葛海沂，左衛(wèi)平，高驍君，張景熙，王 卓，丁 楠*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海200433；2.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院藥劑科，上海 201318)

哮喘及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等呼吸系統(tǒng)疾病的治療方法首選吸入制劑治療，即利用吸入裝置給藥，藥物進(jìn)入呼吸道深部發(fā)揮局部作用[1]。所用藥物按劑型可分為干粉吸入劑(DPI)、定量吸入氣霧劑(MDI)、霧化液和噴霧劑，按活性成分則可分為M受體拮抗藥、β受體激動(dòng)藥、糖皮質(zhì)激素、復(fù)合制劑和其他類[2]。然而受制劑發(fā)展所限，吸入制劑可吸入肺中的有效劑量較少，患者應(yīng)用吸入裝置的錯(cuò)誤率高達(dá)76.67%，造成了巨大的藥品浪費(fèi)和疾病負(fù)擔(dān)[3]，至少有一半的患者由于不正確使用吸入裝置而不能或很少?gòu)奈胫委熤蝎@益[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，藥師深入臨床科室對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，可使吸入制劑的使用正確率大幅度提高，有力地保證了吸入制劑治療的療效[5]。藥師的指導(dǎo)是減少吸入制劑誤操作的唯一可改變的有用因素[6]。因此，海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院嘗試設(shè)立了吸入制劑用藥教育門診，對(duì)使用吸入制劑的呼吸科門診患者進(jìn)行用藥宣教，以提高吸入制劑使用正確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 教育對(duì)象 選擇2018年6-10月正常門診時(shí)間(周一至周五8:00～16:30)在本院呼吸科門診就診，并經(jīng)醫(yī)師診治需要使用吸入制劑的患者，包括初次使用者和既往使用者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常溝通者；(2)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙者。

1.2 實(shí)施方法 在本院呼吸科門診區(qū)域內(nèi)，設(shè)置獨(dú)立的診室用于吸入制劑用藥教育門診。收集患者的一般情況、治療方案、用藥史等，對(duì)患者就吸入制劑的使用開(kāi)展用藥教育，評(píng)估教育效果。

1.3 人員資質(zhì) 門診工作日安排至少1名臨床藥師開(kāi)展吸入制劑用藥教育門診。參與用藥教育的藥師通過(guò)集中學(xué)習(xí)吸入制劑的系統(tǒng)講座，了解各種吸入裝置的簡(jiǎn)單構(gòu)造、作用原理及操作步驟等，然后利用吸入裝置教具反復(fù)練習(xí)操作過(guò)程。在熟練掌握吸入裝置操作方法的基礎(chǔ)上，互相模擬患者和臨床藥師進(jìn)行情景訓(xùn)練，并進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)。

1.4 宣教內(nèi)容

1.4.1 示教吸入制劑的正確用法 臨床藥師將吸入制劑的使用步驟做了分解、歸納，大致分為藥物吸入前準(zhǔn)備、吸入中及吸入后操作。利用宣教材料，配合吸入裝置教具，演示并講解每個(gè)使用步驟，使患者知曉吸入裝置的簡(jiǎn)單原理和使用方法，保證患者能夠正確使用吸入制劑，并告知患者藥物貯存及余量判斷方法。對(duì)于初次使用吸入裝置的患者，教育步驟如下：(1)現(xiàn)場(chǎng)講解并演示操作步驟一次；(2)患者隨之操作；(3)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作；(4)再次示教；(5)患者再次操作。針對(duì)既往使用過(guò)吸入制劑的患者，教育步驟如下：(1)先讓患者演示平時(shí)的操作步驟；(2)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作；(3)進(jìn)行講解、演示；(4)患者再次操作。經(jīng)過(guò)1～2次反復(fù)示教和演示，讓患者掌握吸入裝置的正確使用方法。

