楊玉權(quán)，王小明

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是臨床上一種少見的良性膽囊炎性病變，無特異性臨床表現(xiàn)，由于XGC具有局部浸潤的生物學(xué)行為，常侵犯膽囊周圍組織，與膽囊周圍組織形成致密粘連，且影像學(xué)檢查常提示膽囊壁增厚，因此不易與膽囊癌相鑒別?，F(xiàn)對(duì)我院2015年4月—2019年4月收治的33例經(jīng)病理證實(shí)為XGC患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月—2019年4月我院行膽囊切除手術(shù)8256例，術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為XGC的有33例，占0.40%。本組33例病例中，男女之比為1.75∶1，最大年齡80歲，最小20歲，平均年齡60.39歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組病例中術(shù)前表現(xiàn)為右上腹痛25例(75.76%)，黃疸5例(15.15%)，寒戰(zhàn)發(fā)熱3例(9.09%)，無明顯癥狀5例(15.15%)。

1.3 影像學(xué)檢查 本組病例術(shù)前均行腹部B超檢查，均有膽囊結(jié)石，其中伴膽總管結(jié)石7例，黃色肉芽腫性膽囊炎1例，膽囊癌或膽囊癌不排除8例。為明確診斷上述8例膽囊癌或疑似膽囊癌病例，術(shù)前均行CT或MRI檢查，均提示膽囊壁不同程度的增厚，其中1例懷疑膽囊癌侵犯橫結(jié)腸(結(jié)腸癌？)(見圖1)，7例膽囊癌或膽囊癌不排除(見圖2)。

圖1 全腹CT平掃+增強(qiáng)

注：女，66歲，XGC。腹痛，腫瘤指標(biāo)正常。CT平掃+增強(qiáng)示：膽囊形態(tài)失常，壁不均勻增厚、強(qiáng)化，部分呈團(tuán)片狀軟組織影，邊界不清，周圍脂肪間隙模糊，部分層面與結(jié)腸肝曲分界不清，膽囊腔內(nèi)見結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀致密影，肝門區(qū)少許淋巴結(jié)影，短徑<1.0 cm。術(shù)前診斷：考慮膽囊癌侵犯橫結(jié)腸(結(jié)腸癌？)。

圖2 全腹CT平掃+增強(qiáng)

注：男，66歲，XGC。黃疸，CA199>1200 U/ml。CT平掃+增強(qiáng)示：膽囊不大，形態(tài)大致正常，膽壁不均勻增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化，腔內(nèi)未見明顯異常信號(hào)影，術(shù)前診斷：黃疸待查，膽囊癌不排除。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組有19例術(shù)前行腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9、CA125、CA50檢查，異常升高的有11例(57.89%)。1例CEA升高；10例CA19-9不同程度的升高，范圍為71.62～1200 U/ml(本院監(jiān)測(cè)最高值為1200 U/ml)，其中伴CA125不同程度升高4例，伴CA50升高1例。膽紅素升高的有8例，肝功能異常的有8例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及術(shù)中所見 本組病例均行手術(shù)治療，術(shù)中所見：本組所有病例均可見膽囊結(jié)石，且有不同程度的膽囊壁增厚，膽囊與周圍組織不同程度的粘連。手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)26例(4例因膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹)，開腹手術(shù)7例；膽囊完整切除28例，膽囊大部切除5例；膽囊橫結(jié)腸內(nèi)瘺3例，其中2例行膽囊切除+橫結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，1例懷疑膽囊癌侵犯結(jié)腸(結(jié)腸癌？)行膽囊切除+右半結(jié)腸切除術(shù)。本組病例中，有25例膽囊與周圍組織粘連致密；術(shù)前8例懷疑膽囊癌或膽囊癌不排除者，結(jié)合術(shù)中所見及術(shù)中冰凍切片病理檢查，分別行相應(yīng)處理，其中1例行膽囊切除+右半結(jié)腸切除術(shù)，4例行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，2例行單純膽囊切除術(shù)，1例行膽囊大部切除術(shù)。同時(shí)可見膽囊化膿6例，萎縮2例，膽囊穿孔1例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓3例，膽管梗阻2例，Mirizzi綜合征1例。

