徐安書(shū)，傅朝春，孫勇，楊曉賓，侯勇，周莉花

(1. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院北城外科病區(qū)，云南 曲靖 655000；2. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院普通外科二病區(qū)，云南 曲靖 655000)

隨著腹腔鏡膽腸吻合技術(shù)的進(jìn)步及術(shù)中超聲刀的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下規(guī)則性肝葉(段)切除、聯(lián)合膽總管切開(kāi)、膽道鏡檢查取石等微創(chuàng)手術(shù)已在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院廣泛開(kāi)展[1]。先天性膽管擴(kuò)張癥因主要表現(xiàn)為膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，被習(xí)慣稱為先天性膽管囊腫[2]。在臨床上，膽管擴(kuò)張癥的治療方式主要是手術(shù)，傳統(tǒng)治療方式是開(kāi)腹手術(shù)。近年來(lái)隨著腹腔鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)常用于治療該疾病[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2018年12月本院收治的60例膽管擴(kuò)張癥患者為研究對(duì)象，均為膽管擴(kuò)張癥Ⅰ型，為膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，所有患者均出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀，但無(wú)黃疸及結(jié)石，生化指標(biāo)正常。通過(guò)CT及上腹部MRI+MRCP均檢查確診為先天性膽管擴(kuò)張癥。患者均手術(shù)治療，本人或其家屬也都簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)原則將患者分成觀察組和對(duì)照組，觀察組使用腹腔鏡膽腸吻合術(shù)治療，對(duì)照組使用開(kāi)腹手術(shù)治療。對(duì)比兩組患者在年齡、性別和生化指標(biāo)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前基本資料對(duì)比

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)CT及上腹部MRI+MRCP均檢查確診為先天性膽管擴(kuò)張癥Ⅰ型者；②肝功能正常；③心肺功能正常；④無(wú)溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除Ⅰ型以外其他膽管擴(kuò)張癥患者；②有其他疾病患者；③隨訪失敗患者。

1.3 方法 對(duì)觀察組和對(duì)照組兩組患者先進(jìn)行初步抗感染治療，待病情得到控制后盡快進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組采用的是腹腔鏡囊腫切除+膽腸吻合術(shù)，具體手術(shù)操作流程如下：采用全麻插管，腹腔鏡下用顯露膽總管，游離膽總管的末端逐漸變細(xì)與胰管處開(kāi)始匯合處并切斷，隨后用細(xì)線縫扎，在腹腔鏡下膽腸(3-0可吸收縫線，后側(cè)連續(xù)縫合，前側(cè)也同樣連續(xù)縫合，針距0.5 cm，邊距0.5 cm)及腸腸吻合(Roux-en-Y吻合)，常規(guī)在距離屈氏韌帶15 cm斷空腸，距60 cm腸腸吻合(吻合器26號(hào))，術(shù)中使用15 cm線進(jìn)入腹腔測(cè)量長(zhǎng)度)。注意分離結(jié)扎膽總管動(dòng)脈時(shí)，要保證血液流通的良好性。在手術(shù)切除膽囊過(guò)程中，要完整的切除擴(kuò)張病變的膽總管，并修剪膽總管形狀使其斷裂端口呈現(xiàn)喇叭口形狀。最后則需要對(duì)腹腔內(nèi)部進(jìn)行沖洗，將引流管放置好后即可逐層的縫合傷口[4]。手術(shù)過(guò)程(見(jiàn)圖1～圖4)。對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)：全麻后在患者腹部右上方直肌部位切口15～18 cm，使膽總管直接暴露在外，游離膽總管，膽總管的末端逐漸變細(xì)與胰管處開(kāi)始匯合處切斷，隨后用細(xì)線縫扎，完成膽腸及腸腸吻合(Roux-en-Y吻合)，按解剖層次縫合切口。

圖1 術(shù)中顯露擴(kuò)張膽管 圖2 術(shù)中膽管近端

圖3 腸腸吻合口 圖4 膽腸吻合口

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組療效，各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)情況，具體包括術(shù)后腹痛緩解時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥等。我們自行設(shè)計(jì)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無(wú)并發(fā)癥，愈合好；良：患者術(shù)后稍有不適，但無(wú)并發(fā)癥；可：患者術(shù)后有腹痛，治療后好轉(zhuǎn)；差：術(shù)后有膽漏，治療后好轉(zhuǎn)。患者術(shù)后均無(wú)出血并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者各項(xiàng)圍術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，各組數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組療效對(duì)比 隨訪1～72個(gè)月結(jié)果提示觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而可和差比例低于對(duì)照組，但兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者隨訪療效對(duì)比

