統(tǒng)所整理出的新版電子病歷不僅能方便病人進(jìn)行后續(xù)治療，還能讓各相關(guān)科室通過醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)結(jié)果等存儲(chǔ)信息了解到病人的病情，同時(shí)，醫(yī)生也能在任意一臺(tái)連接內(nèi)網(wǎng)的電腦上通過電子病歷查看病人的歷史就診記錄，提高臨床工作效率[7]。因而，醫(yī)院需加大對(duì)病案首頁平臺(tái)的投入，升級(jí)首頁信息平臺(tái)。

在首頁質(zhì)量方面，雖然?？漆t(yī)院的首頁質(zhì)控普及率高于綜合醫(yī)院，但綜合醫(yī)院首頁質(zhì)量卻優(yōu)于前者。究其原因，一方面是?？漆t(yī)院發(fā)展規(guī)模相對(duì)較小，人才相對(duì)缺乏，而綜合醫(yī)院總體水平較好，人才隊(duì)伍建設(shè)更為健全。另一方面，這一現(xiàn)象提醒我們首頁質(zhì)控不能僅流于形式，在推進(jìn)各醫(yī)院首頁質(zhì)控普及率的同時(shí)，也應(yīng)該注重首頁質(zhì)控自身的質(zhì)量，讓它確實(shí)為首頁質(zhì)量把關(guān)，真真正正地發(fā)揮作用，提高病案首頁質(zhì)量[8]，服務(wù)三級(jí)公立醫(yī)院績效改革、醫(yī)保支付方式改革及DRG等工作開展，保障患者與醫(yī)務(wù)工作者雙方的權(quán)益。醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)師定期展開住院病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)工作，科室自行組織對(duì)本科室病歷抽查活動(dòng)，將每月出現(xiàn)的病案首頁錯(cuò)誤信息匯總歸類，及時(shí)整改。此外，科室還可邀請病案管理專家開展具有針對(duì)性的培訓(xùn)，使每位醫(yī)師均學(xué)會(huì)填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，以保障首頁數(shù)據(jù)的真實(shí)性和客觀性[9]。住院醫(yī)師對(duì)患者出院診斷的入院病情填寫標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，保證準(zhǔn)確填寫，使各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理者得到準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)[10]。必要時(shí)還可采用獎(jiǎng)懲手段，如對(duì)首頁填寫質(zhì)量高的住院醫(yī)師予以表揚(yáng)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)首頁填寫質(zhì)量差的人員予以物質(zhì)處罰等，以此調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)工作者積極性[11]。

隨著病案首頁重要性的凸顯，河南省病案質(zhì)量控制中心在全省范圍內(nèi)開展了病案管理情況調(diào)查，通過河南省病案質(zhì)控平臺(tái)收集河南省三級(jí)公立醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)，由省級(jí)質(zhì)控平臺(tái)分析全省病案首頁質(zhì)量情況已成為常態(tài)工作，下一步針對(duì)三級(jí)醫(yī)院中發(fā)現(xiàn)的各種問題，根據(jù)河南省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處相關(guān)要求，加強(qiáng)檢查、督導(dǎo)力度，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院重視病案首頁質(zhì)控工作，實(shí)現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院精細(xì)化、信息化管理，提高病案首頁質(zhì)量。