廖潔容 林德南

深圳市醫(yī)學(xué)信息中心，518000 廣東 深圳

稽留流產(chǎn)是臨床常見婦產(chǎn)科疾病之一，其發(fā)生率逐年增高。稽留流產(chǎn)的發(fā)生會(huì)產(chǎn)生溶血活酶，引發(fā)凝血障礙，會(huì)造成子宮收縮能力降低，引發(fā)產(chǎn)后出血，嚴(yán)重威脅孕婦健康。醫(yī)院的診療水平和醫(yī)療質(zhì)量直接影響患者就診醫(yī)院的選擇。而臨床路徑作為一種臨床新型的現(xiàn)代管理模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，能夠規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。臨床路徑管理模式下，該病種患者到不同醫(yī)院診療所需承受的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也將直接影響患者的就診選擇。因此，本文選取深圳市三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的稽留流產(chǎn)患者的臨床路徑數(shù)據(jù)，對(duì)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，旨在了解在臨床路徑管理模式下，稽留流產(chǎn)入徑患者住院費(fèi)用情況，找出影響住院費(fèi)用的主要診療項(xiàng)目和機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療費(fèi)用差距所在，為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)深圳市病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)平臺(tái)，選取2017年三級(jí)甲等公立醫(yī)院中出院診斷為稽留流產(chǎn)(ICD-10編碼為O02.1)所有病例的病案首頁(yè)信息。鑒于各家醫(yī)院未入徑患者的住院天數(shù)和費(fèi)用差異較大，為保證數(shù)據(jù)的同質(zhì)性，此研究只針對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。排除中間退出路徑和變異的病例，根據(jù)稽留流產(chǎn)臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)際住院天數(shù)不符合的病例予以剔除，最終納入醫(yī)院10家，有效病例1 245例。收集患者住院費(fèi)用信息，包括住院總費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入1 245例實(shí)施臨床路徑的稽留流產(chǎn)患者。年齡分布在17～48歲，多為已婚狀態(tài)，患者醫(yī)療付費(fèi)方式以醫(yī)保付費(fèi)為主，治療方法多采用手術(shù)治療。見表1。

2.2 稽留流產(chǎn)入徑患者數(shù)據(jù)清洗

稽留流產(chǎn)入徑患者醫(yī)療費(fèi)用分析共納入1 245例，剔除因住院天數(shù)過(guò)短或者過(guò)長(zhǎng)的患者162例，按照一定原則[2]剔除住院費(fèi)用異常的患者51例，合計(jì)剔除患者213例。見表2。

2.3 稽留流產(chǎn)入徑患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況

1 245例稽留流產(chǎn)入徑患者的住院總費(fèi)用中位數(shù)為2 369.96元/人次。各分類項(xiàng)目費(fèi)用排在前3位的診療項(xiàng)目依次是診斷類、綜合醫(yī)療服務(wù)類和治療類費(fèi)用，總額累計(jì)構(gòu)成比達(dá)到83.95%。其中，分類項(xiàng)目費(fèi)用中最高為診斷類費(fèi)用?；颊咦愿顿M(fèi)用金額占住院總費(fèi)用29.49%，中位數(shù)為354.60元/人次。見表3。

表1 稽留流產(chǎn)入徑患者特征描述

表2 稽留流產(chǎn)入徑患者數(shù)據(jù)剔除情況

2.4 不同醫(yī)院稽留流產(chǎn)入徑患者住院總費(fèi)用的比較

通過(guò)單因素方差分析S-N-K檢驗(yàn)將10家醫(yī)院住院總費(fèi)用分為了5個(gè)子集，同一子集內(nèi)各家醫(yī)院住院總費(fèi)用之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。同時(shí)，運(yùn)用層次聚類分析對(duì)各家醫(yī)院住院總費(fèi)用進(jìn)行分層分析，將其分為3大類，區(qū)屬A醫(yī)院分為1類，市屬A、區(qū)屬B和區(qū)屬E醫(yī)院分為1類，其他醫(yī)院分為1類。見圖1。不同三級(jí)甲等醫(yī)院稽留流產(chǎn)入徑患者住院總費(fèi)用比較，市屬A、區(qū)屬A、區(qū)屬B和區(qū)屬E醫(yī)院的費(fèi)用水平較高，而區(qū)屬D醫(yī)院的費(fèi)用水平較低。

