田佳楓，許邦，李奕，黃中綠，徐燕美

(廣東省佛山市南海區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 佛山 528000)

非結(jié)核桿菌(non-tubereulous mycobacteria，NTM)的臨床定義：除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、田鼠分枝桿菌、非洲分枝桿菌及麻風(fēng)分枝桿菌)外的分枝桿菌菌屬總稱[1]，目前其感染期間途徑較多，以直接接觸、醫(yī)源性感染為主。既往伴有肺部基礎(chǔ)疾病患者，隨著臨床對(duì)細(xì)菌分離技術(shù)的廣泛應(yīng)用，NTM總體檢出率呈上升趨勢(shì)。對(duì)臨床感染NTM患者來說，早期癥狀表現(xiàn)以肺部病變?yōu)橹?，后逐漸擴(kuò)展至其他臟器器官病變，包括淋巴結(jié)炎、皮膚軟組織感染、肌骨系統(tǒng)病變等[2]。部分老年人群體自身免疫力偏低，此時(shí)病原菌擴(kuò)散形式表現(xiàn)為血源性播散，對(duì)其后續(xù)正常機(jī)體健康及生存質(zhì)量造成影響[3]。要求臨床早期診斷及干預(yù)治療，但往往疾病確診期間，易與肺結(jié)核桿菌(tuberculosis bacillus，TB)混淆，兩者在影像學(xué)表現(xiàn)上相似，易出現(xiàn)誤診，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)上述兩類疾病相關(guān)鑒別診斷報(bào)道偏少[4]。本研究對(duì)NTM肺病、TB感染影像學(xué)征象進(jìn)行分析，為后續(xù)臨床醫(yī)師鑒別診斷提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我中心2014年1月—2018年12月期間結(jié)核病項(xiàng)目科確診患者，活動(dòng)性肺結(jié)核患者114例，非結(jié)核分枝桿菌肺病患者52例，診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：NTM肺病：胸部影像學(xué)檢查，提示肺部存在空洞型陰影，病變包括多灶混合性病變、多發(fā)小結(jié)節(jié)病變。要求標(biāo)本監(jiān)測(cè)過程中無污染，并滿足以下條件：經(jīng)過3次痰抗酸桿菌涂片檢查及痰分枝桿菌培養(yǎng)均陽性，而經(jīng)分子生物學(xué)檢查如痰Xpert MTB/RIF檢測(cè)陰性，臨床診斷疑似為NTM患者，及時(shí)將標(biāo)本送至市級(jí)結(jié)核防疫機(jī)構(gòu)進(jìn)行NTM檢測(cè)，后續(xù)進(jìn)行反饋確診。TB：對(duì)痰液、胸腔積液開展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及淋巴結(jié)、肺組織等活檢提示為陽性，胸部CT檢查存在典型TB影像特征，可診斷為TB。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次研究經(jīng)過我中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②納入對(duì)象知曉本次研究?jī)?nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出本次研究者；②存在精神異常、抑郁癥患者；③存在妊娠、哺乳婦女?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者(TB組)中男90例，女24例，年齡32～67歲，平均(53.80±3.50)歲，非結(jié)核分枝桿菌肺病患者(NTM組)中男42例，女10例，年齡34～65歲，平均(52.60±3.40)歲，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均于佛山市南海區(qū)各人民醫(yī)院接受多層螺旋CT(型號(hào)為GE Lighetpeed Uitra 8排螺旋CT機(jī)、GE OptinmaCT540 16排螺旋CT機(jī)、GE Lighetpeed VCT 64排螺旋CT機(jī))檢查。利用佛山市南海區(qū)醫(yī)院共同區(qū)域PACS數(shù)據(jù)庫，通過輸入患者姓名及其他相關(guān)資料，可查詢患者以往做過的相關(guān)影像學(xué)檢查資料。具體操作步驟如下：掃描條件：120 kV，200～250 mA，螺距為1.375，此時(shí)層厚、層間隔之間維持在5 mm，重建層厚、層間隔維持在1.25 mm，對(duì)掃描范圍上，包括肺尖、肺底。此時(shí)將圖像上傳至配套設(shè)備后，經(jīng)過處理工作站進(jìn)行處理，圖像數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域PACS數(shù)據(jù)庫。研究開展中，由2位以上經(jīng)過培訓(xùn)主治醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行閱片，對(duì)伴有爭(zhēng)議圖片，可經(jīng)過一致商議，并取得一致結(jié)論。記錄患者胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)其資料上，包括患者疾病累及至肺葉范圍，CT圖像表現(xiàn)是否伴有支氣管擴(kuò)張、空洞、鈣化及其胸膜增厚等。對(duì)臨床資料開展分析，判定患者是否伴有肺部基礎(chǔ)疾病、咳嗽、咯血。結(jié)合胸片及CT對(duì)病變部位進(jìn)行判定：Ⅰ區(qū)：病灶位于雙肺上葉尖后段及下葉背段；Ⅱ區(qū)：中葉、舌段；Ⅲ區(qū)：雙肺上葉前段及雙肺下葉各基底段；彌漫分布：雙肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) TB患者雙肺表現(xiàn)上，以斑片、結(jié)節(jié)及干酪樣病變?yōu)橹鳎瑑?nèi)部伴有厚壁空洞、肺內(nèi)慢性炎癥(鈣化、肺實(shí)質(zhì)纖維樣破壞、肺體積縮小以及胸膜增厚、胸腔積液)、淋巴結(jié)鈣化(見圖1)。NTM肺病患者，雙肺表現(xiàn)為簇狀聚集小葉中心性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)微小，多表現(xiàn)為<5 mm，以小葉中心結(jié)節(jié)視野為主，后續(xù)以右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、胸膜下的薄壁空洞為表現(xiàn)，且少見支氣管播散灶，逐漸向鄰近組織直接擴(kuò)散(見圖2)。

