張 青 田 晶 楊 弘 任 嘉 張巖波 韓清華

1 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，030001 山西 太原；2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，030001 山西 太原；3 山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計教研室，030001 山西 太原；4 山西省重大疾病風(fēng)險評估重點實驗室，030001 山西 太原

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的終末階段，疾病呈慢性進(jìn)程、反復(fù)發(fā)作，由此導(dǎo)致患者病情不斷惡化和再住院等給其造成沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。美國FDA及許多醫(yī)療和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，推薦在評估慢病患者的臨床治療結(jié)局時，要綜合考慮客觀指標(biāo)、醫(yī)護(hù)人員評估、照顧者的報告和來自患者自身的報告[1-3]。其中，患者報告臨床結(jié)局(patient-reported outcomes，PRO)可以從患者的角度提供診療的額外信息，被認(rèn)為是臨床結(jié)局指標(biāo)最有力的補(bǔ)充，受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，并倡議在臨床評價中廣泛使用。本文在前期研制的慢性心力衰竭PRO量表(CHF-PROM)基礎(chǔ)上開展了臨床隨訪調(diào)查，以期通過PRO評估，為臨床診療與療效評估提供更為全面的證據(jù)[4-5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年5月至2018年8月于山西省兩所三級甲等醫(yī)院連續(xù)入選CHF患者，知情同意并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②有典型的CHF癥狀和體征；③NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；④近一個月接受心力衰竭藥物及其他治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近兩個月發(fā)生急性心血管事件；②并發(fā)精神疾??；③拒絕參加本項目的患者。

1.2 資料收集

1)病歷資料嚴(yán)格按照本人所在課題組制定的CHF-eCRF收集患者住院期間的電子病歷信息。包括患者一般信息、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、治療等。

2)PRO量表住院期間收集CHF-PROM信息。CHF-PROM包括4個領(lǐng)域、12個維度、57個條目。各領(lǐng)域和維度見表1。采用五級likert評分法，將每個條目正向和反向評分相加，得到各維度的評分值。

3)質(zhì)量控制調(diào)查開始前對參與調(diào)查的人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，告知調(diào)查目的，征得患者及家屬知情同意，并承諾對調(diào)查內(nèi)容嚴(yán)格保密。采用一對一自填方式填寫問卷，完成后當(dāng)場收回，保證問卷填寫完整和問卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征及CHF-PROM得分

本研究納入366例患者，其中男性216例(59.0%)，女性150例(41.0%)，年齡為(67.16±14.27)歲。LVEF為(41.46±14.02)%。NYHA心功能II級患者41例(11.2%)，III級169例(46.2%)，IV級156例(42.6%)。患者合并癥前5個為：心律失常216例(59.0%)、冠心病205例(56.0%)、高血壓194例(53.0%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)155例(42.3%)、糖尿病106例(29.0%)。患者CHF-PROM各維度得分見表1。

表1 CHF-PROM得分

2.2 CHF-PRO影響因素分析

2.2.1生理領(lǐng)域

合并COPD、房顫會加重CHF患者的軀體癥狀。合并COPD、中性粒細(xì)胞絕對值增加導(dǎo)致患者食欲睡眠障礙；應(yīng)用ACEI類藥物、血漿血紅蛋白濃度增高、合并冠心病的患者食欲睡眠狀況改善。合并COPD和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者獨立性下降；采用手術(shù)治療可增強(qiáng)患者的獨立性。見表2。

2.2.2心理領(lǐng)域

合并COPD、心率增快的患者容易出現(xiàn)焦慮情緒。高齡患者的抑郁狀態(tài)改善，體檢肺部啰音是抑郁的高危體征。血清K、ALT、血清總膽固醇升高， 合并COPD導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼情緒；而升高的LDL-C改善患者的恐懼情緒。合并冠心病、女性、吸煙是偏執(zhí)維度的危險因素，肺部啰音、外周水腫是出現(xiàn)偏執(zhí)的高危體征。見表3。

2.2.3社會領(lǐng)域

合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病降低患者的社會支持利用度。室速、合并冠心病和使用鈣拮抗劑增強(qiáng)社會支持利用程度。見表4。

表2 多重回歸分析生理領(lǐng)域的影響因素

表3 多重回歸分析心理領(lǐng)域的影響因素

表4 多重回歸分析社會領(lǐng)域的影響因素

2.2.4治療領(lǐng)域

服用ACEI類藥物、高齡降低患者的治療依從性；血清Na水平增高、合并冠心病提高患者的治療依從性。女性患者的治療滿意度較差；LDL-C水平增高的患者治療滿意度較好。服用鈣拮抗劑、心率增快、中性粒細(xì)胞比值增高的患者更容易出現(xiàn)藥物副作用；合并COPD、體檢心臟雜音和服用β受體阻滯劑的患者不易出現(xiàn)藥物副作用。見表5。