圖1 總費(fèi)用分析的樹狀圖

2.5 不同醫(yī)院稽留流產(chǎn)入徑患者分類項(xiàng)目費(fèi)用比較

通過(guò)單因素方差分析S-N-K檢驗(yàn)按照項(xiàng)目類別分別將10家醫(yī)院費(fèi)用分為多個(gè)子集，最終綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類和治療類費(fèi)用均分為5個(gè)子集，藥物費(fèi)分為7個(gè)子集，耗材類費(fèi)用分為4個(gè)子集，分類項(xiàng)目費(fèi)用中同一子集內(nèi)各家醫(yī)院之間費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

運(yùn)用層次聚類分析對(duì)各家醫(yī)院分類費(fèi)用進(jìn)行分層分析，將其分為3～4大類，綜合醫(yī)療服務(wù)類、治療類費(fèi)用均分為3類，其他費(fèi)用分為4類，見圖2～圖6。

圖2 綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用分析的樹狀圖

從入徑患者主要的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，費(fèi)用最高的為診斷類費(fèi)用。其次是綜合醫(yī)療服務(wù)類和治療類費(fèi)用，市屬A、市屬B和區(qū)屬A醫(yī)院治療類費(fèi)用高于綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用，其他醫(yī)院則相反。住院總費(fèi)用較高的4家醫(yī)院在明細(xì)項(xiàng)目費(fèi)用中，費(fèi)用分布特點(diǎn)表現(xiàn)為各項(xiàng)費(fèi)用整體偏高或部分項(xiàng)目費(fèi)用偏高。例如區(qū)屬A 醫(yī)院各個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用都較高；市屬A醫(yī)院診斷類、藥物費(fèi)較高；區(qū)屬B醫(yī)院診斷類、耗材類費(fèi)用較高；區(qū)屬E醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、耗材類費(fèi)用和藥物費(fèi)都較高。

表5 2017年深圳市三甲公立醫(yī)院稽留流產(chǎn)入徑患者主要的分類費(fèi)用情況

注：a為子集1，b為子集2，c為子集3，d為子集4，e為子集5，f為子集6，g為子集7。

圖3 診斷類費(fèi)用分析的樹狀圖

圖4 治療類費(fèi)用分析的樹狀圖

圖5 藥物費(fèi)分析的樹狀圖

圖6 耗材類費(fèi)用分析的樹狀圖

3 討論

臨床路徑管理使患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，實(shí)現(xiàn)同病同治。深圳市39家二級(jí)以上醫(yī)院從2010年起推行臨床路徑管理，截至2017年，深圳各級(jí)醫(yī)院都結(jié)合各自實(shí)際開展了臨床路徑管理的探索，全市各醫(yī)院實(shí)施的臨床路徑管理病種項(xiàng)目總計(jì)已達(dá)數(shù)百種。雖然各醫(yī)院臨床路徑實(shí)施病種的選擇、入徑率、管理構(gòu)架的有效運(yùn)行情況等方面不同，但其標(biāo)準(zhǔn)化住院流程均要求符合衛(wèi)生部公布病種的臨床路徑管理。此外，本次研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于市病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)平臺(tái)，病案并無(wú)標(biāo)記臨床路徑實(shí)施中途退出和發(fā)生變異的患者，故入選的對(duì)象均為臨床路徑實(shí)施完成的患者。為降低異常數(shù)據(jù)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響，根據(jù)衛(wèi)生部稽留流產(chǎn)臨床路徑管理的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)際住院天數(shù)不符合的病例予以剔除，并按照一定原則剔除住院費(fèi)用異常的患者[2]。比如，存在患者因保產(chǎn)入院，護(hù)理數(shù)天后效果不佳致流產(chǎn)，最終進(jìn)入路徑并按照此徑完成了診療。若此類患者被納入統(tǒng)計(jì)，患者平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用都將會(huì)被拉高。