本院現(xiàn)有吸入制劑主要分為壓力定量氣霧吸入器和干粉吸入劑，其中干粉吸入劑包括單劑量膠囊型(如噻托溴銨粉吸入劑)、多劑量?jī)?chǔ)庫(kù)型(如布地奈德福莫特羅粉吸入劑)和多劑量泡眼型(如沙美特羅替卡松粉吸入劑)?，F(xiàn)以使用量較多的多劑量?jī)?chǔ)庫(kù)型干粉吸入劑布地奈德福莫特羅粉吸入劑為例[11]，介紹具體使用方法。(1)吸入前準(zhǔn)備：旋開(kāi)蓋子，上藥(握住底部紅色旋柄部分和都保中間部分，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)到底，聽(tīng)到有“咔噠”聲，使藥物進(jìn)入定量室，完成一次裝藥)，緩慢地呼氣，盡可能呼出肺內(nèi)空氣；(2)吸入藥物：含住吸嘴，用力且深長(zhǎng)地用嘴吸氣，屏住呼吸5～10 s，緩慢地呼氣；(3)吸入后操作：關(guān)閉裝置，深漱口。如果處方中需要多次劑量，則重復(fù)上述(1)(2)步驟。

1.4.2 藥品不良反應(yīng)(ADRs)篩查 在對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的同時(shí)，臨床藥師也會(huì)對(duì)患者的現(xiàn)病史、既往史、用藥史、藥物過(guò)敏史等情況進(jìn)行全面了解，提醒某些患者使用吸入制劑可能會(huì)產(chǎn)生ADRs。例如，有青光眼及前列腺增生的患者使用含有抗膽堿藥的吸入制劑時(shí)，應(yīng)格外注意抗膽堿藥對(duì)逼尿肌等膀胱尿道平滑肌抑制作用造成的排尿困難，對(duì)腺體分泌抑制作用造成的眼干、眼痛等ADRs。

2 結(jié) 果

2.1 用藥教育工作量統(tǒng)計(jì) 2018年6-10月，本院呼吸科門診累計(jì)接診使用吸入制劑的患者13 534人次，臨床藥師接診初次使用吸入制劑的用藥教育865人次(占6.39%)，涉及5種吸入制劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑和噻托溴銨噴霧劑。初次使用各種吸入制劑并接受用藥教育的患者人次數(shù)見(jiàn)表1。其中，布地奈德福莫特羅粉吸入劑的用藥教育人次數(shù)最多，為593人次(占68.55%)，其次是噻托溴銨粉吸入劑(占16.30%)，之后依次是沙美特羅替卡松粉吸入劑(占13.87%)、噻托溴銨噴霧劑(占0.69%)和沙丁胺醇?xì)忪F劑(占0.58%)。使用信必可都保吸入裝置的患者接受用藥教育的比例最高，且使用過(guò)程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤操作，如不能正確上藥、上藥后沒(méi)有保持瓶身直立、吸入前未呼出氣體、吸藥后沒(méi)有及時(shí)漱口等，因此臨床藥師特別注重其使用方法的教育，以提高患者的使用正確率，確保治療效果的最大化。

表1 2018年6-10月初次使用吸入制劑的患者接受用藥教育的人次數(shù)

2.2 用藥教育效果 之前未接受合理用藥宣教的患者存在較多問(wèn)題，從而達(dá)不到滿意的治療效果，甚至影響病情的控制。針對(duì)患者的不同情況，藥師耐心、細(xì)致地講解示教，糾正患者的錯(cuò)誤操作，消除患者的用藥疑慮，提高用藥依從性，從而保證了藥物的治療效果。

