高建建 康燕 馮紅梅

(1.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院婦科 陜西 西安 710100；2.咸陽市第一人民醫(yī)院婦產科,陜西 咸陽 712000；3.陜西天倫不孕不育醫(yī)院婦科,陜西 西安 710000)

生殖系統(tǒng)疾病導致的女性不孕癥中，超過三分之一的病因為輸卵管阻塞，且輸卵管阻塞不孕癥的發(fā)病率有上升之勢[1]。成年女性的輸卵管直徑約為5 mm，管腔較為狹窄，當女性婦科炎癥、陰道異常出血、盆腔手術、不潔性生活、生殖系統(tǒng)發(fā)生感染、炎癥反應等易產生粘液栓子、分泌物增多等，同時感染和炎癥導致輸卵管內壁潰爛、粘連而使輸卵管管腔變小，形成堵塞[2]。腹腔鏡作為治療輸卵管堵塞不孕的主要方式，根據輸卵管過渡堵塞的位置可采用不同的手術方案治療。本方案對比分析了不同部位輸卵管堵塞不孕癥患者采用腹腔鏡治療的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2018年8月我院收治的女性輸卵管不孕癥患者80例，根據不孕的輸卵管病因將其分為兩組，輸卵管近端堵塞(間質部或峽部阻塞或壺腹部阻塞)43例設為近端組，傘端阻塞37例設為遠端阻塞組。近端組患者年齡21～40歲，平均(29.35±5.37)歲；不孕年限1～10年，平均(4.41±0.73)年；原發(fā)性不孕9例，繼發(fā)性不孕35例；內分泌系統(tǒng)正常41例，異常2例；月經周期及出血量正常41例，異常2例，均為雙側輸卵管堵塞。遠端組患者年齡20～42歲，平均(29.51±5.44)歲；不孕年限1～9年，平均(4.36±0.65)年；原發(fā)性不孕6例，繼發(fā)性不孕31例；內分泌系統(tǒng)正常36例，異常1例；月經周期及出血量正常35例，異常2例，均為雙側輸卵管堵塞。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準[3]：(1)均經輸卵管碘油造影初步診斷為雙側輸卵管阻塞性不孕；(2)經監(jiān)測排卵正常；(3)丈夫經檢查生育功能正常，夫妻性生活正常；(4)符合腹腔鏡和宮腔鏡手術治療指征；(5)保守治療指征；(6)認知功能，遵醫(yī)遵護率良好；(7)近1年內有生育需求；(8)了解并簽署知情同意書。排除標準：(1)有其它影響生育疾?。?2)影響正常受孕的有人為因素；(3)有生殖系統(tǒng)結核、免疫因素、遺傳學因素；(4)臨床資料不完整。

1.2方法 患者均于月經干凈后一周內(未同房)行腹腔鏡檢查，取膀胱截石位，對外陰、大腿上部三分之一處、陰道及宮頸手術范圍進行消毒，全麻下氣管插管，經臍穿刺置入腹腔鏡，鏡下檢查全面檢查下腹部，找到輸卵管、卵巢、子宮位置，仔細觀察形狀、大小尺寸及是否有病理改變。對盆腔粘連者行粘連松懈術，將輸卵管充分游離，是輸卵管的恢復正常解剖位置。術中手術動作輕準穩(wěn)，及時電凝止血降低出血量。對宮腔進行探測，擴張宮頸置入宮腔鏡，將濃度為5%的葡萄糖液注入宮腔膨宮后，依次對宮頸、宮腔前、后、側壁和宮底、宮角及兩側輸卵管內口的形態(tài)及內層黏膜進行檢查。根據堵塞部位選擇相應的輸卵管疏通術。近端輸卵管堵塞者，將導管從輸卵管開口處經宮腔鏡插入輸卵管間質部1 cm左右，向導管內注入顯色劑，根據顯色劑注入阻力大小對輸卵管阻塞程度進行判斷，并于腹腔鏡下觀察輸卵管阻塞部位。若注入顯色劑輸卵管不通，則于腹腔鏡下將插管插入輸卵管，過程要盡量輕、準、穩(wěn)、柔，疏通輸卵管，疏通后抽出插管，再次經導管注入顯色劑，腹腔鏡下觀察傘端流出顯色劑，則表示輸卵管以疏通。若檢測顯示輸卵管傘端阻塞，則行輸卵管傘端造口術。兩種手術的術后處理方法相同，用大量GS溶液沖洗腹腔，再對腹腔進行消毒，最后采用低分子右旋糖酐+慶大霉素+地塞米松+α糜蛋白酶配制的溶液約 10 mL于輸卵管，避免輸卵管粘連。近端輸卵管堵塞患者術后常規(guī)住院3 d，預防感染，術后1個月月經干凈一周內行宮腔鏡通液術至輸卵管通暢。術后每月門診隨訪，記錄患者臨床癥狀及體征，月經情況，指導患者備孕。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術次數(shù)、手術總時間、術中總出血量、術后總住院時間、治療經費。術后隨訪，再次行腹腔鏡檢查確認兩組患者是否輸卵管通暢。兩組患者均隨訪1年，統(tǒng)計兩組患者妊娠情況及妊娠率并行組間比較。隨訪過程中，患者自行根據月經停經情況及驗孕棒檢測后，回院行超聲檢查確診為受孕，并明確著床位置，是否為異位妊娠。