2.2 治療結(jié)果 本組病例術(shù)中冰凍切片及術(shù)后病理均證實(shí)為XGC，1例因形成膽囊橫結(jié)腸內(nèi)瘺行膽囊切除+結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，并發(fā)腹腔感染，予以腹腔持續(xù)沖洗；2例出現(xiàn)感染。以上并發(fā)癥經(jīng)過治療后均康復(fù)，其余病例未出現(xiàn)并發(fā)癥，本組患者術(shù)后均病情穩(wěn)定出院，平均住院日14.39 d，術(shù)后回訪6個(gè)月～4年無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 XGC是一種特殊類型的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病率低，臨床上XGC占各種類型膽囊炎性疾病的0.16%～13.2%[1]，本組為0.40%。XGC多發(fā)生于中老年患者，本組患者的平均年齡為60.39歲，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。XGC發(fā)生的男女比例目前尚有爭(zhēng)議，鄭渤偉等[3]的研究表明男女比例幾乎相等；吳世勇等[4]和Park等[5]則認(rèn)為XGC多發(fā)生于男性；王蔚藍(lán)等[6]的研究表明XGC多發(fā)生于女性，本組男女比例為1.75∶1。其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，主流觀點(diǎn)[5，7]認(rèn)為XGC可能與膽囊急性炎癥和膽道梗阻等綜合因素有關(guān)，這些因素致使膽囊黏膜和Rokitansky-Aschoff竇損傷和破裂，膽汁滲入膽囊壁致其發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽囊壁彌漫性增厚，同時(shí)巨噬細(xì)胞吞噬滲入膽囊壁膽汁中的膽固醇、磷脂后，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞，同時(shí)伴隨成纖維組織增生，隨著病情的發(fā)展，最后形成黃色肉芽腫。本組33例患者全部存在膽囊結(jié)石，其中19例為急性炎癥，3例為膽囊頸部嵌頓，7例合并膽總管結(jié)石，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5，7]。

3.2 術(shù)前診斷和治療 XGC無特異性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急慢性膽囊炎的癥狀如上腹部疼痛等，當(dāng)伴隨膽道梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀。本組有25例出現(xiàn)上腹痛，有5例出現(xiàn)明顯黃疸，3例病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱。國外有文獻(xiàn)報(bào)道XGC還可能導(dǎo)致胃幽門梗阻[8]。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)膽囊變形、腫大，局部纖維組織增多導(dǎo)致膽囊與周圍器官粘連緊密，甚至出現(xiàn)內(nèi)瘺。XGC還具有局部浸潤的能力，侵及肝臟等周圍器官；部分病例腫瘤指標(biāo)會(huì)異常升高，本組19例患者術(shù)前行腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9、CA125、CA50檢查，異常升高的有11例(57.89%)，與有關(guān)報(bào)道[9]相符，加大了與膽囊癌鑒別的難度，因此腫瘤標(biāo)記物不能作為XGC與膽囊癌鑒別的依據(jù)。CA19-9異常升高可能與膽總管結(jié)石、膽管炎及其本身特點(diǎn)有關(guān)[9-10]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道XGC術(shù)前誤診為膽囊癌高達(dá)33.3%[11]，本組中有8例患者被診斷為膽囊癌或膽囊癌不排除，誤診率為24.24%。

XGC的術(shù)前診斷較為困難，B超引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查提供了一種鑒別XGC和膽囊癌的可行方法[12]。陽性結(jié)果可確診膽囊癌，但細(xì)針穿刺病理檢查結(jié)果陰性并不能排除膽囊癌的可能性，所以穿刺可能造成穿刺針道的種植轉(zhuǎn)移，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)鑒別XGC與膽囊癌時(shí)，不應(yīng)行穿刺活檢[13]。B超是最方便快捷的診斷工具，XGC和膽囊癌的超聲表現(xiàn)類似，均表現(xiàn)為膽囊癌增厚，但XGC常有膽囊壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)壁光滑、黏膜線完整， 少血流信號(hào)[14]。CT主要表現(xiàn)為膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化[15]。CT和MRI在增強(qiáng)掃描方式下還可出現(xiàn)“夾心餅干征”，即膽囊壁漿膜層和黏膜層信號(hào)增強(qiáng)明顯，中間肌層因炎癥水腫而增強(qiáng)不明顯，這是與膽囊癌鑒別的重要特異性表現(xiàn)[16]。另外膽囊癌常伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而XGC則無，可用來鑒別診斷。