2.2.1 糾正錯(cuò)誤操作，確保藥物療效 患者在使用吸入制劑過(guò)程中，可能存在一些錯(cuò)誤操作，影響藥物療效。臨床藥師發(fā)現(xiàn)后應(yīng)予以糾正。有的患者不做任何裝藥操作就開(kāi)始吸藥，導(dǎo)致治療無(wú)效；有的患者來(lái)回?fù)軇?dòng)上藥滑桿，造成藥品浪費(fèi)且不能很好地控制每次的吸入量。例如，某老年女性患者，1年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為哮喘，醫(yī)囑予信必可都保(2吸/次，bid)以控制哮喘癥狀。一直以來(lái),患者的癥狀時(shí)好時(shí)壞，控制不理想，遂至本院就診。醫(yī)師詢問(wèn)后，懷疑患者的用藥方法有誤，告知患者至用藥教育門診咨詢。藥師仔細(xì)詢問(wèn)病史和用藥史，讓患者演示在家使用藥物方法，發(fā)現(xiàn)患者并不清楚都保吸入裝置的基本用法，不知曉旋轉(zhuǎn)旋鈕聽(tīng)到“咔噠”聲的上藥過(guò)程，以至于有時(shí)使用信必可都保時(shí)并未全部進(jìn)行上藥，進(jìn)而導(dǎo)致沒(méi)有有效地吸入藥粉。藥師了解情況后，向患者簡(jiǎn)單地介紹了都保吸入裝置的原理，詳細(xì)講解使用方法，并讓患者跟隨藥師重復(fù)每一個(gè)步驟，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。經(jīng)過(guò)藥師講解指導(dǎo)，患者能正確地使用都保吸入裝置，達(dá)到了良好的治療效果。

2.2.2 正確認(rèn)識(shí)ADRs，消除用藥疑慮 某中年男性患者，診斷為變異性哮喘1月余，一直規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，癥狀控制較好。2周前出現(xiàn)咽喉部不適、聲音嘶啞等癥狀，認(rèn)為是藥品質(zhì)量問(wèn)題，遂至門診反映情況。接診藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史、用藥史、藥物使用方法以及服藥后是否認(rèn)真漱口等情況?；颊咦栽V嚴(yán)格按照說(shuō)明書使用藥物，但對(duì)服藥后漱口的步驟并不知曉。藥師初步判斷患者上述癥狀可能是沙美特羅替卡松粉吸入劑中的糖皮質(zhì)激素引起的ADRs。這也是吸入性糖皮質(zhì)激素最常見(jiàn)的ADRs?；颊唛L(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素，激素部分沉積在口咽黏膜處，抑制了局部免疫機(jī)制，從而促進(jìn)口腔中原有的定植真菌生長(zhǎng)，引起真菌感染，可能導(dǎo)致口腔鵝口瘡、聲音嘶啞等咽喉部不適癥狀。藥師及時(shí)就這一情況與患者溝通，告知這是藥物常見(jiàn)ADRs之一，可以通過(guò)用藥后及時(shí)、認(rèn)真地漱口而避免?；颊吡私馇闆r后，消除了疑慮，表示會(huì)認(rèn)真進(jìn)行用藥后的漱口步驟。

2.2.3 消除認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提高治療依從性 在接診過(guò)程中，藥師發(fā)現(xiàn)有部分患者缺乏用藥知識(shí)，導(dǎo)致對(duì)吸入制劑的治療依從性比較差。例如，有的患者僅僅通過(guò)自行閱讀藥品說(shuō)明書，就認(rèn)為制劑中的糖皮質(zhì)激素成分有ADRs而拒絕使用；也有的患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間使用藥物會(huì)產(chǎn)生依賴性而自行停藥，從而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。面對(duì)這樣的患者，藥師往往會(huì)使用通俗易懂的語(yǔ)言幫助患者讀懂藥品說(shuō)明書，仔細(xì)講解糖皮質(zhì)激素的治療作用及相應(yīng)副作用，告知患者吸入制劑中的糖皮質(zhì)激素劑量很小，且以局部吸收為主，只要使用方法正確，即使長(zhǎng)期使用也很少出現(xiàn)嚴(yán)重ADRs，從而打消了患者的疑慮，使其積極配合治療，提高了治療依從性。

3 討 論

吸入裝置的不規(guī)范使用不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)藥資源，甚至?xí)诱`病情，所以指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置是非常必要的。本院臨床藥師通過(guò)開(kāi)設(shè)吸入制劑用藥教育門診，針對(duì)吸入制劑的特殊給藥方式，通過(guò)宣教，幫助患者了解吸入裝置的簡(jiǎn)單原理，指導(dǎo)患者掌握正確使用方法，在很大程度上提高了患者對(duì)吸入制劑的正確使用率。吸入制劑用藥教育門診工作對(duì)于提高臨床藥師素質(zhì)和提升藥學(xué)門診工作質(zhì)量也具有重要意義。