醫(yī)療費(fèi)用指住院期間所有的費(fèi)用(除伙食費(fèi)外)，包括床位、檢查、手術(shù)、材料、藥、護(hù)理等項(xiàng)目的費(fèi)用，作為醫(yī)療成本與資源消耗的主要指標(biāo)[3]。各醫(yī)院間住院總費(fèi)用相差較大，住院總費(fèi)用中最高的醫(yī)院費(fèi)用水平約為最低的3.4倍。相同病種入徑的患者在不同的三級(jí)甲等醫(yī)院就診發(fā)生的費(fèi)用相差較大，各家醫(yī)院稽留流產(chǎn)臨床路徑診療采用的流程標(biāo)準(zhǔn)是否一致，診療規(guī)范是否被嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)生是否仍按照自身習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行用藥和診療，需作進(jìn)一步的探究[4-7]。過(guò)度檢查與過(guò)度用藥會(huì)引起醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重。有研究表明，臨床路徑的實(shí)施在某種程度上可以規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為、有效控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)[8-9]。因此，醫(yī)院應(yīng)該加大相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，建立嚴(yán)格的臨床管理入徑和詳細(xì)的診療流程標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)控，規(guī)范醫(yī)療。

此外，研究結(jié)果顯示，深圳市三級(jí)甲等醫(yī)院稽留流產(chǎn)入徑患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的主要項(xiàng)目為診斷類、治療類和綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用。聚類分析和單因素方差分析結(jié)果一致顯示，同一類中的醫(yī)療費(fèi)用有很大的相似性，而不同類間的醫(yī)療費(fèi)用有很大的差異性。住院總費(fèi)用高的醫(yī)院，各項(xiàng)費(fèi)用整體都偏高或部分項(xiàng)目費(fèi)用比其他醫(yī)院高。經(jīng)分析，其費(fèi)用差異主要體現(xiàn)在診斷類費(fèi)用、藥物費(fèi)和耗材費(fèi)，部分醫(yī)院還表現(xiàn)在綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用和治療類費(fèi)用?？梢钥闯?，在稽留流產(chǎn)臨床路徑的費(fèi)用構(gòu)成中，診斷類費(fèi)用、藥物費(fèi)和耗材費(fèi)占住院總費(fèi)用比例過(guò)高，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用和治療類費(fèi)用等技術(shù)性項(xiàng)目費(fèi)用所占比重過(guò)低，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相同[8,10-13]。有學(xué)者認(rèn)為藥物費(fèi)、檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)偏高是否與近年來(lái)藥品進(jìn)價(jià)成本高，醫(yī)院對(duì)高精尖儀器設(shè)備的引進(jìn)和投入增多，以及部分醫(yī)生對(duì)入徑用藥指征和檢查、檢驗(yàn)指征把握不嚴(yán)有關(guān)，需作進(jìn)一步的研究與分析[5]。因此，針對(duì)不同醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的特點(diǎn)，對(duì)照國(guó)家臨床路徑的診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)其業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，減少不必要的檢查、檢驗(yàn)，嚴(yán)控藥物的使用，使醫(yī)療費(fèi)用更趨合理，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值。

綜上所述，深圳市10家三級(jí)甲等醫(yī)院稽留流產(chǎn)入徑患者的住院總費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)存在較大差異。同一病種實(shí)施臨床路徑治療，醫(yī)院間的醫(yī)療收費(fèi)差距顯著。因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，各家醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診斷與治療行為，提高醫(yī)院的工作效率，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。