陸文睿，倪觀太

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

女性生殖器結(jié)核(FGT)是由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥。因起病隱匿，缺乏典型臨床癥狀及體征，易被誤診?，F(xiàn)將我院2011～2019年收治確診的23例女性生殖器結(jié)核病例進行臨床分析，為提高該病的診治效果提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組23例患者，年齡23～71歲，其中生育年齡患者20例，絕經(jīng)患者3例。有明確患肺結(jié)核病史2例(8.70%)。23例生殖器結(jié)核患者癥狀及體征以腹痛和盆腔包塊多見，見表1。

表1 23例生殖器結(jié)核患者癥狀及體征

1.2 輔助檢查

1.2.1 超聲檢查 盆腔囊實性包塊14例，盆腔積液6例。

1.2.2 X線檢查 23例均行胸部X線攝片，有4例異常，其中提示陳舊性鈣化結(jié)節(jié)1例，提示胸腔少量積液3例。

1.2.3 CT檢查或MRI檢查 13例行CT或MRI檢查，其中6例提示腹膜及大網(wǎng)膜增厚、強化，考慮為惡性腫瘤的可能性較大。

1.2.4 PPD試驗 15例患者行PPD試驗檢查，2例強陽性，余陰性。

1.2.5 卵巢腫瘤標記物檢測 14例患者行CEA、CA125、CA199、CEA、AFP及HE4檢測。結(jié)果12例CA125升高。其中4例CA125值>1000 U/L。2例HE4值輕度升高。

1.2.6 腹穿 6例行腹水檢查，均提示滲出液。6例均未找到抗酸桿菌。3例腹水中腺苷脫氨酶(ADA)>40 U/L。

1.2.7 T細胞斑點實驗(T-SPOT.TB) 15例行結(jié)核感染T-SPOT.TB試驗，其中7例呈陽性。

1.3 治療 2例行患側(cè)附件切除，3例行患側(cè)輸卵管切除，4例行雙側(cè)輸卵管切除，2例行全子宮及雙附件切除，1例因腸梗阻行部分空腸、部分橫結(jié)腸切除+斷端吻合，余7例取病檢組織。術(shù)后病理均證實為結(jié)核。23例患者轉(zhuǎn)入感染科均按正規(guī)抗結(jié)核治療。

2 結(jié)果

2.1 初步診斷誤診情況 6例誤診為卵巢惡性腫瘤，7例誤診為不孕癥，6例誤診為卵巢良性腫瘤。

2.2 確診及手術(shù)探查所見 2例發(fā)熱、下腹痛伴盆腔包塊，既往有明確結(jié)核病史，入院后行PPD試驗呈強陽性，考慮為生殖器結(jié)核，抗結(jié)核治療有效而確診。2例經(jīng)期延長，子宮內(nèi)膜診刮病理提示結(jié)核。其余19例均經(jīng)過剖腹或腹腔鏡探查、病理明確診斷，6例考慮為卵巢惡性腫瘤患者予剖腹探查術(shù)，6例考慮為卵巢良性腫瘤患者予腹腔鏡檢查，7例考慮為不孕癥患者予宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。手術(shù)探查情況見表2。

表2 19例生殖器結(jié)核手術(shù)探查情況

2.3 1例誤診病例簡介 患者，女，25歲，因“B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件包塊近一年”入院。平素月經(jīng)尚規(guī)律，5/26～30 d，偶有痛經(jīng)，0-0-0-0。平素無不適癥狀，否認傳染性疾病史。一般體格檢查無異常，腹部觸診無異常。婦檢雙側(cè)附件區(qū)可捫及條索狀包塊，活動度差，無壓痛。輔助檢查胸片無異常。近一年4次B超檢查均提示：雙附件區(qū)各見一大小約66 mm×31 mm、71 mm×30 mm無回聲區(qū)，考慮可能是輸卵管積水伴感染。CA125值波動于174～393 U/L，HE4及羅馬指數(shù)無異常。入院初步診斷：盆腔包塊待查，懷疑雙側(cè)輸卵管積水伴感染？ 巧克力腫囊？考慮卵巢囊腫持續(xù)存在，CA125高于正常值。行腹腔鏡檢查，術(shù)中探查見盆腹膜粟粒樣改變，雙側(cè)輸卵管臘腸樣改變，管內(nèi)充滿干酪樣物，肝臟表面有膜性粘連(見圖1、圖2)。術(shù)中取盆腹腔腹膜結(jié)節(jié)及輸卵管內(nèi)容物送快速病理檢查提示：肉芽腫炎，并見多核巨細胞及干酪樣壞死，考慮為結(jié)核，予以切除雙側(cè)輸卵管，術(shù)后病理檢查提示盆腔結(jié)核。

圖1 盆腔結(jié)核患者腹腔鏡下所見 圖2 盆腔結(jié)核導(dǎo)致肝周圍炎

3 討論

3.1 疾病特點 FGT約占全身結(jié)核的1.32%，占全部婦科疾病的0.2%～2.0%[1]。多見于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女[2]。本組病例平均年齡為38.2歲，絕經(jīng)后發(fā)病者占13.04%。FGT臨床表現(xiàn)不典型，目前尚無明確早期診斷的實驗室指標[3]，極易造成誤診，本研究中誤診率高達82.61%。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 對疾病認識不足 臨床醫(yī)生對FGT的認識不足及警惕性不高，未能準確完整采集病史甚至遺漏結(jié)核相關(guān)病史詢問，未能進一步完善結(jié)核相關(guān)檢查。本組描述的1例在術(shù)前未考慮FGT診斷，無針對結(jié)核相關(guān)癥狀及體征檢查，未行結(jié)核相關(guān)檢驗，從而導(dǎo)致誤診。