3.1 提高臨床藥師自身素質(zhì) 傳統(tǒng)藥房窗口咨詢主要是為患者提供藥物信息咨詢服務(wù)，內(nèi)容單一、粗淺，不能滿足患者更深層次的藥學(xué)服務(wù)需求。相比之下，臨床藥師在指導(dǎo)教育和用藥咨詢過(guò)程中能充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)使臨床用藥更趨合理性和有效性，有利于減少ADRs，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。

開(kāi)展用藥教育門診在充分實(shí)現(xiàn)藥師價(jià)值的同時(shí)，也對(duì)藥師自身的素質(zhì)提出了挑戰(zhàn)。要做好用藥教育門診工作，臨床藥師不但需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、過(guò)硬的業(yè)務(wù)能力，還要有良好的溝通能力、靈活的應(yīng)變能力等，平時(shí)要注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，為處方審核、點(diǎn)評(píng)及患者用藥指導(dǎo)等工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。藥師還應(yīng)積極參加各種?？撇》N的講座學(xué)習(xí)、臨床科室的輪轉(zhuǎn)查房，以及通過(guò)對(duì)患者用藥教育、藥物咨詢和ADRs上報(bào)等工作的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

3.2 突破藥學(xué)門診工作的局限性 本院吸入制劑用藥教育門診工作還處于初步探索階段，存在以下幾方面的局限性。(1)患者對(duì)于吸入制劑用藥教育門診的知曉率比較低，接受教育的患者多數(shù)是經(jīng)過(guò)醫(yī)師推薦，僅占吸入制劑總用藥人次的6.39%，需要進(jìn)一步加大宣傳力度，使更多的患者受益。(2)由于參與藥師人數(shù)有限，現(xiàn)階段吸入制劑用藥教育門診的工作主要是針對(duì)初次使用吸入制劑的患者進(jìn)行吸入裝置正確使用方法的教育，但在教育過(guò)程中藥師發(fā)現(xiàn)，部分既往使用吸入制劑患者的操作方法也存在一些錯(cuò)誤，下一步藥師將對(duì)這部分患者進(jìn)行用藥再教育，并探索用藥再教育效果的評(píng)估方法。(3)目前對(duì)使用吸入制劑患者教育效果的評(píng)估僅局限于藥師對(duì)患者操作動(dòng)作進(jìn)行的主觀評(píng)估，而缺乏對(duì)吸入效果的客觀量化指標(biāo)，在今后工作中需要整合客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，建立新的評(píng)估方法，更準(zhǔn)確地為患者提供用藥教育。(4)藥師對(duì)于患者用藥咨詢及ADRs篩查工作還比較被動(dòng)，今后應(yīng)加強(qiáng)主動(dòng)篩查，加大樣本量，并分類統(tǒng)計(jì)、整理，為后期的研究工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 展 望

在今后的工作中，臨床藥師應(yīng)評(píng)估患者的健康狀況、疾病進(jìn)展情況等，為患者建立健康檔案，整合患者的用藥記錄，及時(shí)對(duì)用藥方案提出干預(yù)或建議，做到定期隨訪。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)服務(wù)已成為當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的新興概念，互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)也是方興未艾。患者可以通過(guò)微信公眾號(hào)平臺(tái)與藥師交流，接受在線藥學(xué)服務(wù)。藥師定期編輯通俗易懂，生動(dòng)形象的文字、圖片和視頻等內(nèi)容進(jìn)行推送，使患者足不出戶就能利用手機(jī)獲得藥學(xué)信息。臨床藥師還可以針對(duì)特殊患者設(shè)置個(gè)體化隨訪功能，使藥師和患者建立溝通、交流的平臺(tái)，不斷提升患者的用藥依從性和治療效果。

開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革面臨的新挑戰(zhàn)。臨床藥師轉(zhuǎn)變角色，提供藥學(xué)服務(wù)，需要有一個(gè)較好的切入點(diǎn)，通過(guò)設(shè)立吸入制劑用藥教育門診的工作模式，能夠很好地促進(jìn)藥師參與臨床用藥指導(dǎo)，為臨床藥師進(jìn)一步開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作提供思路，從而更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。