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗(yàn)(雙側(cè))結(jié)果。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后病理切片光鏡下見(jiàn)：膽總管壁失去正常結(jié)構(gòu)，大部分標(biāo)本見(jiàn)黏膜層脫落，黏膜下瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。提示先天性膽管擴(kuò)張癥，與術(shù)前診斷一致，見(jiàn)圖5。

圖5 先天性膽管擴(kuò)張癥病理切片 光鏡下表現(xiàn)(中倍，20×/0.5)

3 討論

膽腸吻合是膽道重建的基本方式之一，廣泛應(yīng)用于各種膽道疾病的治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，一些膽腸吻合術(shù)能夠通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)完成[5]。腹腔鏡技術(shù)經(jīng)歷了由簡(jiǎn)單的觀察操作到復(fù)雜的治療操作，由用于成人手術(shù)到用于兒童甚至新生兒手術(shù)的演變過(guò)程[6]。并且，近幾年對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)治療膽總管囊腫在手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥等方面的差異，對(duì)比兩種手術(shù)效果的優(yōu)劣，也為先天性膽總管擴(kuò)張癥的治療決策提供了參考方案[7]。

先天性膽管擴(kuò)張癥是一種少見(jiàn)的先天性疾病，一經(jīng)確認(rèn)均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[8]。在實(shí)際治療的過(guò)程中腹腔鏡膽腸吻合術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)，使患者內(nèi)部器官損傷面縮小，有助于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕痛苦[9]。然而傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)則限制了其應(yīng)用的范圍和治療效果。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大，所以在保證治療效果的前提之下，減少患者術(shù)前術(shù)后治療帶來(lái)的創(chuàng)傷，使得腹腔鏡膽腸吻合術(shù)越發(fā)成熟，操作上也更加簡(jiǎn)單安全，使該技術(shù)微創(chuàng)且并發(fā)癥少[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組隨訪愈合狀況也優(yōu)于對(duì)照組，該結(jié)果表明實(shí)施腹腔鏡腸吻合術(shù)的應(yīng)用價(jià)值顯著。

我們所選擇病例均為膽管擴(kuò)張癥Ⅰ型，原因是我們醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院，病人來(lái)源有限，且我們技術(shù)有限，在這方面相對(duì)病例少，處于探索階段，術(shù)前診斷采用CT及上腹部MRI+MRCP明確診斷，相對(duì)來(lái)說(shuō)診斷難度不大；馬德奎等[12]報(bào)道他們先使用膽囊與空腸吻合方式進(jìn)行治療梗阻性黃疸，我們也采用此方法在此手術(shù)前進(jìn)行對(duì)術(shù)者的一種熟練操作。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，此方法具有以下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)野放大8倍左右，圖像清晰，利于對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查和識(shí)別病變與周?chē)芎团K器的關(guān)系，有助于選擇術(shù)式；創(chuàng)傷輕微，術(shù)后恢復(fù)快，粘連性腸梗阻發(fā)生率低；腹壁切口小且瘢痕隱蔽，切口感染發(fā)生率低，對(duì)腸道功能干擾小，有助于胃腸功能早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間；而此手術(shù)中也需要進(jìn)行腸腸吻合，我們采用腔鏡下切割閉合器，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較簡(jiǎn)單，但測(cè)量腸管長(zhǎng)度需要謹(jǐn)慎，要保證吻合腸管距離。在吻合器吻合的基礎(chǔ)上，如感覺(jué)吻合不牢靠的情況下，可外加可吸收線縫合；如感覺(jué)吻合牢靠就不再外加縫合。所有病例均采用切斷空腸進(jìn)行吻合，有報(bào)道不切斷空腸進(jìn)行吻合，此手術(shù)方式我們?cè)谖复蟛壳谐胁捎?，但在腹腔鏡膽腸吻合中未采用此方式[13]。

臨床上常以腸鳴音和肛門(mén)排氣作為腸蠕動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志，并以腸蠕動(dòng)恢復(fù)作為患者進(jìn)食的依據(jù)。對(duì)照組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(6.07±1.88) d，長(zhǎng)于觀察組的(4.87±1.39) d，表明觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短，有明顯優(yōu)勢(shì)。所有病例均進(jìn)行1～72個(gè)月隨訪，在隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，最長(zhǎng)隨訪病例6年未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及膽管結(jié)石。羅強(qiáng)、楊鵬遠(yuǎn)等[14-15]報(bào)道腹腔鏡的使用使患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短。

綜上所述，對(duì)于先天性膽管擴(kuò)張癥患者，采用腹腔鏡囊腫切除+膽腸吻合術(shù)的治療方案可以取得顯著的臨床療效。腹腔鏡膽腸吻合術(shù)不僅能促進(jìn)消化道的重建，也能改善患者預(yù)后，因此值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。