吳巧玲 黃丹紅 葉騰芳

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，310053 浙江 杭州； 2 臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，318050 浙江 臺(tái)州

急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化或血栓，引起動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦部局灶性腦組織軟壞、壞死，使得患者出現(xiàn)失語、意識(shí)障礙、肢體癱瘓等癥狀，病情較為危重[1]。靜脈溶栓治療是治療ACI最為常見的方法，其主要溶栓劑包括阿替普酶、重組人組織纖溶酶原激活物等，有助于促進(jìn)患者堵塞部位血管恢復(fù)血液運(yùn)行，改善其腦組織的局部微循環(huán)，從而改善患者的神經(jīng)功能。然而，ACI實(shí)施阿替普酶靜脈溶栓治療容易出現(xiàn)出血、再灌注損傷及其血管再閉塞等并發(fā)癥[2]，導(dǎo)致患者發(fā)生不良預(yù)后。為此，本研究對(duì)178例ACI患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，分析患者溶栓治療后的預(yù)后不良發(fā)生率及其高危因素，為臨床早期預(yù)防提供對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月在路橋醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的178例ACI患者作為隨訪對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合2014版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)年齡<85歲；3)發(fā)病至入院時(shí)間<6 h；4)均進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療；5)臨床資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、腦腫瘤、陳舊性腦梗死、存在阿替普酶溶栓治療禁忌癥、隨訪期間非腦血管原因死亡、隨訪資料不全者等。178例病例中，男108例，女70例；年齡50～84歲，平均(71.69±9.45)歲；腦梗死部位，前循環(huán)梗死129例，后循環(huán)梗死35例，前后循環(huán)梗死14例；入院時(shí)NIHSS評(píng)分4～25分，平均(11.27±4.39)分。

1.2 方法

預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及分組：所有患者均進(jìn)行靜脈溶栓治療后，進(jìn)行3個(gè)月的跟蹤隨訪，采用改良Rankin量表[4]對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，該量表分為7個(gè)等級(jí)，無癥狀為0分、輕微癥狀為1分、輕度殘疾為2分、中度殘疾為3分、重度殘疾為4分、嚴(yán)重殘障為5分、死亡為6分，將評(píng)分≥4分的患者歸為預(yù)后不良組，<4分者歸為預(yù)后良好組。采用自行設(shè)計(jì)的流行病學(xué)調(diào)查表，收集患者的臨床資料和隨訪資料，主要內(nèi)容包括：年齡、性別、體質(zhì)量、身高、吸煙史、高血壓、房顫史、職業(yè)類型(體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng))、腦梗死部位(大腦半球外側(cè)、基底核、腦橋、小腦、延腦等)、糖尿病、高血脂、CT早期缺血改變情況、溶栓時(shí)間窗、溶栓前血糖水平、溶栓前的NIHSS評(píng)分、抗血小板治療、溶栓24 h后神經(jīng)癥狀改善情況、溶栓后腦出血、隨訪時(shí)間、Rankin量表評(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理，2組間的單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素篩選采用logistic回歸法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響ACI近期預(yù)后不良的單因素分析

對(duì)178例ACI患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，并對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪期間，預(yù)后不良發(fā)生76例，預(yù)后不良率為42.70%。2組間的年齡、BMI、房顫史、高血壓、CT早期缺血改變、溶栓時(shí)間窗、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前血糖、溶栓24 h后神經(jīng)癥狀改善、溶栓后腦出血等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1 。

表1 影響ACI預(yù)后不良的單因素比較[n(%)]

2.2 影響ACI近期預(yù)后不良的多因素分析

以ACI患者近期預(yù)后情況為應(yīng)變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，將單因素篩選有意義的10個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素非條件二分類logistic回歸，模型篩選采用逐步回歸法。影響ACI預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素為高血壓、溶栓時(shí)間窗、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前血糖及溶栓后腦出血，而溶栓24 h后神經(jīng)癥狀改善則為保護(hù)因素。見表2。

表2 影響ACI患者近期預(yù)后不良的多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究顯示，ACI患者靜脈溶栓治療3個(gè)月后，其預(yù)后不良發(fā)生率為42.70%，這與肖淑英等[5]報(bào)道211例ACI患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良率為44.5%較為接近。這說明ACI患者即便通過靜脈溶栓治療仍然有較高的預(yù)后不良發(fā)生率，應(yīng)引起臨床治療者的重視。

1)高血壓：血壓變異是引起ACI靜脈溶栓發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的重要因素。維持患者的血壓穩(wěn)定是維持其急性期有效灌注壓的關(guān)鍵[6]。

2)溶栓時(shí)間窗及溶栓后腦出血：溶栓時(shí)間越早，越有助于改善ACI患者的預(yù)后。發(fā)病3～6 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，其神經(jīng)功能恢復(fù)一般較差，而且出血并發(fā)癥較多[7]。

3)溶栓前NIHSS評(píng)分：該評(píng)分可以有效反映腦組中神經(jīng)功能缺損的程度。評(píng)分大于8分的患者，可能有較大動(dòng)脈發(fā)生閉塞，溶栓后患者的血管再通率較低，預(yù)后效果較差[8]。

4)溶栓前血糖：高血糖引起乳酸中毒會(huì)加重腦水腫，此外，應(yīng)激性高血糖也會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生一定的損傷，造成患者神經(jīng)功能受損，影響其神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。

5)溶栓24 h后神經(jīng)癥狀改善：該因素為預(yù)后的保護(hù)因素，早期獲得再灌注，可減少患者核心梗死面積擴(kuò)大，減少神經(jīng)功能損傷，從而有助于改善其預(yù)后[10]。

綜上所述，根據(jù)ACI靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的高危因素，制訂如下預(yù)防對(duì)策：ACI發(fā)病后應(yīng)在溶栓時(shí)間窗內(nèi)(3 h以內(nèi))進(jìn)行及時(shí)靜脈溶栓治療，溶栓治療前后，應(yīng)進(jìn)行血壓、血糖、NIHSS評(píng)分、溶栓24 h后神經(jīng)癥狀改善情況等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以便早期采取干預(yù)措施；積極有效預(yù)防并發(fā)癥；靜脈溶栓治療后，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，控制血脂、血壓、血糖、水電解質(zhì)紊亂等；加強(qiáng)ACI患者出院后的健康教育，定期對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪，病情出現(xiàn)變化或異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。