劉立峰，李 琳，金仙玉

(大連市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116003)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床上早期宮頸浸潤癌的標準術(shù)式，由于手術(shù)切除范圍廣泛特別是宮旁組織切除，切斷部分支配盆腔臟器的自主神經(jīng)導致術(shù)后并發(fā)癥如膀胱功能障礙、性功能障礙、結(jié)直腸蠕動紊亂等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。近年來有關(guān)縮小宮頸癌手術(shù)切除宮旁組織范圍以期減少術(shù)后并發(fā)癥的研究[3-5]引起了廣泛關(guān)注。如果術(shù)前能夠預測是否存在宮旁轉(zhuǎn)移從而對宮旁轉(zhuǎn)移可能性極小的患者適當縮小手術(shù)范圍可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高這部分患者的生活質(zhì)量。本文回顧性分析168例IA2-IB1期宮頸癌患者的臨床資料，通過單因素和多因素分析，探討IA2-IB1期宮頸癌患者宮旁轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2018年4月間大連市中心醫(yī)院手術(shù)治療的168例IA2-IB1期宮頸癌患者的臨床資料，包括年齡、分期、腫瘤直徑、血清鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC)數(shù)值，腫瘤組織學類型、腫瘤浸潤深度、腫瘤細胞分化程度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管浸潤情況、宮旁轉(zhuǎn)移情況等。排除術(shù)前接受放療或化療，術(shù)前影像學檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理類型為宮頸鱗癌、腺癌或腺鱗癌以外的特殊類型者。

1.2 研究方法

根據(jù)2009 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)宮頸癌分期標準[6]進行臨床分期。根據(jù)婦科檢查所見宮頸病灶大小結(jié)合陰道彩超、盆腔核磁檢查等檢測方法，取腫物最大徑為腫瘤直徑。由高年資病理醫(yī)生對腫瘤組織學類型、浸潤深度、細胞分化程度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管浸潤情況、宮旁轉(zhuǎn)移情況等做出判定，宮旁轉(zhuǎn)移判定標準為病理石蠟切片宮旁組織內(nèi)見癌組織浸潤或?qū)m旁淋巴結(jié)陽性或?qū)m旁脈管內(nèi)見癌栓。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床及病理資料統(tǒng)計

168例患者年齡27～74歲，平均年齡(45.9±10.2)歲，45歲以下58例，45歲以上110例。臨床分期IA2期4例，IB1期164例。IB1期患者腫瘤直徑≤2 cm 139例，腫瘤直徑>2 cm 25例。鱗癌132例(78.6%)，腺癌28例(16.7%)，腺鱗癌8例(4.7%)。細胞分化程度高分化(G1)9例(5.4%)，中分化(G2)115例(68.5%)，低分化(G3)44例(26.1%)。腫瘤浸潤深度≤1/2肌層116例(69.0%)，浸潤深度>1/2肌層52例(31.0%)。盆腔淋巴結(jié)陽性19例(11.3%)，脈管浸潤陽性32例(19.0%)，宮旁轉(zhuǎn)移9例(5.4%)。見表1。

2.2 宮旁轉(zhuǎn)移的單因素分析

將168例患者年齡、臨床分期、腫瘤直徑、血清SCC值、腫瘤組織學類型、細胞分化程度、肌層浸潤深度、脈管浸潤情況、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與宮旁轉(zhuǎn)移進行單因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑>2 cm、血清SCC值較正常值(1.5 ng/mL)升高3倍以上、腫瘤肌層浸潤深度>1/2肌層、脈管浸潤陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性與宮旁轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，P均<0.05，而年齡、臨床分期、腫瘤細胞分化程度、腫瘤組織類型與宮旁轉(zhuǎn)移無關(guān)。見表1。

2.3 宮旁轉(zhuǎn)移的多因素分析

對上述與宮旁轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的因素進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示，腫瘤直徑(95%CI 2.349-15.784，P=0.001)、脈管浸潤(95%CI 1.571-9.231，P=0.003)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(95%CI 4.018-19.227，P=0.000)是IA2-IB1期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。見表2。

3 討 論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來隨著宮頸癌篩查技術(shù)的普及和篩查水平的提升，年輕宮頸癌患者呈增加趨勢。宮旁轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預后的高危因素，宮頸癌手術(shù)要求必須切除足夠范圍的宮旁組織。目前對IA2期宮頸癌患者建議行改良廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，要求切除宮旁組織及陰道1～2 cm。對IB1期宮頸癌患者建議行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，要求貼盆壁切除骶韌帶、主韌帶，切除宮旁組織及陰道3 cm以上[7]。雖然足夠范圍的宮旁組織切除可以改善患者預后，提高生存率，但宮旁組織的切除延長手術(shù)時間，增加手術(shù)出血量，尤其是宮旁組織切除過程中對支配盆腔臟器的自主神經(jīng)的損傷引起的膀胱功能障礙、性功能障礙、結(jié)直腸蠕動紊亂等[8]，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

大量文獻報道早期宮頸癌宮旁組織轉(zhuǎn)移率較低[9-10]。Frumovitz等[11]對350例 IA2-IB1期患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)宮旁轉(zhuǎn)移率為7.7%。詹銀珠等[12]對220例 IA2-IB1期患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)宮旁轉(zhuǎn)移率為5.9%。本研究168例IA2-IB1期患者經(jīng)術(shù)后病理證實發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移9例，宮旁轉(zhuǎn)移率為5.3%，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。IA2-IB1期早期宮頸癌患者由于宮旁轉(zhuǎn)移率低，是否可以縮小宮旁組織的切除范圍從而減少因?qū)m旁組織切除引起的并發(fā)癥、改善患者的生活質(zhì)量是目前宮頸癌研究的重要問題。明確宮旁轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素從而篩查出哪些患者縮小宮旁切除范圍是安全的、可行的至關(guān)重要。