圖1 TB患者的胸部CT圖像注：該病例為40歲男性，A、B可見肺上葉尖段厚壁空洞；C、D可見結(jié)節(jié)影。

圖2 NTM肺病患者的胸部CT圖像注：該病例為64歲女性，E、F可見肺內(nèi)薄壁空洞；G、H可見肺內(nèi)多發(fā)支氣管擴(kuò)張。

2.2 兩組患者基本情況及臨床癥狀比較 NTM組合并肺部基礎(chǔ)疾病、咳嗽、咯血發(fā)病率分別為78.85%、100.00%、40.38%，高于TB組42.11%、55.26%、21.05%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者基本情況及臨床癥狀比較

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗(yàn)結(jié)果(雙側(cè))。

2.3 兩組患者病變部位分布比較 Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)病變位置分布上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅲ區(qū)和彌漫分布上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者病變部位分布比較

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精確檢驗(yàn)結(jié)果(雙側(cè))。

2.4 兩組患者胸部CT影像學(xué)特征比較 NTM肺病組好發(fā)部位、條索影、結(jié)節(jié)、斑片影、支氣管擴(kuò)張、粟粒與TB組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者胸部CT影像學(xué)特征比較

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示；“-”或“*”表示采用Fisher的精確檢驗(yàn)結(jié)果(雙側(cè))。

3 討論

NTM肺病作為臨床常見疾病之一，臨床早期細(xì)菌分離技術(shù)偏低，相比較結(jié)核桿菌感染，部分地區(qū)對(duì)感染NTM患者診斷不及時(shí)，造成部分地區(qū)疾控中心及醫(yī)院未上報(bào)NTM患者，致使近些年來NTM發(fā)病率逐年上升[6]。隨著國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)逐漸步入老年型社會(huì)，老年患者自身抵抗能力水平趨于下降，此時(shí)機(jī)會(huì)性致病菌感染率上升，隨著臨床診療技術(shù)發(fā)展，對(duì)應(yīng)NTM檢出率隨之上升[7]。我國(guó)作為肺結(jié)核疾病好發(fā)國(guó)家，對(duì)抗酸桿菌陽性患者來說，早期癥狀上以咳嗽、發(fā)熱癥狀為主，對(duì)應(yīng)治療干預(yù)上均采取抗結(jié)核治療，提高患者治愈率，并改善預(yù)后[8]。因此，臨床如何有效對(duì)上述兩類疾病作出分類，對(duì)患者作出正確診斷，可進(jìn)一步提高患者生存率、治愈率。目前對(duì)肺部疾病診斷中，常規(guī)診斷方式CT難以準(zhǔn)確對(duì)疾病做出判斷。因此，要求醫(yī)師對(duì)NTM肺部病變影像加以熟悉，用于與結(jié)核感染患者鑒別診斷，作為臨床合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，降低誤診發(fā)生率[9]。