3.2.2 臨床癥狀的非特異性及隱匿性 本組23例患者臨床癥狀與婦科疾病表現(xiàn)相同或相似，甚至少數(shù)患者無癥狀，病例中未見典型結(jié)核中毒全身癥狀(如午后發(fā)熱、盜汗)。臨床工作中可發(fā)現(xiàn)不孕是FGT常見的癥狀之一。文獻報道5%～10%的不孕癥因生殖道結(jié)核引起，最高為17%[4]。本組23例中不孕7例，占30.43%。對于輸卵管不通或月經(jīng)過少的不孕癥患者，要注意排除結(jié)核。盡早行診刮、HSG及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，以便早期確診，早治療，改善生育結(jié)局。

3.2.3 影像學檢查對FGT的診斷價值有限 本組6例患者盆腔包塊伴腹水，同時CA125異常升高，B超、CT高度懷疑卵巢惡性腫瘤，經(jīng)剖腹探查及病理確診為結(jié)核?？偨Y(jié)誤診的原因為臨床思維較局限，簡單認為盆腔包塊伴腹水多為卵巢惡性腫瘤癥狀及體征，過度依賴影像學結(jié)果。文獻報道[5]盆腔結(jié)核不同時期的病理表現(xiàn)多樣，超聲圖像呈多樣性，且與合并腹水的晚期卵巢癌不易鑒別。本組中經(jīng)腹腔鏡探查有12例患者存在盆腔包塊，無一例B超診斷準確，本組中例舉1例誤診病例多次B超檢查均提示雙側(cè)輸卵管積水的可能，未能正確診斷為盆腔結(jié)核，后經(jīng)腹腔鏡探查見雙側(cè)輸卵管內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)。提示B超診斷盆腔結(jié)核準確率較低，文獻報道[6]，B超診斷盆腔結(jié)核準確率為40%～50%。近年有報道[7]超聲造影能有效提高盆腔包塊診斷及鑒別診斷的能力。有國內(nèi)學者[8]提出高密度腹水、系膜及網(wǎng)膜多呈“網(wǎng)膜線征”及“放射狀”改變?yōu)榻Y(jié)核性腹膜炎的 CT 表現(xiàn)特征。

3.2.4 實驗室檢驗手段的診斷價值及其局限性 文獻報道[9]80% FGT患者血清CA125升高。本組14例患者行腫瘤標記物檢測，其中12例為CA125升高。4例CA125值>1000 U/L，說明CA125不是鑒別FGT與卵巢惡性腫瘤的方法。有報道[10]血清CA125聯(lián)合HE4、CA72-4等腫瘤標記物檢測有助于卵巢良惡性包塊的鑒別。細菌學和病理學檢查是診斷結(jié)核病的金標準，但結(jié)核桿菌在腹盆腔積液中難以檢出。本組中6例腹水檢查中均未培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，但其中3例腹水中腺苷脫氨酶(ADA)>40 U/L，文獻報道[11]ADA診斷結(jié)核性腹膜炎特異性為92.6%，敏感性為93.8%，準確率為70.7%，當ADA>40 U/L更有診斷意義。研究表明，結(jié)核患者包括菌陰肺結(jié)核患者血清ADA水平顯著高于肺炎、肺癌、正常者的ADA水平[12]。盡管ADA水平在結(jié)核病患者體內(nèi)較正常人高，但ADA不能夠作為區(qū)分結(jié)核感染部位的指標[13]。本文中15例行T-SPOT.TB試驗，其中7例陽性。目前T-SPOT.TB廣泛用于結(jié)核桿菌感染檢測，具有靈敏度高、特異性強、操作簡單、需時少等優(yōu)點。

3.3 提高FGT診斷率的策略 ①臨床婦科醫(yī)生要提高對FGT的認識，開闊臨床思維，在常規(guī)婦科診療效果不顯著時，要考慮是否有FGT的可能。詳細詢問病史，有無結(jié)核相關(guān)癥狀及體征。對有結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史者要高度警惕是否有盆腔結(jié)核可能。 ②合理應(yīng)用影像學檢查，切記不能過度依賴影像學檢驗結(jié)果。選擇靈敏度高，特異性較強的檢驗方法，聯(lián)合多種檢驗手段，綜合判斷，有利于提高FGT診斷率。③積極采取適當?shù)挠袆?chuàng)檢查方法，盡量多獲取病理學標本，如診斷性刮宮、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查等。近年來腹腔鏡檢查成為盆腔結(jié)核最直觀、最準確的形態(tài)學診斷方法。通過腹腔鏡可以清楚地觀察到盆腹腔臟器或盆腹膜表面情況、有無盆腔粘連、腹水、包裹性積液等。腹腔鏡檢查下組織活檢是診斷盆腔結(jié)核的有效方法[14]。腹腔鏡檢查具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快，直觀且能準確取得病理組織等優(yōu)點，尤其當結(jié)核與惡性病變難以區(qū)別時，腹腔鏡檢查可避免不必要的開腹手術(shù)。

綜上所述，隨著結(jié)核病發(fā)病率的上升及耐藥結(jié)核患者增多，我們需加強對FGT的認識。詳細了解病史，不斷改進實驗室檢驗技術(shù)，提高影像學分析能力，借助腹腔鏡檢查優(yōu)勢提高診斷率，降低誤診率，規(guī)范治療，使女性盆腔結(jié)核患者獲得生殖健康。