表1 臨床及病理資料與宮旁轉(zhuǎn)移單因素分析

表2 宮旁轉(zhuǎn)移多因素logistic回歸分析

Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of parametrial metastasis

因素ORP 95 %CI血清SCC值1.1210.749 0.451-3.102腫瘤直徑1.0150.001 2.349-15.784肌層浸潤深度6.7560.920 0.716-1.474脈管浸潤3.7750.003 1.571-9.231盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7.4820.000 4.018-19.227

早期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移與年齡、臨床分期、腫瘤直徑、血清SCC水平、腫瘤組織學類型、腫瘤細胞分化程度、腫瘤肌層浸潤深度、脈管浸潤情況、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等的關(guān)系眾說紛紜，多數(shù)學者認為年齡、腫瘤直徑、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤肌層浸潤深度、脈管浸潤情況等與早期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[9,13-14]。本研究將168例IA2-IB1期宮頸癌患者上述相關(guān)因素的資料進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑>2 cm、血清SCC值顯著升高、腫瘤肌層浸潤深度>1/2肌層、脈管浸潤陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性與宮旁轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而年齡、臨床分期、腫瘤細胞分化程度、腫瘤組織類型與宮旁轉(zhuǎn)移無關(guān)。進一步進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑>2 cm、脈管浸潤陽性、盆腔淋巴結(jié)陽性是IA2-IB1期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

研究表明宮頸癌患者腫瘤直徑>2 cm與腫瘤直徑≤2 cm宮旁轉(zhuǎn)移率明顯不同，腫瘤直徑≤2 cm的患者宮旁轉(zhuǎn)移率為2%～4.3%，腫瘤直徑>2 cm的患者宮旁轉(zhuǎn)移率為14%～24%[15-16]。本研究168例患者中腫瘤直徑≤2 cm患者143例，發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移1例，宮旁轉(zhuǎn)移率為0.7%；腫瘤直徑>2 cm的患者25例，發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移8例，宮旁轉(zhuǎn)移率為32%，與文獻報道基本一致。說明腫瘤大小與宮旁轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，腫瘤越大越容易向?qū)m旁浸潤，宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率越高。

脈管浸潤是通過病理確認的兩層血管內(nèi)皮組織之間出現(xiàn)惡性腫瘤細胞，是宮頸癌預后的重要指標。多項研究認為脈管浸潤對宮旁轉(zhuǎn)移有提示作用，是宮旁轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[17-18]。本研究結(jié)果顯示168例患者術(shù)后病理證實脈管浸潤陽性32例，發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移6例，宮旁轉(zhuǎn)移率為18.8%；脈管浸潤陰性136例，發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移3例，宮旁轉(zhuǎn)移率為2.2%。經(jīng)統(tǒng)計學分析差異具有統(tǒng)計學意義。經(jīng)多因素分析，脈管浸潤是宮旁轉(zhuǎn)移的獨立危險因素之一。

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，多項研究證實盆腔淋巴結(jié)陽性患者出現(xiàn)宮旁轉(zhuǎn)移的可能性高于陰性患者,在早期宮頸癌中，盆腔淋巴結(jié)陽性患者宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15.2%～47.9%，盆腔淋巴結(jié)陰性患者宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.8%～9.4%[16,19]。本研究中，168例患者盆腔淋巴結(jié)陽性32例，其中6例宮旁轉(zhuǎn)移，宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率為18.8%；盆腔淋巴結(jié)陰性136例，其中宮旁轉(zhuǎn)移3例，宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2.2%。經(jīng)統(tǒng)計學分析差異具有統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致，經(jīng)多因素分析證實盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是宮旁轉(zhuǎn)移的獨立危險因素之一。

也有研究表明腫瘤肌層浸潤深度與宮旁轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[9,20]，本研究168例患者中浸潤深度≤1/2肌層患者116例，發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移2例，宮旁轉(zhuǎn)移率1.7%；浸潤深度>1/2肌層患者52例，發(fā)生宮旁轉(zhuǎn)移7例，宮旁轉(zhuǎn)移率13.5%。經(jīng)統(tǒng)計學分析差異具有統(tǒng)計學意義，說明肌層浸潤深度與宮旁轉(zhuǎn)移有關(guān)，但經(jīng)多因素分析，肌層浸潤深度不是宮旁轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，可能是對于IA2-IB1期宮頸癌肌層浸潤深度與宮旁轉(zhuǎn)移的關(guān)系與腫瘤直徑>2 cm、脈管浸潤陽性、盆腔淋巴結(jié)陽性相比處于次要地位，但也不能排除由于本研究樣本量小產(chǎn)生的偏倚所致。

有研究提出腫瘤直徑<2 cm、肌層浸潤<1 cm、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、脈管浸潤陰性的患者宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率0～0.6%，屬于早期宮頸癌低風險[8]。結(jié)合本研究結(jié)果，認為腫瘤直徑≤2 cm、脈管浸潤陰性、盆腔淋巴結(jié)陰性，可能是縮小宮旁組織切除范圍的必要條件。宮頸癌的治療日益精準化、個體化，如何做到在不影響預后的情況下，根據(jù)不同的患者選擇不同的術(shù)式，盡可能使手術(shù)損傷最小、患者受益最大，今后仍需進行前瞻性、大樣本、多中心的研究。