2 結 果

2.1手術指標比較 近端組患者手術次數(shù)、手術總時間、術中出血量、術后總住院時間及治療經費均較遠端組高(P<0.05)，見表1。

組別手術次數(shù)/次手術總時間/min術中出血量/mL術后住院時間/d治療經費/元近端阻塞組2.34±0.21329.53±35.58211.73±35.627.69±1.6312 929.41±2 521.58遠端阻塞組1.42±0.13163.68±15.37132.45±21.394.82±1.029 474.73±1 023.37t7.45911.3496.5727.6715.452P0.0000.0000.0000.0000.000

2.2輸卵管再通率比較 近端阻塞組輸卵管再通41例(95.35%)，輸卵管通而不暢1例(2.33%)，輸卵管阻塞1例(2.33%)；遠端阻塞組輸卵管再通32例(86.49%)，輸卵管通而不暢2例(5.41%)，輸卵管阻塞3例(8.11%)。近端組輸卵管再通率高于遠端組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3術后1年內妊娠情況比較 完成手術后1年，近端阻塞組宮內妊娠32例，異位妊娠2例，妊娠率79.07%；遠端阻塞組宮內妊娠18例，異位妊娠4例，妊娠率59.46%。近端組患者正常妊娠率高于遠端組，異位妊娠低于遠端組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3 討 論

女性輸卵管阻塞性不孕是臨床常見的女性不孕癥，約占到整個女性不孕癥的30%左右。輸卵管阻塞，則卵巢產生的卵子不能順利進入輸卵管壺部，無法與精子結合，即為臨床常見的輸卵管病變性不孕癥[4]。臨床根據輸卵管阻塞的部位將其分為近端阻塞和遠端堵塞[5-6]，檢查輸卵管堵塞位置及程度的方法為輸卵管碘油造影術。對于輸卵管不同堵塞部位，腹腔鏡手術存在一定的差異[7-8]。

本研究結果顯示，近端組患者手術次數(shù)、手術總時間、術中出血量、術后總住院時間及治療經費均較遠端組高(P<0.05)；近端組輸卵管再通率高于遠端組(P<0.05)；完成手術后1年，近端組患者正常妊娠率高于遠端組，異位妊娠低于遠端組(P<0.05)。腹腔鏡手術更適合于近端輸卵管堵塞不孕癥患者的治療，雖然其耗時長、手術次數(shù)多，費用高，但其再通難度小，術后妊娠率也較高[9]。對于遠端及傘部輸卵管堵塞的患者，則行腹腔鏡下輸卵管傘端造口術或成形術，手術難度大，由于傘端結構復雜，呈手掌型，對手術的精度要求較高[10]，且造口后也很難完全恢復到正常輸卵管傘部的解剖結構，因此其術后輸卵管再通率明顯低于近端輸卵管堵塞患者。且術后妊娠率也較近端輸卵管堵塞患者低。采用腹腔鏡下輸卵管再通術治療后，經檢查輸卵管通暢后，應知道患者盡快備孕，原因在于疏通的輸卵管可能因為生殖系統(tǒng)炎癥、感染等原因再次堵塞，而繼續(xù)影響正常受孕[11-12]。