表5 多重回歸分析治療領(lǐng)域的影響因素

2.2.5結(jié)構(gòu)方程模型

為了研究慢性心力衰竭患者生理及心理領(lǐng)域量表中各潛變量間的關(guān)系，以既往研究[6]和美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版[7]為理論基礎(chǔ)，構(gòu)造各維度之間的路徑圖，進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合并依據(jù)修正指數(shù)對模型進(jìn)行修正，最終刪掉了外生潛變量食欲睡眠、獨立性、軀體癥狀與抑郁之間的路徑。因而，將焦慮(ANX)、恐懼(FEA)、偏執(zhí)(PAR)作為內(nèi)生潛變量(η)， 軀體癥狀(SOM)、抑郁(DEP)作為外生潛變量(ζ)，構(gòu)造了心衰患者生理及心理領(lǐng)域的最終路徑圖(圖1)。結(jié)構(gòu)方程模型的評價結(jié)果表明模型擬合較好(RMSEA=0.075)。路徑圖顯示：抑郁對焦慮有直接影響，直接效應(yīng)為0.81。抑郁對恐懼的直接效應(yīng)為0.54，抑郁通過焦慮間接引起恐懼，間接效應(yīng)為0.15。抑郁對偏執(zhí)的直接效應(yīng)為 0.29，抑郁通過焦慮對偏執(zhí)的間接效應(yīng)為0.31?？筛鶕?jù)模型中變量間的因果關(guān)系有針對性的采取措施，從而提高患者的心理評分。

圖1 生理領(lǐng)域與心理領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變以及對“以患者為中心”理念的重視，患者報告結(jié)局的應(yīng)用日漸廣泛，逐漸由單純的評價工具拓展為臨床管理工具。本文對慢性心力衰竭患者的CHF-PRO各個領(lǐng)域及維度進(jìn)行了綜合評價，為制定精準(zhǔn)干預(yù)措施提供方向和依據(jù)。

本研究顯示，生理領(lǐng)域中，合并COPD的CHF患者軀體癥狀、食欲睡眠、獨立性表現(xiàn)均較差。既往研究表明COPD加重慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，增加其再住院率和死亡率[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并房顫加重患者的軀體癥狀，與既往研究結(jié)果一致[11]。本研究表明服用ACEI類藥物改善慢性心力衰竭患者的食欲和睡眠狀況。以往研究指出，卡托普利改善睡眠，而依那普利引起睡眠障礙[12]，可行進(jìn)一步研究比較不同ACEI類藥物的作用。此外，我們尚發(fā)現(xiàn)高齡、合并中樞系統(tǒng)疾病的患者，獨立性降低。而行心臟手術(shù)治療(包括冠脈內(nèi)支架植入術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、瓣膜置換術(shù)等)可以提高患者的獨立性。

心理領(lǐng)域是生命質(zhì)量評估的重要方面。本研究顯示，心率快的患者容易焦慮，存在室性早搏的患者容易恐懼。可能是由于心率增快和早搏可引起心悸癥狀，從而導(dǎo)致患者情緒發(fā)生變化。以往研究表明，焦慮和恐懼增加患者再住院率[13-14]，臨床治療可通過減慢心率、減少室早，改善患者的心理癥狀，減少再住院。本研究表明合并冠心病的患者不容易發(fā)生偏執(zhí)，可能是由于對冠心病患者進(jìn)行藥物治療的同時，也關(guān)注其心理干預(yù)，改善了偏執(zhí)狀態(tài)。

社會領(lǐng)域研究發(fā)現(xiàn)，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的慢性心力衰竭患者社會支持利用度降低，與既往多項研究結(jié)果一致[15-17]?；颊叩纳鐣С旨爸С掷枚炔羁蓪?dǎo)致不良預(yù)后，因而醫(yī)護(hù)人員、家庭成員應(yīng)給予該類患者更多的支持和幫助。本研究同時發(fā)現(xiàn)，合并冠心病的慢性心力衰竭患者能更好地利用社會支持，與既往研究結(jié)果一致[18]。

治療領(lǐng)域研究發(fā)現(xiàn)合并冠心病的患者治療依從性好，高齡患者治療依從性差，均與既往研究結(jié)果一致[19-20,22]。本研究發(fā)現(xiàn)女性患者治療滿意度低，可能是受女性患者偏執(zhí)等心理因素的影響。

既往多項研究表明，抑郁導(dǎo)致慢性心力衰竭患者住院及死亡風(fēng)險增加[22-24]，抑郁和焦慮癥狀與慢性心力衰竭患者不良預(yù)后有關(guān)[25]。本文進(jìn)一步采用分析效率更高的結(jié)構(gòu)方程模型，剖析了生理與心理領(lǐng)域各維度間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)抑郁對焦慮、恐懼、偏執(zhí)有直接影響，并通過焦慮間接引起恐懼、偏執(zhí)。因而臨床工作中應(yīng)當(dāng)充分重視抑郁的患者，及時給予適當(dāng)干預(yù)，以此對焦慮、恐懼和偏執(zhí)等心理障礙的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，從而改善患者的心理狀況。

綜上所述，本研究應(yīng)用CHF-PRO綜合評價了慢性心力衰竭患者生理、心理、社會和治療多方面的狀態(tài)，并引進(jìn)結(jié)構(gòu)方程模型分析了潛變量之間的關(guān)系，為慢性心力衰竭患者的綜合治療及管理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。