XGC雖為良性病變，但極易誤診為膽囊癌，一旦誤診將可能導(dǎo)致手術(shù)范圍的擴(kuò)大，對(duì)患者造成不必要的傷害。XGC的治療一般采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可，但由于其局部浸潤的生物學(xué)行為，將可能浸潤肝臟、結(jié)腸肝曲、十二指腸等器官，最終導(dǎo)致與周圍器官致密粘連，這將增加腹腔鏡膽囊切除的難度，增大中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，有文獻(xiàn)報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)17.1%[1]，本組中轉(zhuǎn)開腹率為15.38%。當(dāng)粘連致密，甚至形成內(nèi)瘺時(shí)，切不可盲目追求膽囊的完整切除，從而造成不必要的損傷及術(shù)后并發(fā)癥，此時(shí)可采取膽囊大部分切除并電鉤燒灼殘壁，以及內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。本組有5例行膽囊大部分切除術(shù)；3例發(fā)生膽囊橫結(jié)腸內(nèi)瘺，其中2例行膽囊切除+橫結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，1例行膽囊切除+右半結(jié)腸切除術(shù)。當(dāng)合并膽總管結(jié)石時(shí)可行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，本組有7例行此術(shù)。有學(xué)者[17-18]研究表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后膽管一期縫合較放置T管具有許多優(yōu)點(diǎn)，例如創(chuàng)傷小、 康復(fù)快等，嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以合并膽總管結(jié)石的病人若符合以下適應(yīng)證：膽總管直徑≥8 mm；術(shù)前無化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等；無膽總管壁炎性水腫、纖維增厚等；膽道系統(tǒng)無結(jié)石殘留、膽總管下端通暢，無十二指腸乳頭水腫等，也可行膽囊切除+膽總管切開取石+膽管一期縫合，但本組未有此手術(shù)者。XGC的術(shù)后并發(fā)癥主要發(fā)生在膽囊部分切除的患者中，5例膽囊大部分切除的患者中有2例出現(xiàn)感染，經(jīng)治療后痊愈；28例膽囊完整切除的患者中有1例因形成膽囊橫結(jié)腸內(nèi)瘺行膽囊切除+結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，予以持續(xù)腹腔沖洗后康復(fù)出院，其余病例未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 病理檢查 病理檢查是其明確診斷的最佳方法。當(dāng)術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，并伴有周圍組織局部浸潤時(shí)，應(yīng)提高警惕行術(shù)中冰凍切片病理檢查，若切片下發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞或肉芽腫結(jié)構(gòu)可以做為確診XGC的重要證據(jù)，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)方式。本組術(shù)前診斷為膽囊癌或疑似膽囊癌的有8例，經(jīng)過術(shù)中冰凍切片病理檢查證實(shí)均為XGC，其中1例術(shù)前懷疑膽囊癌侵犯結(jié)腸(結(jié)腸癌？)，術(shù)中切除膽囊送冰凍切片檢查，證實(shí)膽囊病變?yōu)閄GC，結(jié)腸標(biāo)本術(shù)后病理考慮為異物性肉芽腫伴黏膜面潰瘍。術(shù)中冰凍切片病理檢查可以避免擴(kuò)大切除范圍。

綜上所述，XGC是一種少見的膽囊良性病變，術(shù)前明確診斷難度大，因其無特異的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，典型的影像學(xué)表現(xiàn)及有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將有助于其與膽囊癌的鑒別。治療首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但因其浸潤生長的生物學(xué)行為，導(dǎo)致手術(shù)難度不同于一般的膽囊切除，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率高，膽囊完整切除難度大。術(shù)中冰凍切片病理檢查可鑒別良惡性，對(duì)避免擴(kuò)大手術(shù)切除范圍起到至關(guān)重要的作用。