NTM相比較結(jié)核桿菌感染，在菌體成分、抗原表現(xiàn)上極其相似，且對(duì)應(yīng)臨床癥狀、病理改變極胸部影像表現(xiàn)上差異偏小。姚景江等[10]研究中證實(shí)，對(duì)納入每組均為102例的NTM肺病和TB患者臨床資料和影像特征對(duì)比進(jìn)行分析，結(jié)果證實(shí)，上述兩組患者臨床表現(xiàn)發(fā)生率比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，如何有效辨別兩者之間影像學(xué)差異，成為目前鑒別疾病的重點(diǎn)。本研究結(jié)果提示，相比較肺結(jié)核患者，NTM患者合并基礎(chǔ)肺部疾病癥狀偏高，且咳嗽、咯血發(fā)生率相對(duì)上升，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因得出：NTM毒力與結(jié)核分枝桿菌相比較偏低，作為一類機(jī)會(huì)致病菌，該病好發(fā)于原有呼吸道疾病患者或先天性、繼發(fā)性免疫功能偏低患者，作為非結(jié)核分枝桿菌易感因素之一。本文研究病變位置上，Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)病變位置分布上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ區(qū)、彌漫分布病變分布上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分研究證實(shí)[11]，NTM肺病好發(fā)病灶，以肺中葉、舌段為主。NTM肺病患者影像學(xué)表現(xiàn)上，呈現(xiàn)多形態(tài)混合性改變，后續(xù)伴有滲出、增殖、干酪化、纖維化、支氣管擴(kuò)張及空洞表現(xiàn)。細(xì)支氣管周圍微結(jié)節(jié)隨著右肺中葉、左肺上葉舌段及支氣管擴(kuò)張、胸膜下的薄壁空洞，少見支氣管播散灶，并逐漸向鄰近肺部組織擴(kuò)散，是NTM肺部疾病早期典型CT征象[12]。文中表3提到，對(duì)其多層螺旋CT影像表現(xiàn)上，兩者存在一定差異性，NTM肺病組好發(fā)部位、條索影、結(jié)節(jié)、斑片影、支氣管擴(kuò)張、粟粒與TB組比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)TB患者來說，因菌株毒性較強(qiáng)，往往對(duì)肺部組織破壞力較強(qiáng)，且病灶內(nèi)部活動(dòng)性顯著，以顯著浸潤(rùn)、播散為主，對(duì)應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)征象上廣泛累積至多個(gè)肺葉，病灶形態(tài)表現(xiàn)上，以多樣化為特點(diǎn)[13]。TB形成中，病程時(shí)間較長(zhǎng)，肺部病灶不斷進(jìn)展期間后續(xù)局部病灶好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)而可形成新的病灶，隨著肺部病灶不斷進(jìn)展，所形成病灶范圍逐漸擴(kuò)大并形成空洞，不易閉合，對(duì)肺部損傷程度較大，以肺實(shí)變、肺毀損癥狀為主[14-16]。本研究結(jié)果提示，與NTM肺病組比較，其小葉中心結(jié)節(jié)以及腺泡結(jié)節(jié)、血行播散型結(jié)節(jié)偏高，其中特異性征象為肺內(nèi)支氣管播散灶，且小葉中心結(jié)節(jié)均為多數(shù)腺泡結(jié)節(jié)發(fā)展而來。NTM肺病影像表現(xiàn)上，以多發(fā)空洞、支氣管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，無論為空洞周圍、對(duì)側(cè)肺炎，均無明顯支氣管播散灶，進(jìn)一步證實(shí)NTM肺病不易在肺內(nèi)造成支氣管播散，而肺結(jié)核所形成空洞、干酪性壞死，極易造成播散。空洞檢出率比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NTM肺病組以多發(fā)、糾集在一起薄壁空洞多見，以圓形、邊界清晰為表現(xiàn)，周圍無明顯浸潤(rùn)性病變，進(jìn)一步證實(shí)空洞是在小空洞基礎(chǔ)上，所引起張力性空洞、肺大泡。肺結(jié)核空洞多為纖維組織增生，形態(tài)不規(guī)則，此時(shí)在周圍及其他肺野表現(xiàn)上，以支氣管播散灶為特點(diǎn)。部分研究[17-18]指出，支氣管擴(kuò)張作為NTM感染易感因素，擴(kuò)張支氣管及細(xì)支氣管周圍浸潤(rùn)伴有淋巴細(xì)胞，呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)伴有固體干酪樣物質(zhì)，表明支氣管擴(kuò)張為NTM感染所致，且擴(kuò)張逐步進(jìn)展形成新的支氣管擴(kuò)張，結(jié)果表明，當(dāng)支氣管擴(kuò)張會(huì)提高人感染NTM，且是由NTM肺部感染所致。本次研究開展中，仍然存在一定不足，因臨床引起NTM細(xì)菌種類偏多，高達(dá)數(shù)十種。本研究?jī)H為NTM肺病患者進(jìn)行分析，未對(duì)其分型，因此，試驗(yàn)結(jié)論上會(huì)存在一定偏差，仍需后續(xù)加大研究樣本及研究深度，對(duì)其結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，NTM肺病相比較TB，兩者在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定差異，目前對(duì)上述疾病確診金標(biāo)準(zhǔn)為菌種鑒定，后續(xù)結(jié)合MSCT表現(xiàn)，能詳細(xì)將病灶、病變程度清晰展示出來，為后續(xù)臨床診斷提供依據(jù)，減少誤診發(fā)生率。